金唐公司慢病管理系统
金唐公司慢病管理系统
按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求
一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异：
中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面：
1、收集服务人群健康信息；
描述：收集人群健康信息；
CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1；
金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息；
异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多
种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素
的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也
有记录，但没有CDC中采集表数据详细；
2、识别高危人群和人群分类；
描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。
可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应
包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体
重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血
甘油三酯等。
异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准
3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；
描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全；
问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率；
4、个体化行为危险因素干预和患者管理；
描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压
患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。
异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应
的询问信息；
问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大；
5、管理效果评价；
描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价；
CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。
饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。
身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。
吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价；
生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动
态变化情况进行评价。
高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗
效果等进行评价。
金唐：金唐依据宁波市《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》、《2005年度高血压防治方案》中的随访标准执行，并提供了一系列的随访提醒、
通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果，
结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理
层别和组别。
评估标准如下：
每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优
良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>9个月)
尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg一下(6个月-9
个月)
不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(<=6个
月)
问题：金唐现依据据每次的随访询问指导方式如膳食、饮酒、身体活动、吸烟，根据询问对象的改善情况给予建议及记录结果；问：是否需要在每
次随访中记录询问的行为因素详细信息根据信息数据计算机根据评估
标准得出评估结果；这样如同以上提到会加大工作量；
6、人群慢病信息汇总分析
描述：按采集表筛查的方式统计人群慢病信息；
二、金唐公司慢病管理系统修改规划：
概述：金唐慢病管理系统为社区医疗服务系统的其中子系统与健康档案、门诊医生、健康体检、残疾康复、健康教育、计划生育、出院回访等子系统无缝连接，针对国家CDC的标准与要求，集合姜山等社区卫生服务中心一年多来慢病管理实践经验与慢病管理实际工作要求，我们计划对现有的慢病管理系统做重新构架，进一步完善软件功能，使其即能满足实际工作的需要又能符合国家CDC的有关要求。
新的慢病管理系统将由五大功能模块组成：慢病信息采集、临床信息采集、日常工作、信息上报、统计报表。
1、慢病信息采集：慢病人群筛查；增加高危、慢病人群信息采集表，以满足行
为因素评估及统计分析需求；
保留现有的人群信息采集方式，但在统计中加以分离，可区分统计数据的来源；
2、临床信息采集：通过医院HIS的门诊医生、住院医生系统、体检系统等临床
业务系统采集的慢病动态信息
3、日常工作：对社区慢性病人的日常管理与服务工作
4、信息上报：与中国CDC慢病系统的接口功能，接口需交换的数据如下：
5、慢病统计分析报表将划分为四大类：
?医院个性类报表
?区疾控中心类报表
?省卫生厅类报表；
?中国CDC慢病业务规范类报表；
附件一
表1，慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19 位）
一、一般信息
1.1 姓名_____________
1.2 性别①男②女□
1.3 出生日期□□□□年□□月□□日
1.4 证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5 家庭地址__________________________________
1.6 联系电话（固定电话、手机）_________________
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？
①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□
2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
2.2.2 您近2 周内是否服用降压药？①是②否□
2.2 在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但
不清楚⑤从未测过□
2.2.1 您近2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□
2.3 在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
□
2.4 您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□
2.5 您是否曾被告知患有以下其他慢病？
2.5.1 冠心病①是②否
2.5.2 脑卒中①是②否
2.5.3 慢性阻塞性肺部疾病①是②否
2.5.4 癌症①是②否
三、吸烟
3.1 到目前为止，合计起来您是否吸足100 支烟或3 两烟叶？
①是②否
3.2 过去30 天，您是否吸过1 支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是②否
3.过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有②1-2 天③3-4 天④5-6 天⑤7 天
4.过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
○1 没有②0-15 分钟③16-30 分钟④31-60 分钟⑤61 分钟-2 小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1 身高：□□□.□厘米
4.2 体重：□□□.□公斤
4.2.1 如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□
4.3 腰围：□□□厘米
4.4 血压（两次均值）收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
五、实验室检查
5.1 空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
5.2 血总胆固醇(TC)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
5.3 血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
信息收集人签名：_____________ 收集日期：□□□□年□□月□□日
表2.1，膳食信息采集用表
一、就餐习惯
1.您家通常在一起就餐的人数
1.1 其中6 岁及以下的人数□
2.你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□
3.你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□
4.你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□
二、各类食物摄入情况
5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两
6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两
7.您平均每天吃多少水果？□□.□两
8.您平均每天饮水量是多少？（1 杯=250ml）□□杯
9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
9.1 您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两
10.您通常食用水产品的次数？□
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
10.1 您平均每次吃多少水产品？□□.□两
11.您通常食用蛋类的次数？□
