心理排查表

中南大学二级培养单位

研究生心理健康状况排查表

单位名称：填写人：填写日期：年月日一、重点关注人群：

1）家庭居住地发生重大灾害

2）假期遭遇重大家庭变故（如亲人亡故，父母离异及患有重病等情况）

3）学业不佳或严重落后

4）经常联系不上，不去办公室，也不在导师制定地点实习

5）存在失恋、生理疾病及遭受严重挫折

6）情绪低落，抑郁

7）过去有过自杀意念，企图或言论

8）家庭及亲友有过自杀史

9）人格有明显缺陷，有强烈自卑感、罪恶感等

10）确诊的精神障碍者

11）有明显攻击性行为及暴力倾向

12）吸毒，酗酒，网瘾等其他不良嗜好

13）经济极其困难

14）其他（请注明）

二、重点统计对象：

a）开学未曾返校的同学（未返校原因及目前所处地）

b）拥有机动车辆的同学

统计形式如下：

a）未曾返校的同学共人

1）张**，贵州**单位，实习

2）李**，**省**市**县**，在家养病，预计返校日期**

……

b）拥有机动车辆的同学共人

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询

惠来县览表学校学生心理危机排查工作情况汇报

惠来县览表学校学生心理危机排查工作情况汇报 2018-3-30

惠来县览表学校学生心理危机排查工作情况汇报根据县局文件要求，为做好中小学生心理危机识别和干预工作，我校积极响应上级领导，高度重视，成立了领导小组，由吴炳荣校长担任组长，卢研旭和陈智利副校长担任副组长，其他领导和班主任老师为成员的领导小组，通过责任落实，小组成员既分工又合作，积极认真开展排查工作。现将本次排查工作情况做一下汇报：由于近阶段属于学生心理危机的高发期。季节交替，天气多变，容易影响人的情绪，随着秋冬转冷，而且伴随着考试月到的来临，处在青春期的大学生容易产生情绪波动，尤其是敏感、多疑、有焦虑特质的学生可能心生抑郁，甚至产生轻生念头。为掌握学生心理状况，促进学生身心健康，营造和谐平安校园氛围，防止学生因心理困扰引发心理疾病、行为问题和危机事件，按照学校心理危机干预工作方案，针对我校的具体情况开展以下观察及排查工作。一、重点排查对象 1)遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学亲友遭遇突发事件的学生。 2)既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 3)家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者。 4)性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者。 5)人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。 6)因各种原因受处分、经常旷课或联系不上的学生。

7)迷恋上网或形成其它不良习惯的学生。二、排查方式 1、通过组织全班开展心理健康教育主题班会，讲解心理健康案例及缓解压抑的方法。 2、主要通过班上心理委员观察班上同学的心理健康状况，并及时反馈给我。 3、遇到心理状况不佳的同学，先由班上心理委员主动干预并了解情况，无法解决则由心理委员上报给班主任，再根据学生的具体情况开展谈心、疏导。 4、经过心理委员主动干预及我就具体同学开展的交谈和疏导仍然无法解决的，及时主动地上报到我校工作小组。 5、在开展以上工作的时候我们一直本着时刻关心学生的宗旨，并且做好保密工作。三、排查和干预工作 1、通过班委、班级心理委员、班主任教师广泛深入学生，了解学生心理健康状况，确定问题的严重程度和是否可能出现自伤、伤人等意外，并尝试帮助解决问题。 2、对于所发现可能存在心理隐患的学生，针对具体情况分别建档，分级干预。对常见发展性心理困扰学生，由班主任先和其交谈辅导，效果、不佳则安排学校心理辅导员约谈辅导，疏导和缓解学生的压力和紧张情绪，并做好记录；对可能存在严重心理问题( 如抑郁倾向) 甚至心理危机（如自杀倾向）的学生，或超出心理辅导员自身能

