2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写规范测试题
2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题

科室:姓名:分数:

一、单选题(每题1分,共25分)

1、入院记录应在患者入院()小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

2、以下哪些医师可以书写入院记录。()

A.本院注册的执业经治医师

B.实习医师

C.试用期医师

D.以上均可

3、月经史记录的正确格式是哪一项。()

A、15

5-7

28-30

2007年10月20日 B、

5-7

28-30

15 2007年10月20日

C、15 2007年10月20日

5-7

28-30

D、2007年10月20日 15

5-7

28-30

4、以下哪些医师可以书写首次病程记录。()

A.本院注册的执业经治医师

B.实习医师

C.试用期医师

D.以上均可

5、对新入院的危重患者入院()小时内,应有上级医师查房记录。

A.8

B.12

C.24

D.48

6、科主任或副高以上职称医师首次查房记录,应当于患者入院()小时内完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写?

A.执业经治医师

B.实习医师

C.试用期医师

D.以上均可

8、手术记录完成时限要求在术后()小时内完成,危重患者即刻完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

9、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后()小时内据实补记,并加以注明。

A.5

B.6

C.7

D.8

10、术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后()完成的病程记录。

A.8

B.12

C.24

D.即刻

11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡()周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。()

A.1

B.2

C.3

D.4

12、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为。()

A. 医嘱离院

B. 医嘱转院

C. 医嘱转社区

D.非医嘱离院

E.其它

13、下列哪项不是手术同意书中包含的内容。()

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

14、问诊正确的是。()

A. 您心前区痛放射到左肩区吗

B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗

C. 解大便有里急后重吗

D. 你觉得主要是哪里不适

E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗

15、首次病程记录的时间要精确到。()

A. 小时

B. 分钟

C. 秒钟

D. 不必记录时刻

16-20题共用答案:

A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

E.家族史

16、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()

17、患者既往有粉尘接触史应记录于()

18、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()

19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()

20、患者子女健康情况应记录于()

21-25题共用答案:

A.即刻

B. 6小时内

C. 8小时内

D. 24小时内

E.72小时内

21、首次病程记录完成时限()

22、转入记录完成时限()

23、抢救记录补记完成时限()

24、有创诊疗操作记录完成时限()

25、普通科间会诊完成时限()

二、多选题(每题2分,共20分):

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是()

A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断

C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D. 疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗),鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴别”

E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是()

A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致

B. 新入院患者应有连续3天的病程记录

C. 对于手术患者,术前1天须有术前小结、手术医师查房记录

D. 中等以上手术应当有术前讨论(应当在手术医嘱下达之前完成)

E. 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,包括术后首次病程记录。

3、知情同意告知范围:()

A. 病危病重的告知

B. 各种手术、有创操作的告知

C. 麻醉方式、风险等内容的告知

D. 特殊治疗、特殊检查的告知

E. 贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义()

A. 一级护理的病人

B. 危重病人

C. 病情可能变化的病人

D. 当天术后的病人

E. 医院内感染的病人

5、下列哪些内容应另立专页书写()

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 有创诊疗操作记录

D. 术前讨论记录

E.出院记录

6、现病史内容包括()

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

7、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括()

A. 死亡时间

B. 疾病的治疗

C. 死亡原因

D. 疾病的诊断

E. 死亡诊断

8、输血治疗知情同意书,记录的内容包括()

A. 住院病历号

B. 诊断

C. 输血指征

D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

9、既往史包括以下哪些内容()

A既往一般健康状况 B传染病史 C预防接种史

D药物及其他过敏史 E手术、外伤及输血史

10、出院诊断填写顺序的基本原则()

A.主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。

B.严重的疾病在前,较轻的疾病在后。

C.本科疾病在前,他科疾病在后。

D.对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。

三、判断题:(每题2分,共20分)

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。()

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。()

3、门(急)诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。()

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。()

5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。()

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。()

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。()

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。()

9、患者连续住院时间超过一个月时要有阶段小结,一个月内有转入、转出及交接班记录不可代替阶段小结。()

10、病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写,也不需要患方签字。()

四、填空题:(每空2分,共20分)

1、病历书写原则、、、、、。

2、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

3、临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

五、简答题:(共15分)

请简述出院记录完成时限及书写的主要内容。

2018年病历书写基础培训测试题答案

一、单选题(25分)

1-5 CDABC 6-10 DDCBD 11-15 ADBDB 16-20 BDCDE 21-25 CDBAD

二、多选题(20分)

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.BCDE

8.ABCDE

9.ABCDE 10.ABCD

三、判断题(20分)

1-5×√√√× 6-10×√××√

四、填空题(20分)

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.手术医师、麻醉医师、巡回护士

3.6小时

五、简答题(15分)

出院记录应当在患者出院后24小时内完成,内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过,出院诊断、出院情况、出院医嘱,康复指导与出院随访意见、医师签名等。

