异地转诊资格审批(之一)

青岛市城镇职工基本医疗保险

异地转诊资格审批表

单位名称:(章)单位编号:个人编号:

异地转诊资格审批(之一)

2、本表一式三分,参保病人、定点医院、医疗保险经办机构各持一份

异地转诊资格审批(之一)

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