①每天2 次及以上②每天1 次③每周3－5 次④每周1－2 次⑤每月
1-3 次⑥基本不吃或不吃
11.1 您平均每次吃多少蛋类？□□.□个
12.您通常食用奶及奶制品的次数？□
①每天1 次及以上②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月
1-3 次⑥基本不吃或不吃
12.1 您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克
13.您通常食用干豆类的次数？□
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
13.1 您平均每次吃多少干豆类？□□.□两
14.您通常食用豆制品的次数？□
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
慢病管理业务信息技术规范2008 版
60
14.1 您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答（15 —20）
15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月
16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月
17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月
18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月
19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月
20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月
表2.2，身体活动信息采集用表
请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：
1.您的工作主要属于以下何种活动□
①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等
②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等
③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等
④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等
2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10 分钟以上的活动）
2.1 自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.2 步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.3 乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）
3.1 大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、
扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.3 快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）
4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.2 中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走
动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟
5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是
□□小时□□分钟
6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟
表2.3，尼古丁成瘾评估信息采集用表
1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）
2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟
3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？
①其他时间②早上第一支烟
□
4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？
①否②是
5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？
①否②是
□
□
6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？
①否②是
表2.4，饮酒信息采集用表
表2.5，慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表
一、一般信息
1.户籍类型①常驻②非常驻□
2.民族（应包括56 个民族、外国血统中国籍人士等选项）□
3.工作单位__________________________________
4.家庭地址__________________________________
5.联系电话（固定电话、手机）_________________
6.目前职业□
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员
③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员
⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业
7.文化程度
①研究生
④中专或中技
⑦初中
②大学本科
⑤技工学校
⑧小学⑨文盲半文盲
③大学专科和专科学校
⑥高中
⑩其他
□
8.婚姻状况□
①已婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详
9.家庭其他成员
姓名性别出生年月日与本人关系
?
10.指定联系人___________
10.1 联系电话（多个）□□□□□□□□□□□
11.基层医生姓名_________
11.1 联系电话□□□□□□□□□□□
12.基层护士姓名_________
12.1 联系电话□□□□□□□□□□□
二、家族史
父亲母亲兄弟姐妹子女
13.高血压□□□□
14.糖尿病□□□□
15.冠心病□□□□
16.脑卒中□□□□
17.肥胖□□□□
18.癌症
（注明疾病名称）□（）
慢病随访管理服务规范
病随访管理服务规范 高血压： 一.服务对象：辖区内空峑及以上原发性高血压患者。 二.服务内容： （-）筛查 1.对第一次发现收缩压$140mmHg和（或）舒张压^90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要, 建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120?139mmHg/80?89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方 式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年至少要提供至少化面对面的随访。 1.测量血压并评佔是否存在危急情况，如出现收缩压＞180mniHg和（或）舒张压^llOmmHg；意识改 变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在酬内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状：测量身高，体重、心率，计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况 等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录;分类干预 1.对血压控制满意（收缩压〈140且舒张压＜90mmHg）.无药物不良反应、无新发并发症或原有并发 症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压^140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,或出现药物不良反应 的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，迈内随 访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的 患者，建议其转诊到上级医院,辺内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进LI标并在下一次随访时评佔 进展。 2型糖尿病: 一.服务对象：辖区内逊及以上2型糖尿病患者。
慢性疾病管理系统
慢性疾病管理系统 概述 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 基本介绍 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 主要功能 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。 电子病历
慢病管理系统需求分析
慢病管理系统的设计与实现 摘要 正当世界经济逐步从1997～1999年的亚洲与俄罗斯危机中恢复过来之时，“911”事件发生了，使世界经济增长又一次减速、放缓。但是，由于新技术的推动以及世界各地所呈现的不断改进的基本服务，使得世界医疗器械市场依然保持着较快增长。大型数字医疗设备，包括CT、MRI、X-Ray、Ultrasound、PET、SPECT以及它们的辅助系统PACS、3D等，作为医疗器械市场重要的组成部分，其发展尤为迅速，这主要归因于20世纪末、本世纪初医学影像技术的数字化、网络化的快速发展。目前，医院管理的信息化、数字化、网络化，医疗设备的数字化，远程医学普及推广应用，已经成为衡量医院管理的重要指标之一。 关键词：需求分析；医院管理；数字化医疗；慢性病