心理咨询记录表

学生心理辅导记录表学生姓名姚美年龄13 班级七（2）心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群，性格古怪。心理问题分析这个孩子在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。从小爷爷疼爱她，爷爷在她6岁时去世，对她打击很大，受到父母的责备，就想起爷爷。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。心理辅导内容 1、与求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；说说你和同学的关系？（我想和同学玩，但是他们不愿带我玩，我有时在教室坐着，有时打扫卫生，有时找别的班的学生玩）你认为是什么原因同学不跟你玩？（他们叫我听他们的，我一说反对意见，他们就不跟我玩了）你怎么说反对意见的？父母是怎样对你的？（小学二年级时，爸爸说2乘0等于2，自己说等于0，爸爸说你不听我的话以后不管你了，最后证明我对了，爸爸也不认错。）分析：父母简单粗暴的教养态度传给了他，并且不会变通。你认为，爸爸应该怎样做？你和同学有了冲突应该怎样做？心理辅导效果求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。备注

学生心理辅导记录表学生姓名倪辉年龄13 班级七（1）心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。心理问题分析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。心理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

幼儿园老师心理健康调查表

幼儿园老师心理健康调查表本调查采用不记名形式，绝对保证您的隐私。性别：年龄：所在园地址 ⒈最近一周，您是否感到身体不适，如胃肠道不适、头痛、胃痛、肌肉酸痛？（）①是②否 ⒉最近一周内，您是否出现悲观失望？（）①是②否 3.最近一周内，您是否感觉生活缺乏动力、生活兴趣减退、心境苦闷？（）①是②否 4.与同事相处时，您是否感到不自在或出现自卑感？（）①是②否 5.在工作和生活中，时常有厌烦的感觉，喜欢与人争论直到不可控制的脾气爆发。（）①是②否 6.我（）注意自己在学生中的形象。①.一般②.很③.非常 7.为维护您在学生中的形象，您是否会过份限制、约束自己或常有自我责备？（）①是②否 8.一系列的教师成就评比，您是否感到有很大压力？（）①是②否 9.我时常对社会交往表现出恐怖（）①是②否 10.假如您在工作中受到了委屈，会把气发泄在孩子身上（）①.会②.可能会③.不会 11.教学中遇到困难时，您是否会与其他众多的教师进行讨论以寻求有效解决问题的途径？（） ①是②否 12.您是否有接受继续教育或深造的打算？（）①有②无 13.我平时很注意积累教学中的经验教训.（）①是②否 14.感觉我所在的教育机构一无是处，给自己带来的只有困扰.（）①是②否 15.做为佚名幼儿教师，您是否感到压力过大，如感到疲惫、心理压力大等（）①是②否 16.如果您压力大，原因是：（） ①．上各种公开课、组织开放活动任务较多、工作量大。②．性别歧视 ③．报酬太少④．面对各种评比，同事的竞争 17.一年来，您的工作士气与工作热情越来越（）①．高②.较高③.一般④.低 18.与工作的紧张度、繁重度相比，您的待遇（）①好②较好③一般④差 19.您对男性幼儿教师的态度是（）①支持鼓励②半推半就③排斥拒绝 20.您认为幼儿园男教师是女教师的（）①有力补充②点缀而已 21“战争让女人走开，幼儿园让男人走开”，您对这句话表示（） ①认同②.有点道理③.不认同④.不置可否 22.如果您有一所幼儿园，您是否打算引入男教师（）①是②否 23.若打算引入男教师，您的目的是（） ①.增加幼儿园招生的亮点；②.为了招一个“多功能的人才” ③.调整男女教师的比例; ④.随大流盲目招入

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物，你（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯 19、竞选干部时（） A、我能行努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行

心理健康状况排查表

昔阳职业中学学生心理健康状况排查表年级：班级：填表人：年月日序号心理或行为异常原因学生姓名主要异常心理和行为表现 1谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头 2不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变 3情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响 5由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习很努力但仍然无法完成日常的学习任务的学生 7生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、受到意外刺激的学生等 9个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等 10人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生 11性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生 12因严重的网络游戏成瘾而影响其学习及社会功能的学生 13有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生 16转班、休学、降级、或近期遭受处分者 17其它情况班主任签字：年级组长签字：

