关节源性下腰痛

1.2.4.3关节突源性下腰痛

自1933年Chomley首次使用关节突综合征（facet syndrome）的名词后，人们

对关节突关节和LBP的关系进行了很多研究。腰椎小关节由上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突组成，上关节突位于前外侧将下关节突环抱，小关节囊的滑膜层向关节间隙内突出形成滑膜皱壁，其中有丰富的神经末梢分布。传统观点认为，腰椎的反复运动负荷可引起关节退变，使小关节囊内的神经纤维在受到机械性刺激和化学性刺激的情况下更易产生兴奋，造成小关节的骨性关节炎，进而可能引起疼痛[9]。一些学者利用神经生理学的方法对小关节源性的疼痛机制进行了

深入研究。他们将支持腰椎小关节是导致下腰痛来源的观点归纳为：①小关节囊内存在高阈值小直径的感觉神经元与传导速度较慢的Ⅲ类（A-delta）及Ⅳ类（C）感觉传导纤维；②神经纤维在受到机械性刺激如局部压力或牵张力时会产生兴奋；

③在出现炎症反应的情况下，化学性刺激会使神经元产生致敏和放电增加现象，从而使兴奋阈值明显降低[12]。已得到证实的炎症因子包括P物质（Substance P）及磷脂酶A2（phospholipaseA2）等

[9]

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椎间盘源性腰痛的诊断和治疗

椎间盘源性腰痛的诊断和治疗 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

椎间盘源性腰痛的诊治解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风写在课前的话腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。一、概述目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。从这个图我们能看到，腰痛发生的高峰期是 40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。 CT 或 MRI 检查发现正常人群 1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状； 50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的， MRI 不能区分在 T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。

盘源性腰疼

盘源性腰疼盘源性腰疼椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。目录病症诊断

椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。编辑本段临床特点椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65％伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末稍，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末稍对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末稍受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。编辑本段病因病理 ① 由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等。 ② 由于脊髓和脊椎神经疾患所引起。如脊髓肿瘤、脊髓炎等所引起的腰痛。 ③ 由于内脏器官疾患所引起。如子宫及其附件的感染、肿瘤可引起腰骶部疼痛，这种病人往往同时伴有相应的妇科症候。 ④ 由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病为主诉，但并无客观体征，或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释的病，这种腰痛常为癔病的一种表现。编辑本段检查项目

椎间盘源性腰痛地诊断和治疗

看到，腰痛发生的高峰期是40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。 CT 或MRI 检查发现正常人群1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状；50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的，MRI 不能区分在T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。椎间盘是腰痛的一个重要来源部位，这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出，具有重要临床意义，也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根，而出现严重腰痛患者的原因。椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因，大约有40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症（IDD ）引起，IDD 主要发生在纤维环后部，纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一，是IDD 主要的病理特征。有关椎间盘内破裂症，Crock 在1970 年就做了一个描述，在1986 年更详细对这个描述进行了修改，它就是髓核与纤维环正常分解的丢失，结构紊乱和纤维环破坏。而纤维环外界保持完整的轮廓和形态，没有神经根压迫现象。腰痛由椎间盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起。任何疼痛的产生有三个因素：第一个是有能感觉疼痛的神经末梢，另外有刺激，还有是人大脑的对疼痛的感觉。所以首先要对椎间盘的神经分布有个详细了解，才能能进一步的理解椎间盘源性腰痛。腰椎间盘在纤维环外三分之一处和终板存在着丰富的神经分布，而纤维环内三分之一和

椎间盘源性下腰痛诊断-英文-翻译1

盘源性下腰痛的鉴别诊断 With so many possible causes of lower back pain, physicians must pinpoint the source(s) of pain to recommend appropriate action or no action. The IDET procedure is not suitable for every form of lower back pain. Chronic discogenic lower back pain unresponsive to aggressive non-operative therapy is the principal indication for the IDET procedure. IDET不是适合于任何下腰痛患者。盘源性下腰痛才是IDET的手术指征。 ?Differential diagnosis starts with a detailed history, physical examination and an MRI. 鉴别诊断要从相信的病史、体检及MRI检查开始。 ?Non-musculoskeletal causes of back pain such as tumor, infection, aneurysm and renal and vascular pathology should be considered and ruled out. 排除非肌肉骨骼原因引起的下腰痛，如：肿瘤、感染、动脉瘤、肾脏疾病等，都需要被考虑到并排除。 ?Fractures and ankylosing spondylitis should also be ruled out. 排除骨折及强直性脊柱炎。 ?Discogenic pain should be differentiated from radicular pain, which may also be present. 还需与神经根痛相鉴别。盘源痛与神经根痛的比较