病例书写规范考试题带答案

病历书写规考试题 一、单选题:(每题1分) 1、卫医政发[2010]11号规定,新的《病历书写基本规》自2010年( C )起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括( C) A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求,下列哪项不正确( D ) A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括( C ) A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C ) A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括( C ) A、主要治疗的疾病在前,未治的疾病在后 B、严重的疾病在前,轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后,转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前,他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C ) A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项( C ) A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是( D ) A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写

《病历书写基本规范》试题答案版

《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室:__________ 姓名:_________________ 成绩: _______________ 一、选择题:(每题2分,共10分) 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写?() A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少______ 天记录一次病程记录。 () A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。() A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者, 未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记,并加以注明。() A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 () A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题:(每空2.5分,共90分) 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限

2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题 、单选题(每题1分,共25 分) 1、入院记录应在患者入院( )小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。() 5、对新入院的危重患者入院( )小时内,应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历 的,有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记,并加以注明。 10、术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后( D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( )周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 () 12、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录,应当于患者入院( A 、24 B 、48 D 、72 )小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由( )医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后( )小时内完成,危重患者即刻完成。 )完成的病程记录。

病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题 科室:姓名:分数: 一、单选题(每题1分,共25分) 1、入院记录应在患者入院()小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。() A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 3、月经史记录的正确格式是哪一项。() A、15 5-7 28-30 2007年10月20日 B、 5-7 28-30 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 5-7 28-30 D、2007年10月20日 15 5-7 28-30 4、以下哪些医师可以书写首次病程记录。() A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 5、对新入院的危重患者入院()小时内,应有上级医师查房记录。 6、科主任或副高以上职称医师首次查房记录,应当于患者入院()小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写? A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后()小时内完成,危重患者即刻完成。 9、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后()小时内据实补记,并加以注明。 10、术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后()完成的病程记录。 D.即刻

11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡()周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。() 12、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为。() A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 13、下列哪项不是手术同意书中包含的内容。() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 14、问诊正确的是。() A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 15、首次病程记录的时间要精确到。() A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 16-20题共用答案: A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 16、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指() 17、患者既往有粉尘接触史应记录于() 18、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于() 19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于() 20、患者子女健康情况应记录于() 21-25题共用答案: A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内小时内 21、首次病程记录完成时限() 22、转入记录完成时限() 23、抢救记录补记完成时限() 24、有创诊疗操作记录完成时限() 25、普通科间会诊完成时限() 二、多选题(每题2分,共20分):

病历书写基本规范试题

病历书写基本规范(2010版)测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范(2010版)规定书写日期和时间:(A) A..一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写,采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写,采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字,采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间(D) A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(C) A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时:(A) A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时:(B) A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下:(C) A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的:(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人,由关系人签署知情同意书

病历书写基本规范试题及答案.doc

诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空:(每空1分) 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和,包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字,患者因病无法签字时,应当由其签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者,经治医师应提出或,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超个字,能导出。主诉症状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征,包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应,,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点, 、,充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天,记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程,病情稳定患者,至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术

病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题 一、选择题:(1-20为单选,21-30为多选) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是() A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求() A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为() A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是() A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

病历书写规范试题

《病历书写基本规范》培训考试试卷(一) 姓名成绩 一、选择题 1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成,包括节假日、双休日。 A.24小时B.48小时C.72小时 2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为()。 A.“―”B.阴性C.无 3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用()表达。 A.长期定期随访B.终身随访C.≥5年 4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由()审签。 A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师 5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。 A.综合方式B.选择性C.按发言人分列 6.患者离院请假,采用()方式解决,书面材料归入病历中归档。 A.经治医师书写由患者签名B.《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准 7.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院()内完成,并注明时间。A.6小时B.8小时C.12小时 8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。 A.24小时B.48小时C.72小时 9.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。 A.8小时B.12小时C.24小时 10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。 A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成,最迟不超过24小时 二、填空题 1.进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2.各项记录的时间应注明____、_____、______,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______,采用__________制和________记录方式。 3.门诊___次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写_______、_________,并签字确认。 4.主诉是患者就诊最主要的原因,包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断,总字数不超过_____个。 5.处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准,即第一行为药品_______、_______、规格(含量、浓度)、________、________;第二行为用法,包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1.手术记录由手术者书写,特殊情况由一助书写,属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。() 2.死亡讨论记录在患者死亡二周内进行,特殊情况及时进行。() 3.入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。()

病历书写基本规范试卷和答案

《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室成绩 一、选择题:(每题1分,共20分) 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少()天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院()小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后()小时内据实补记,并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年()起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡()周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 8、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间,一般不超过()个字 A、12 B、20 C、24 D、25 9、下列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 10、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 11、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 12、问诊正确的是() A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗

中医病历书写基本规范培训考试试卷

XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为()。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由()签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确() A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括()。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有() A、术前诊断,手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是() A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括()。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有()核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为() A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项() A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史