班级学生心理健康情况晴雨表（个别）年级：班级：填表人：年月日姓名性别联系电话排查出的主要问题目前状况辅导员签字：系书记签字：班级学生心理状态晴雨表（整体）系别：班级：填表人：年月日班级总体状况及重大事件描述普遍存在的问题及其原因描述需要特别关注的人员及原因（包括主要问题及原因、开展了哪些帮助措施等详细信息）本班开展了哪些心理健康教育方面的活动辅导员签字：年月日说明： 1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。 2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员免责声明：本文仅代表作者个人观点，著作权归作者所有。其原创性以及文中陈述文字和内容(包括图片、视频、附件等)未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请用户仅作参考，并请自行核实相关内容。转载作品务请注明出处，机

心理健康排查报告

五年制大专部2016-2017学年第一学期学生返校思想动态、心理健康排查报告及对策新学期开始，为掌握广大学生返校后的思想动态和心理健康状况，增强我系学生日常思想政治教育工作的针对性，我系在学生处和院心协的指导下有序组织开展了假期学生返校思想动态排查活动。通过召开学生干部代表座谈会、心协干部走访班级、班级心理委员和班主任沟通交流，问卷调查等多种形式展开相关调研，成果由我系心协办公室汇总整理，形成本报告。? 一、认真组织开展返校学生思想状况调查活动? 为充分了解同学们寒假返校后的思想以及心理状况，3月2日我系学生会和心理健康协会组织各班级要求开展对同学们返校后的思想动态、心理健康状况的摸底和了解，全面详细的掌握了14级，15级学生的思想状况。? 首先，召开学生干部代表座谈会。2月29日我系学生会在学管主任常玉峰，学生处负责人滕广辉，心理健康指导老师李平平和陈真老师的带领下，召开了学生干部座谈会，传达了2016年度心理健康协会的工作要点和时刻为学生服务一切的精神，要求学生会各部室，心理健康协会积极落实，并且深入切实的做好返校学生思想状况调查工作，做好学生到校情况和学生心理状况进行摸底。? 其次，心理委员汇报班级问题学生情况。我们要求班级心理委员就近期学生返校后的状况做了相应的汇报，并且及时发现解决相关心理问题。继续坚持做好本学期的心理危机反馈工作，积极组织班级心理活动。心理健康协会并于3月1到3月2日两天找部分学生干部进行了面对面的交流，确保了学生干部队伍的心理稳定。? 再次，由心理健康协会通过对心协干部开宣传会和走访班级，和各班班主任沟通开展调查，统计各班级经常逃课屡次不改，独来独往，人际关系不和谐，行为习惯怪异，自控能力弱等问题学生名单（见附件1）。?与此同时，各班级班主任老师还通过查晚自习情况，下宿舍等形式展开了深入细致的调查。? 二、调查中职生在思想动态、心理健康方面的表现整理如下：? 1、我系学生的心理状况堪忧，自卑感强烈。其中在适应方面很多同学认为进入第二学期后基础课程少了、专业课多了，面对陌生的专业理论学习与技能培训，难免会束手无策，困难重重，久而久之，

心理健康自查表

心理健康水平综合评估【自评量表】90项症状检查表（SCL-90）要求：20分钟之内独立完成。计分说明：采取1—5分的5级评分标准。从1分代表无症状到5分代表症状严重，依次递进。要记好题目顺序对应的分数，不能乱掉。总分160分以上的需要注意。 1、头痛。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 2、神经过敏，心中不踏实。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 3、头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 4、头晕和昏倒。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 5、对异性的兴趣减退。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 6、对旁人责备求全。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 7、感到别人能控制您的思想。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 8、责怪别人制造麻烦。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 9、忘记性大。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 10、担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 11、容易烦恼和激动。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重

12、胸痛。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重13、害怕空旷的场所或街道。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重14、感到自己的精力下降，活动减慢。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重15、想结束自己的生命。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重1 6、听到旁人听不到的声音。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重17、发抖。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重18、感到大多数人都不可信任。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重19、胃口不好。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重20、容易哭泣。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重21、同异性相处时感到害羞不自在。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重22、感到受骗、中了圈套或有人想抓住您。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重23、无缘无故地突然感到害怕。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重24、自己不能控制地发脾气。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重25、怕单独出门。

