实习医师书写病历要求

1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。

2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。

3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。

4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。

5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。

6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。

7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。

8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。

9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。

远东妇儿科医院

医务科

XX医院病历书写基本规范

1 病历书写一般要求病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（2010年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范： 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 1.3 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.5 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 1.6 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一种从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 1.11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

实习医生病历书写能力的培养

由传统二维平面图形教育向三维动画立体图形教育的转化。在本项研究中,接受冠脉造影术加心电图授课的学生与只接受心电图授课的学生相比,对考试有更高的及格率。能够很好地理解心电图在冠心病中诊断意义及对冠脉支配区域的充分理解[4-5]。从目前效果看,有利于构建医学生正确的临床思维框架,全面培养其综合素质,促进医学教育由传统二维平面图形教育向三维动画立体图形教育的转化。 4　体会冠脉造影术及PTC A、支架植入术在国外最先开展,我国该项技术也日渐成熟,对大量临床治疗结果进行分析后,已经认为第一时间进导管室采取该项手术,对挽救患者生命及改善预后有关键性作用。通过本项研究表明,学生对冠脉造影术充满兴趣,也使其在学习中高度受益。而我国接触介入知识的临床医生平均年龄在30岁以后(或晋级主治医师以后),阻碍了对心血管内科介入治疗感兴趣的医生获得更早的学习机会。5　参考文献 [1]　艾　民,乔玉花,王旋麟1静息心电图ST-T慢性改变的患者冠状动脉造影分析[J]1中华实用诊断与治疗杂志, 2009,22(1):661 [2]　李敬涛,张姝兰,苏　琪,等1心电图ST-T改变对冠心病的诊断价值[J]1实用心电学杂志,2009,16(4):2831 [3]　王俐玻,潘爱群,付长峰,等1急性心肌梗死患者冠状动脉造影与心电图相应导联S-T段改变结果比较[J]1吉林大学学报(医学版),2009,54(3):4471 [4]　张世新,黄织春,郝奇俊,等1冠状动脉造影观察下壁心肌梗死ST段改变与相关冠脉闭塞的关系[J]1内蒙古医学院学报,2009,50(3):2571 [5]　程　华,牛　楠1急性冠脉综合征体表心电图与冠状动脉造影相关分析[J]1中国实用医药,2009,4(17):111 [收稿日期:2010-03-05　编校:李晓飞] 实习医生病历书写能力的培养李萍丽,王勇刚,安卫红,雒军强,杨　芳,孙永军　(陕西省宝鸡市中医医院,陕西　宝鸡　721001) [摘　要]　目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,从病历的首页、住院病历、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书、出院(死亡)记录六大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。结果:评分不合格病历有2份,占所有病历的214%;病历质量问题主要体现在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的9115%、8914%和9312%。结论:通过加强病历书写的示范作用、医学基础知识与临床业务水平的培养、法律意识的教育,建立长期监控体系和较为完善的奖罚机制等措施的实施,有助于提高实习医生病历书写能力。 [关键词]　病历书写;实习医生医学生毕业实习是教学的关键阶段,加强医学生的全面素质和临床综合能力的培养,是现代教育、教学思想的重要体现。在这其中,提高实习生病历书写质量在医学生的临床教育培养中有着举足轻重的地位。因为病历是医务人员在医疗活动过程中通过问诊查体、辅助检查、诊断等医疗活动获得的有关资料,通过归纳、分析、整理而形成的具有法律效应的文件,也是宝贵的医疗资料[1],它能真实地反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平。近年来,因病历书写引起的医疗纠纷层出不穷,临床实习阶段作为教学向临床过渡的关键时刻,其病历书写能力的培养就更引起了广泛关注。因此,我们在检查教学查房和临床讲课的教学质量同时,定期抽查了在我院实习学生书写的病历,现将一年来学生病历分析情况报告如下。 1　病历抽查内容 111　抽查对象与方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,每位学生随机抽取1份。 112　评分内容:从病案首页、住院病历、首次病程记录、病程记录四大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。由医教科组织教学质量管理老师和教学秘书,对每份抽查到的病历根据书写情况进行打分,并且给出客观实际的评语进行讨论分析。 2　病历抽查结果结果显示,≥95分15份(1715%),85～94分69份 (8012%),75～84分2份(213%),平均分9214,最高分98,最低分79,<85分的不合格病历有2份,占所有病历的217%;学生书写的病历主要在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的9115%、8914%和9312%(见表1)。 3　实习生病历书写中存在的问题 311　常见的缺陷:随着大多数医院电子病历使用的普及,出 ? 1 3 1 2 ? 吉林医学2010年5月第31卷第14期