下腰痛的诊断和治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 下腰痛的诊断和治疗下腰痛的诊断和治疗浙江大学医学院附属第二医院作者：吴琼华文章号： W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问题。文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为 15~45％，一生中有70％以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为 73％，女性为 88％，男女均以 3 5～ 5 5 岁为疾病高发期。下腰痛的原因众多，发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难免有这样的感叹患者腰痛，医生头痛。鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益受重视。本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。一、关于下腰痛的定义从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖区域。按症状时间分为： 1 / 16

急性疼痛3月；慢性疼痛3~6 月及发作性疼痛等。对下腰痛的描述应包括：疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断；体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。下腰痛的评价方法包括： 1、自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS），此法简单易行，不需要语言描述。 2、问卷调查法 MPQ ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用于临床研究。 3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。此外还包括体能、功能性的测试等。二、下腰痛的危险因素下腰痛的危险因素很多，主要可分为以下三个方面： 1、个人因素：包括①年龄，35～55 岁是下腰痛的好发年龄。随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。 ②健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相对较小。 ③畸形，伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者，躯体平

椎间盘源性下腰痛

椎间盘源性下腰痛一、椎间盘与下腰痛 60％－80％的人在不同的时期患有不同类型的腰痛，其中40％的腰痛主要与椎间盘退变有关，如椎间盘突出症、退变性腰椎不稳、腰椎滑脱症等。这些疾病导致腰痛的机制各不相同，腰椎间盘突出症是最常见和典型的一种疾病，其导致腰痛的机制具有一定的代表性，一般认为有以下几个方面：（1）髓核突出后，可引起非特异炎症反应或自身免疫反应，产生大量炎症介质，使纤维环外层或后纵韧带等处窦椎神经致敏，即使轻微的机械刺激也可产生腰痛；（2）髓核突出后相对于椎间盘退变引起的椎间隙狭窄是一个急性过程，关节突关节更易因为突然的应力增加而继发炎症反应，滑膜的炎症反应刺激其神经末梢导致腰痛；（3）上诉病理刺激使腰大肌反射性痉挛，刺激腰大肌内神经末梢导致腰痛。可见椎间盘突出后与周围组织的相互作用是椎间盘突出症腰痛发病机制中关键因素。其它一些疾病也有类似的致痛机制，其共同点：病变椎间盘导致邻近组织的生物力学、生物化学环境的改变，从而使这些组织内的疼痛感受器接受疼痛刺激而导致腰痛。反之，如果椎间盘病变尚位于纤维环内，周围组织的疼痛感受器无法接受相应的信号刺激，这是因为：（1）纤维环完整的情况下髓核未与自身体液接触，无法产生非特异性炎症反应或自身免疫反应；(2) 外纤维环只有稀疏的窦椎神经分布，即使有炎性刺激物也难以达到作用部位；(3) 周围组织的空间位置无相对变化，而单纯生理性椎间盘退变即使伴有小关节增生、椎间隙狭窄，与腰痛无必然联系，即退变不一定绝对伴有疼痛。随着工业的发展，下腰痛患者的增长达到了人口增长的14倍，人们发现用上述观点很难解释临床上见到的一些严重下腰痛。Crock1总结了一类伴有功能障碍的严重下腰痛病例，其发病年龄多小于40岁，X线无关节突关节退变、椎间隙狭窄，也没有神经根压迫、腰椎不稳定、腰椎滑脱等异常发现，由于缺乏有价值的体征，很难确定这些腰痛的病变组织来源。其中一些患者在椎间盘造影时可诱发出与平时一致的疼痛，Crock推测外伤后受累椎间盘内部破裂，释放毒性刺激物至终板甚至周围椎体而导致疼痛，椎间盘造影可以诱发这种疼痛，Crock 将这种疾病命名为“间盘内破裂症” (Internal Disc Disruption,IDD)。对诱发痛阳性椎间盘行椎间盘切除，椎间融合后患者症状消失，也更加肯定了对这种疼痛解剖来源的判断和诊断的正确性。Jaffary等2总结了另外一类类似的严重下腰痛病例，其发病多见于35-55岁成年人，既往可有椎间盘突出病史，或椎间盘切除或融核手术史，X线表现为椎间隙狭窄、终板硬化等非特异性退变表现，以L5S1椎间盘多见。此类病例除了椎间盘造影诱发痛阳性外也没有其他对诊断有意义的影像学表现和体征，采用椎间盘切除、脊柱融合方法也可取得肯定的疗效。作者将这种有明显的椎间盘退变表现并产生严重下腰痛的椎间盘疾病称为：“孤立性间盘吸收”(Isolated Disc Resorption，IDR)。这些临床研究使人们意识到，局限于纤维环内的某些椎间盘病变也有可能导致严重的下腰痛。一些学者进行了相关的基础研究，发现病变椎间盘的神经分布和炎症介质分泌发生了相应改变，因而椎间盘可以单独或作为主要的疼痛感受组织而产生疼痛———椎间盘源性下腰痛。从严格意义讲，椎间盘源性下腰痛是一种症候群而不是一个诊断名称，由于此类疼痛的产生部位相同，因此其传导途径、疼痛特点、目前诊治手段都基本相同，大量的临床和基础研究是以椎间盘源性下腰痛的患者作为整体研究对象。由于活体研究的困难性和疼痛研究的复杂性，目前尚不清楚导致椎间盘源性下腰痛的各种椎间盘病变实质及本质上是否属于同一种病变。一些学者认为导致这种类型疼痛的椎间盘病变可能不止一种而分属于不同的疾病诊断范畴内，也有学者将产生这种症状的疾病统称为“椎间盘源性下腰痛综合征”。由于没有可靠的基础理论依据，对这些疾病的认识还很模糊，