心理危机干预方案

西宁市第二十一中学学生心理危机排查与预防干预工作实施方案为深入贯彻《中共中央进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》、《中小学心理健康教育指导纲要》精神，更好的帮助有心理问题的学生渡过难关，及早预防、及时疏导、有效干预、快速控制学生中可能出现的心理危机事件，降低学生心理健康危机事件的发生，减少学生因心理危机带来的损失，促进学生健康成长，为建设平安、和谐的校园提供心理保障，结合我校实际情况，特制定方案如下：一、指导思想心理危机干预是指采取紧急应对的方法帮助危机者从心理上解除迫在眉睫的危机，使其症状得到立刻缓解和持久消失，心理功能恢复到危机前的水平，并获得新的应对技能，以预防将来心理危机的发生。二、我校现状分析根据班主任提供的心理危机排查表信息分析，成因具体可分为以下几类。（一）家庭原因由于每个学生家庭的构成不同，家长的受教育程度不同，家长的教养方式不同，导致学生出现许多行为障碍或情绪问题的原因又可分为以下几类。

（1）学生家庭构成不健全。学生家长父母离婚或丧失，导致孩子双亲不健全，问题学生由双亲一方单独抚养或其他亲属抚养。造成学生性格异化、行为怪异、情绪反正。（2）家长教养方式不当。问题学生家庭构成健全，但是家长对于学生的教养方式不正确，或过于严厉，或过分宠爱，导致孩子出现不合群、情绪波动大、烦躁、攻击性等问题 (3)家长对孩子存在家暴行为。学生家长对孩子存在家暴行为，是非常严重的家庭问题，对于孩子的身心健康发展会有极大的影响，会引起学生的很多心理问题。（4）关注度不够缺少关爱。学生缺乏从家长得到的关注和关爱，对于学生的生活和学习情况不问不顾，导致学生出现生活和学习上的多种问题。（5）家庭贫困或家庭成员残疾造成的学生自卑或其他心理问题。 (6)家庭变故或家庭重组。家庭内部发生重大变故或家庭亲密成员突然离世导致学生出现心理障碍。 (二)人际障碍原因（1）早恋学生与异性同学之间有恋爱行为（2）同学之间的冲突学生与其他同学之间产生冲突，导致同学间发生欺凌和暴力事件。（3）与校外人员的不正当来往学生与其他校外闲散人员之间不正当来往，甚至勾结校外人员欺凌本校学生。（4）与教师之间的沟通不当学生与任课教师之间产生冲突

小学生心理健康调查表

小学生心理健康的调查问卷这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。学校：班级：性别：选择题 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱E.同学问好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答E、一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群观点D、孤独E、自卑 8、见了认识的长辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来 9、家里来了陌生客人（）

A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物，你（）

A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助D、不再做 18、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯 19、竞选干部时（）

心理健康自查表

中学生心理健康状况的调查报告附表格-

中学生心理健康状况的调查报告附表格中学生正处于身心迅速发展的时期，他们所面临的内外压力普遍增多，其中不少压力已超过了他们所能负荷的程度，常常引起纷扰的、不利的、危机重重的后果。国内有些调查表明，不同程度的心理困扰和适应不良的学生所占比例较高。那么，当前**县中学生的心理健康状况如何呢？带着这一问题，我们开展了认真细致的调查研究，以期了解当前**县中学生的心理健康状况，为**县各中学进一步开展心理健康教育，全面提高学生的心理素质和心理健康水平提供对策性建议，也供教育行政部门和其他人士参考。一、调查对象与方法 1、调查对象采取随机分层整群抽样的方法，选择**县近郊的 5 所中学，其中高中一所，职高一所，初中三所，随机选取每个学校每个年段的班级各一个，合计 15 个班级共 699 人，进行问卷调查。其中初一学生 108 人，初二学生 121 人，初三学生 169 人，高一学生 119 人，高二学生 113 人，高三学生 69 人；男生 328 人，女生 371 人。实际发放问卷 800 份，收回 699 份，回收率为 874；剔除 35 份效度量表得分高于 7 分的问卷 35 份，实得有效问卷 664 份，有效率为回收总卷数 950。