Starting Abstract 英文摘要 Abstract As the world economy gradually from 1997 ～1999 asian crisis and russia to recover, the "911" incident, the world economic growth slows down, again. however, due to new technologies and the world to a continued improvement of basic services, medical instruments of the world market is still maintained relatively fast growth. Large numbers of medical equipment, including CT、MRI、X -Ray、Ultrasound、PET、SPECT and their auxiliary system PACS、 3D, as the medical instrument market important part of its development is particularly rapidly, it is mainly attributed to the 20th century, the medical images of digitalization and networking technology has developed rapidly. At present, the hospital management of information to the digitalization and networking, digital equipment; medical, education to promote applied remote medicine, has become a measure of the important indicators of the hospital management. Key Words: Needs analysis；Hospital management；Digital medical；Chronic
慢病随访管理服务规范
精品文档 慢病随访管理服务规范 高血压： 一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二．服务内容： （一）筛查 1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预 1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 . 精品文档 2型糖尿病： 一．服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
慢性病管理系统建设方案
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
慢病管理流程及随访图模板
慢病流程及随访模板 高血压患者管理流程图 高血压患者随访记录表 姓名：编号□□-□□□□□
附表2 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名
慢性病管理系统建设方案详细
慢性病管理系统方案 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 II / 「備輩1 「催擾教目］ 病情 J*. V 用茕 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段; 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下容： 工■ 卫土手势洁前“ 问问 圈12 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息临床随访记录 健康评价
先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范 高血压： 一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二．服务内容： （一）筛查 1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高 血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、 摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预 1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原 有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药 物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类 的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。
慢病管理商业模式深入分析报告
慢病管理商业模式深入分析 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻 根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之
高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。 1.2 慢病管理的概念和内涵 慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性 传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢 病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病 进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺 病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为 我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、 药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医 药费用的一种科学管理模式。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心 慢性病管理规范 一、健康档案规范管理要求 1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。 3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
慢病智能管理系统方案
慢性病管理系统 1.健康数据中心 建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。 数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全的要求。 2.慢性病管理功能 基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现: 1.慢病的分级、分层及危险等级的警示； 2.自动编制慢病随访计划； 3.依据指南要求，推荐相应的跟踪方案； 4.依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示； 5.依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施； 6.借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。 具体功能包含如下： ?健康档案: 患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签 体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。 调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。 诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式. 基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。 ?健康评估：
慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。 生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。 心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。 中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。 汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。 汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。 健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。 ?健康管理： 分级分层：管理慢病属性、种类 管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。 干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。 在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。 ?健康管理报告： 查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。 健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。 跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。 在线互动：支持与平台进行在线互动。 健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。 ?统计分析：
慢性病管理信息系统全解
基于WHO PE 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1. 系统介绍 系统是为了使 WHO PEN （ Package of Essential Non com muni cable Disease In terve nti ons for Primary Health Care in Low- Resource Setti ngs ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。 2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解 WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC ）、乡 级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病 信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 区、市、县卫 生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
慢性病患者(高血压,糖尿病)健康管理方案服务规范标准
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
慢性病管理信息系统.