分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛121例临床疗效观察

分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛121例临床疗效观察目的观察分级综合保守疗法对于椎间盘源性下腰痛的疗效。方法对我院近期收治的121例椎间盘源性下腰痛确诊患者以分级综合保守疗法进行治疗并观察临床疗效。结果121例椎间盘源性下腰痛确诊患者以分级综合保守疗法治疗后有102例患者主要症状获得显著或明显改善，16例患者主要症状获得部分改善，2例患者主要症状无改善，1例患者的主要症状有加重。结论分级综合保守疗法治疗椎间盘源性下腰痛可获得确切临床疗效。 Abstract：Objective To observe the therapeutic effect of Grading jintegrated conserviatve treatment on Discogenic Low Back Pain in 121cases. Methods Observing and recording the therapeutic effect in 121cases Discogenic Low Back Pain in recent 6 months in our hospital. Results By giving Grading jintegrated conserviatve treatment，the clinical symptoms of the 121 cases discogenic Low Back Pain，102 cases got obviously improve，16 cases got improved partly，2 cases got no improvement，and 1 case aggravated.Conclusion Grading jintegrated conserviatve treatment on Discogenic Low Back Pain could get exact clinical effcet. Key words：Intervertebral disc；Low back pain；Classification combined conservative therapy 2011年03月01日～2012年09月20日我院骨科一病房共收治椎间盘源性下腰痛确诊患者121例，均按分级综合保守疗法治疗，至患者出院时观察临床疗效满意，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料121例患者由我院门诊及急诊收治住院患者，符合诊断标准的椎间盘源性下腰痛确诊患者。诊断标准目前虽然没有统一，但椎间盘源性腰痛的临床诊断一般认为须满足下列条件[1]：①有或无外伤史，症状反复发作，持续时间>6个月。②有典型临床表现，包括：椎间盘源性下腰痛发病年龄多在40岁左右，有或无创伤史；疼痛常为酸胀痛，重者剧痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处，活动后，尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重。不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，平卧后下腰痛也不立即缓解反复发作可持续数月以上。查体：一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限，坐骨神经牵拉试验一般阴性，作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛，一般无神经损害的体征。或无创伤史；疼痛常为酸胀痛，重者剧痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处，活动后，尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重。不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，平卧后下腰痛也不立即缓解，反复发作可持续数月以上。③CT椎间盘造影阳性（尤其是有诱发痛的出现）或MRI 表现为典型的单节段责任椎间盘信号降低、纤维环后部出现高信号区。见表1。