2、调查工具采用华东师范大学周步成等修订的《心理健康诊断测验》，该测验适用于综合检测中学生的心理健康状况。共有 100 个题项，包括 8 个内容量表和一个效度量表即测谎量表，该测验覆盖面广，筛选率高，具有较高的信度和效度。 8 个内容量表分别是学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向。每个题项后有是和否两个答案，要求被试根据自己的真实情况进行选择。 8 个内容量表得分累积起来，就是总得分。分量表从整体上表示焦虑程度强不强、焦虑范围广不广；而总得分则表示个人焦虑的一般倾向。该测验以整个量表在 65 分以上，各内容量表上超过 8 分作为指标来考察其心理健康状况。 [找材料到大-秘-书-网--网上服务最好的文秘资料站点 ]如果一个学生的总分超过了 65 分，说明该生的总焦虑水平较高，范围较广，有情绪困扰和行为问题。 8 个内容量表中，任何一项标准分达到 8 分以上时，表明该生在此方面的心理健康问题已到需有针对性地辅导程度。 3、调查方法本调查以班级为单位、由班主任配合给予统一指导语，利用学生自习时间集体施测。所有数据资料均通过 120 统计软件进行处理。二、调查的初步结果 1、 **县中学生心理健康基本情况调查结果表明，

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭既往住址病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

心理健康状况的调查报告

心理健康状况的调查报告心理健康状况的调查报告一、调查目的中国共产党中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的《决定》中明确指出，要“加强学生的心理健康教育，培养学生坚韧不拔的意志、艰苦奋斗的精神，增强青少年适应社会生活的能力”。因此，如何在班主任工作中加强心理健康教育已成为当今德育工作研究的热点问题。那种不去调查了解学生的心理发展特点和心理问题，对有心理困扰或心理障碍的学生，不进行科学有效的心理咨询和辅导的行为，已受到大多数班主任的摒弃。而“关心学生的心理健康，提高学生心理健康水平，做学生的知心人”已成为新时代教育工作者的共识。小学生的心理健康水平不仅关系到个体自身的全面发展，而且影响着全民族的素质水平与精神文明程度。重视小学生的心理健康与社会环境的优化，以增强其社会适应力，已成为面向21世纪学校教育的一个重要特征。毕业班学

生刚刚进入少年期，这是个体从儿童过渡到成年的开始阶段，是人生的重要转折期，研究毕业班学生的心理健康问题，分析其成因，找出教育对策，不仅能够使学生顺利地从童年过渡到少年，而且对于整个小学阶段的心理健康教育工作都具有非常重要的指导意义。二、调查方法和调查结果我们对毕业班六乙班50多名学生进行了心理健康问题的问卷调查，并根据美国心理学家H?C?奎伊对学生心理健康问题的症状分类进行了统计，分类结果如下：不服从类：16人；有焦虑、害怕倾向类：22人；注意不持久类：10人；逃离家庭类:1人；驾驭别人类：16人；害羞类：12人；敏感类：6人；夜晚不归类：0人；易激动类：4 人；协调不佳类：13 人；抑郁类：9人；缺乏恒心类10人；暴发脾气类：5人；不诚实类2人；缺乏自信类：13人；有攻击行为历史类：1人；容易心烦意乱类：7 人；不合作类： 6人；被