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

医院病历书写基本规范

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院病历书写基本规范编制科室：知丁日期：年月日

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

医学实习生大病历怎么写

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、

产科病历书写重点

产科病历书写重点一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。三、病理产科书写重点如下：（一）现病史 1、末次月经，推算预产期 2、妊娠过程：早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。病毒感染、不良接触史、用药史。初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）腹围明显增大：时间浮肿：发生时间、程度头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间抽搐：次数、持续时间、用药、神志心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度

有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间紫绀：发生时间、部位恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间黄疽：发生时间、程度全身瘙痒：发生时间发热：时间、程度牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。（三）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统内分泌系统及代谢肌肉骨骼系统持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。（四）月经史：初潮年龄月经周期（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、

早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体产科检查： 1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。 2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。 3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。（八）诊断： 1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。 2、妊娠并发症，妊娠合并症。 3、其它诊断。医生签名：完成时间：（具体到几点几分）

实习医生病历书写规范

实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。（五）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确, 及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术口号、的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名

内科实习医生自我鉴定评语

内科实习医生自我鉴定评语实习鉴定是由学生在上学期间参加实习的单位所开具的证明文件，需加盖单位公章，可作为今后求职时用人单位的参考。实习鉴定应包括实习单位、实习时间、实习职位等等内容。以下就是整理的内科实习医生自我鉴定评语，一起来看看吧! 篇一：内科实习医生自我鉴定评语在内科这两个多月中，在带教老师的悉心与耐心带教下，我学到了许多在课堂上不曾懂得的东西。在实习的日子中，我了解到收治病人的一般过程：如测量生命体征;询问病人病史、过敏史等，认真写好护理记录，同时观察病人的病容，配合老师的指导，了解抗生素对各种消化系统的基本应用。在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时坐到了理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说心内科以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操;微笑迎接新病人并做好入院评估;严密监测生命体征并规范记录;正确采集血、尿标本;积极

配合医生治疗;严格执行三查七对;认真执行静脉输液......在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。这段日子，虽然时间不长，但是我接触到了很多以前不了解的专科知识和技能，重新拾起了很多操作技术，例如无菌原则，氧气的应用，以及抢救车的五定等。总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成。这只是实习之初，是一个挑战，也是一种机遇。我一定要把学到的知识应用到下一实习科室，并牢记老师的教诲，不断地学习进步。同时，我要感谢本科室的患者，他们很配合的让我做治疗，俗话说，病人就是老师。希望下一站，一切顺利。篇二：内科实习医生自我鉴定评语转眼间实习期马上就要结束了，在这段时间里我进行教育社会实践学习，回想起实习的日子，收获丰富，特别感受到以下是本人此次学习的一些实习鉴定。在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿

实习生病例书写规范

住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。【过敏史】否认药物、食物过敏史。【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。【月经史】（时间）量中，色红，无血块、痛经及白带异常。【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）

病历书写的七大要点,医护们收藏好!

病历书写的七大要点，医护们收藏好！精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求

书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

医院病历管理制度

病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的

环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以

儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史 2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是……的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。删除：急危重患者门急诊记录要求。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：医师签名，字迹应清楚易认。【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断

住院病历书写基本规范标准

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。