病历书写规范试题及答案

病历书写基本规范测试题 姓名:科室:得分: 一、单选题:(每题 2 分) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确() A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是() A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3 天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险 D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是() A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求() A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为()

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

病历书写基本规范测试题

2016年6月病历书写基本规范测试题 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D ) A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生 并发症的可能 D. 指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊 意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是(D ) A, 入院记录需在 24小时内完成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C. 接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是(A ) A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可 2-3天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B )

A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是(D ) A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求(A ) A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为(D ) A. 术后 6小时 B. 术后 8小时 C. 术后 10分钟 D. 术后即刻 9、问诊正确的是(D ) A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A ) 天天天天

病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题:(每空2分,共计40分) 1、各种病历资料完成的时限 ①、门(急)诊病历:。 ②、抢救记录:抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录:小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录:小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录:内完成。 ⑦、化验单、影像资料,结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页:小时内完成。 2、手术记录应当由书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有签名。 3、病历书写的基本原则: ?4、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,并注明 ,修改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。 二、单选题:(每题2分,共计20分) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是() A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求() A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 6、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题:(每题5分,共计20分) 1、有创诊疗操作记录的主要内容? 答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些? 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容? 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治

病历书写规范试题及答案92648

病历书写规范、临床输血培训试题 姓名科别分数 单选题:(每题3分,共42分) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D ) A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确( D ) A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是( E ) A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( A ) A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、术后首次病程记录完成时限为( D ) A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 8、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 9、患者住院时间较长,应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到( B ) A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 11.下列哪项不是医院输血管理法律法规依据?( D )

病历书写规范试题含答案

单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是() A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求() A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为() A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是() A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成()

病历书写规范测试题

病历书写规范测试题 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D. 指出疾病发热发展及预后 E.. 文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 E. 临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是() A. 入院记录需在24小时内完成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C. 接收记录有接受科室医师书写 D. 转科记录由原住院科室医师书写 E. 手术记录凡参加手术者均可书写 4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 5、下列关于抢救记录叙述不正确的是() A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 6、下列哪些不属于病历书写基本要求() A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 7、术后首次病程记录完成时限为() A. 术后6小时 B. 术后8小时 C. 术后10分钟 D. 术后即刻 E. 术后24小时 8、问诊正确的是() A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成() 天天天天小时 10、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史 11、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史 12、患者有长期的烟酒嗜好应记录于() A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史 13、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成 小时 B 24小时. 小时. D. 72小时小时 14、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程 天天 C2天 .天天 15、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题' 一、填空题: 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须(亲自诊查,调查),并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 ①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者就诊时及时完成。 ②、抢救记录:抢救结束后 6 小时内。 ③、首次病程记录:入院8 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:24 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录:入院48 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡1周内完成。 ⑦、化验单、影像资料,结果出来后 24 小时内归入病历。 ⑧、病案首页:患者出院或者死亡24 小时内完成。 3、手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 4、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则:客观,真实,准确,及时,完整,规范。 7、新规范细化了入院记录中的,,,的具体书写内容。 二、简答题: 1、出院记录内容主要包括哪些? 答:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序? ①、主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前,轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前,他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容? 答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处? 答: ①、细化了首次病程记录中病例特点,拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断),诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

病历管理制度与病历书写规范考试题 科别:姓名:考试时间:得分: 1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 2、病历书写过程中出现错字时,不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间,根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 5、凡与现疾病相关的病史,虽年代久远亦应在现病史中进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况,可在现病史后另起一段记录。 6、首次病程记录,是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。 7、首次病程-病例特点:经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后,写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 8、出院主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 9、入院病情:1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 10、切口愈合等级:0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。 11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。入院情况:应包括主诉,紧接是查体,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“?”号。出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

病历书写规范考试试题

广汉市小汉镇中心卫生院 病历书写规范考试试题 医师姓名:科室:总分: 一、填空题(每空1分,共30分): 1. 病历书写应遵循()、()、()、()、()、() 的原则。 2. 患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写(),后填写()。 3. 手术记录完成时限:一般在术后()内完成,危重患者()完成。完成人员: 一般由( )完成,特殊情况下由()书写,应有()审查签名。 4. 手术安全核查记录需有()、()、()三方核对,并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场,并在会诊结束后()完成会诊记录, 6. 医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的()代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用()告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以()告知为主。 8. 上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于()次,主任()医师每周不少于()次。 9. 药物医嘱顺序:先写()药物;再写()药物;最后写()药物。 10. 长期医嘱有效时间()以上,医师注明()时间后即失效。临时医嘱有效时 间()以内。临时医嘱只限执行()次。 二、是非题(每题1分,共10分): 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。() 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。() 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。() 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。() 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。() 6. 凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断”() 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。() 8. 如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。() 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写,但内容必须记录抢救时间,具体到分。() 10. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即如实补记医嘱。() 三、单选题(每题1分,共20分): 1、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为() A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确()

相关文档
最新文档