心理咨询记录表格

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

心理健康测试表

心理健康测试表——SCL-90自测量表标签：scl-90自测量表心理健康班级管理教育在从教10年的过程中，尤其是担任班主任的7年半时间里，总会碰到各种各样心理问题的学生。而这些心理有问题的学生事实上他们自己本身不一定知道，父母即便了解一些，但也不是很明白究竟是在哪些方面出了问题。所以我想下一届如果再担任班主任的话，应该早点对班级的学生进行心理这方面的测试，早些了解班级同学的内心状况。通过这个专业的SCL-90自测量表，就能够更好地参考这些调查数据，了解学生内心的困惑，以便更好地管理好班级。让自己的班级真正成为一个健康阳光的班集体。（附：90项症状清单以及具体分析。） 90项症状清单（SCL-90）编号: *** *** ***

SCL—90测验计分表

SCL-90自测量表分析

症状自评量表（Self-reporting Inventory)，又名90项症状清单（SCL-90），时也叫做Hopkin's 症状清单（HSCL，编制年代早于SCL-90，作者为同一人，HCSL最早版编于1954年）。于1975年编制，其作者是德若伽提斯（L.R.Derogatis)。该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。量表特点 1、心理健康症状自评量表具有容量大、反映症状丰富、更能准确刻画被试的自觉症状等特点。它包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情绪、思维、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有所涉及。 2、它的每一个项目均采取5级评分制，具体说明如下：没有：自觉并无该项问题（症状）；很轻：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；中等：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。作为自评量表，这里的“轻、中、重”的具体涵义应该由自评者自己去体会，不必做硬性规定。 3、该量表可以用来进行心理健康状况的诊断，也可以做精神病学的研究。可以用于他评，也可以用于自评。测验效用评价 1，在精神科和心理咨询门诊中，作为了解就诊者或者受咨询者心理卫生问题的一种评定工具； 2，综合性医院中，常以该量表了解躯体疾病求助者的精神症状，并认为结果满意； 3，应用SCL-90调查不同职业群体的心理卫生问题，从不同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题。编辑本段适用范围本测验适用对象包括初中生至成人。本测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到

学生心理健康排查报告

xx小学学生心理健康排查报告为了进一步加强我校学生的心理健康教育工作，全面提高学生心理素质,近期我校对学生的心理健康状况进行了大排查。现将排查情况报告如下: 一、存在问题从调查情况来看，我校个别学生存在心理问题，其情况大致表现为：在校性格孤僻，不与教师交流等情况。二、原因分析造成该学生心理障碍的原因很多，比如：环境影响、家庭原因、学校原因和各种生理原因等几个方面。 1、环境影响：学生生活周边所处的各类环境恶劣的话，也会导致学生对周围的人和事产生影响。学生生活环境负面影响太多，会使他们失去对周围人员的信任，长期以往，会在他们的心理上留校阴影。由于环境影响面大，对学生产生的影响不是点式的，而是面式的，这样会使学生心理受到影响，故而造成心理障碍。 2、家庭原因：就家庭教育而言，它具有启蒙性、长期性、感染性、情感性。在双亲不全的家庭中，以双亲不和对小学生有更大的影响，父母长期的分歧、争吵、敌对会使孩子内心产生严重的焦虑、矛盾、神经质，甚至导致心理变态及反社会行为。 3、学校原因：由于受应试教育的影响，家庭、学校、社会对学生的考试成绩极为关注，视其为关系到一个学生将来是否有

前途的首要问题。所以，教师在课内只抓智育，而课后家长又让学生参加多种补习班，加重了学生的学习负担。学生没有多余的时间来做自己喜欢做的事情。主要表现在考试紧张、厌学、偏科，上课注意力不集中。产生原因主要是学生失去学习兴趣和信心;家长对学生的期望过高，加上学生的心理压力，使学生心理负担过重，认为学习是一件非常痛苦的事情，没有达到快乐学习的目的。

4、各种生理原因：由于学生先天或者后天的原因造成生理或心理的缺失，可能使得他们在心里产生其他的想法，觉得自己和其他人显得格格不入等，从而产生自卑感和心理障碍。三、解决措施齐抓共管，多方面做好心理指导。学校在力所能及的情况下，尽力做好这一方面的工作。也就是说我们要重视小学生的心理指导，要使我们每一个从事小学教育工作的人在每一个工作环节都要重视这项工作。同时要使每个人知道，良好的心理指导必须具备：真诚、理解、尊重三要素。 1、通过各种方法，认真细致的做好这项工作要以真挚的感情，诚恳的态度和同学相处。我们和他们相处，决不能虚心假意，失去信任，心理指导将无从下手。 2、除了真诚、理解以外，还要注意对每个同学都要在人格上予以充分的尊重。