基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1.系统介绍 系统是为了使WHO PEN （Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。 2.系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。 3.系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC ）、乡级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 宁夏卫生厅外 援办 区、市、县卫生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
金唐公司慢病管理系统
金唐公司慢病管理系统 按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求 一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异： ?中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面： 1、收集服务人群健康信息； 描述：收集人群健康信息； CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1； 金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息； 异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多 种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素 的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也 有记录，但没有CDC中采集表数据详细； 2、识别高危人群和人群分类； 描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。 可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应 包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体 重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血 甘油三酯等。 异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准 3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估； 描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全； 问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率； 4、个体化行为危险因素干预和患者管理； 描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压 患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。 异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应 的询问信息； 问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大； 5、管理效果评价； 描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价； CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。 饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。 身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。 吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价； 生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动 态变化情况进行评价。 高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗 效果等进行评价。 金唐：金唐依据宁波市《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》、《2005年度高血压防治方案》中的随访标准执行，并提供了一系列的随访提醒、 通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果， 结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理
最新慢病随访工作计划
慢病随访工作计划 单位名称：桃坪镇卫生院启用时间：二0一三年度
桃坪镇卫生院慢病随访工作计划 为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（2011版）等文件要求，结合我乡实际情况，特制定2013年度慢病随访工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评
价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家，对我乡公共卫生人员进行业务培
慢病管理制度
慢病管理制度 村卫生室 慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵?对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度 ⑴.医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各 科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵.报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤） ⑶.接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向 本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，行登记、审核、管理。 ⑷.各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸.凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂 钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、 医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报，并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期（每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并 签字，在自查记录本上做好登记 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上
慢病管理系统
慢病管理系统暨体检系统 项目规划设想 一、概述: 1、慢病一般所指六种疾病： 高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病。 必要的话可增加口腔和牙病监测。 2、慢病管理工作内容： ①自35岁起建立目标人群上述六种慢病的体检数据，首次建立个人档案。 ②每年定期体检，记录数据，并进行动态监测。 ③每次体检，若有异常，专家解读，并给出干预方案。 ④每年开展2-4次巡回慢病知识讲座及健康促进活动。 3、体检的主要内容： ①一般常规体检：生命指标、心肝脾肺肾功能评估、肿瘤标记物等。 ②特色基因检测：慢病倾向基因监测、慢病用药基因检测。 ③特色免疫系统功能评估：非特异性与特异免疫功能状态，体液和细胞免疫功能评估 4、慢病预测与必要的干预干预措施： ①高端客户专家解读分析，给予干预方案 ②必要的干预解决方案：干细胞+免疫细胞+中医药+心理疏导+饮食指导（部分产品） 二、体检内容与场地： 1、药店可进行的内容： 2、集中到体检中心可进行的内容： 三、大数据统一管理与专家解读模式
1、全国通过“药店模式”企业内部进行统一数据管理、评估、提醒、并督导每年的体检。 2、高端客户专家解读体检数据+专家指导下的干预（干细胞+免疫细胞+。。。。） 3、大数据可考虑加入国家老龄委慢病管理数据库？？ 四、自助可生产的体检与干预产品： 1、基因检测 2、糖尿病监测 3、免疫系统功能评估检测（体液+细胞免疫）？？ 4、一般生化检测？ 5、细胞治疗中心：干细胞+免疫细胞 五、高端体检中心建立的可行性： 1、地点选择： 北京、上海、广州/深圳 2、营业执照的必要条件： ①法人营业执照 ②符合医疗要求的房产（自有房产证或租赁合同） ③人员资质、可行性报告，设备清单，管理制度，环评资料。 ④以上条件应符合《体检机构基本标准》： 有明确的体检服务范围，并能完成基本体检项目 ⑤获得《医疗机构执业许可证》：省级以上卫生行政部门审批 ⑥开展的检验和体检项目应符合《医疗机构临床实验室管理办法》等等规定。 3、体检机构的基本标准： ①场地：建筑总面积≥1000m2,并符合设立医疗机构基本条件；独立检查室面积≥8m2, 检查区通道宽度≥2-2.5M；有明确的候检区和检查区，就餐区及污物处理等设施。 ②人员要求具备的基本条件： 医生：有注册的医师资格证书（内科或外科）、副主任医师以上职称，3-5年以上综合医院临床工作经验。体检中心至少2名以上上述标准的主检医师。
慢性管理系统
慢性疾病管理 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管 理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 慢性疾病管理系统简介 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式