教师心理健康状况自查表

教师心理健康状况自查表这是一张教师心理健康状况的自查表，我们可以通过它来诊断一下自己目前的情况，这张表只发给大家，不再收上来，所以大家只要在符合自己情况的答案上打“√”就可以了，当然不是高分不好，也不是低分就好，只要它是你现在的真实情况，我们就可以进行自查。答题及记分方法：在符合自己的情况的答案上打“√”，答“是”的记１分，答“否”的不计分。 1、每当考试或被提问时，是否会紧张得出汗是□否□ 2、看见不熟悉的人是否会手足无措是□否□ 3、看见不熟悉的人是否会使工作不能进行下去是□否□ 4、紧张时，头脑是否会不清醒是□否□ 5、心里紧张时是否会出差错是□否□ 6、是否经常把别人交办的事搞错是□否□ ) 7、是否会无缘无故地挂念不熟悉的人是□否□ 8、没有熟人在身边是否会感到恐惧是□否□ 9、是否经常犹豫不决，下不了决心是□否□ 10、是否总希望有人和自己闲谈是□否□ 11、是否被人认为不机灵是□否□ 12、在别人家里吃饭，是否会感到别扭和不愉快是□否□ 13、和别人见面，是否会有孤独感是□否□ 14、是否会因不愉快的事缠身，一直忧忧郁郁解脱不开是□否□ 》 15、是否经常哭泣是□否□ 16、是否因处境地艰难而沮丧气馁是□否□ 17、是否感到厌世是□否□ 18、是否有生不如死之感是□否□ 19、是否总是愁眉不展的人是□否□ 20、家庭中是否有愁眉不展的人是□否□ 20、遇事是否会无所适从是□否□ 22、别人是否认为你神经质是□否□ ， 23、是否有神经官能症是□否□ 24、家庭成员中是否有精神病患者是□否□

25、是否进过精神病院是□否□ 26、家庭成员中是否有人进过精神病院是□否□ 27、是否神经过敏是□否□ 28、家庭成员中有无神经过敏的人是□否□ 29、感情是否容易冲动是□否□ 30、一旦受到别人批评，是否就会心慌意乱是□否□ ： 31、是否被人认为是个好挑剔的人是□否□ 32、是否总是会被人误解是□否□ 33、是否一点也不能宽容别人，连自己的朋友也这样是□否□ 34、是否会一门心思想某件事或做某件事，不听劝告是□否□ 35、脾气是否会暴躁、焦急是□否□ 36、做任何事是否都是松松垮垮、没有条理是□否□ 37、是否稍被冒犯就会火冒三丈是□否□ 38、是否被人批语就会暴跳如雷是□否□ ， 39、是否稍不如意就会怒发冲冲是□否□ 40、是否别人请示帮助就会不耐烦是□否□ 42、是否会经常发抖是□否□ 43、是否会经常感到坐立不安、情绪紧张是□否□ 44、是否会因突然的声响而跳起来，全身发抖是□否□ 45、别人做错了事，自己是否会感到不安是□否□ 46、半夜里是否经常听到声响是□否□ 47、是否经常做噩梦是□否□ 48、是否经常有恐怖的情景浮现在眼前是□否□ 49、是否经常会感到胆怯和害怕是□否□ 50、是否经常出冷汗是□否□ 判断标准：将全部得分加起来后，如果不超过5分，说明你有所保留；如果超过15分，说明在某些方面可能会有心理问题存在，你的“心理感冒”了，那么你应该注意自我调节了。心理学家特罗茜罗尔在谈到人们陷入“心病牢狱”时说：“正因为它是我们自己构成的，我们就有能力用自己打开枷锁，把自己解救出来！