SMT不良现象要因分析图

SMT不良现象要因分析图
SMT不良现象要因分析图

MT 不良现象偏移要因分析图

环境因素

人 员

人为碰掉零件

PAD 上有异物

上料

零件不良

预检碰掉零件

顶Pin 孔未清理干净

电极氧化

电极损伤

PCB 不良 PCB 板弯

HMT 漏件

印刷锡膏被擦伤

人为疏忽漏贴

未预告停电

顶Pin 摆放不均衡 顶Pin 高度不良

着装顶Pin 不良

Nozzle 赃污 真空管破损

Nozzle 真空不良 真空电磁阀不良 过滤棉赃污

PCB 推杆碰到零件

轨边不良

轨边不顺畅

装着零件速度太快

吸嘴型号选用不当

Mounting gap 设置不当

装贴偏移

零件坐标不良

材料不良 设备因素

印刷时PAD 上无锡或少锡

工法不良

SMT 缺件不良特性要因分析图

缺 件

SMT 材料不良要因分析图

SMT常见不良

SMT常见不良 1.空焊——零件脚或引线脚与锡垫间没有锡或其它因素造成没有接合。 2.假焊——假焊之现象与空焊类似,但其锡垫之锡量太少,低于接合面标准。 3.冷焊——锡或锡膏在回风炉气化后,在锡垫上仍有模糊的粒状附着物。 4.桥接——有脚零件在脚与脚之间被多余之焊锡所联接短路,另一种现象则因检验人员使用镊子、竹签…等操作不当而导致脚与脚碰触短路,亦或刮CHIPS脚造成残余锡渣使脚与脚短路。 5.错件——零件放置之规格或种类与作业规定或BOM、ECN不符者,即为错件。 6.缺件——应放置零件之地址,因不正常之缘故而产生空缺。 7.极性反向——极性方位正确性与加工工程样品装配不一样,即为极性错误。 8.零件倒置——SMT之零件不得倒置,另CR因底部全白无规格标示,虽无极性也不可倾倒放置。9.零件偏位——SMT所有之零件表面接着焊接点与PAD位偏移不可超过1/2面积。 10.锡垫损伤——锡垫(PAD)在正常制程中,经过回风炉气化熔接时,不能损伤锡垫,一般锡垫损伤之原因,为修补时使用烙铁不当导致锡垫被破坏,轻者可修复正常出货,严重者列入次级品判定,亦或移植报废。 11.污染不洁——SMT加工作业不良,造成板面不洁或CHIPS脚与脚之间附有异物,或CHIPS修补不良、有点胶、防焊点沾漆均视为不合格品。但修补品可视情形列入次级品判定。 12.SMT爆板——PC板在经过回风炉高温时,因板子本身材质不良或回风炉之温度异常,造成板子离层起泡或白斑现象属不良品。 13.包焊——焊点焊锡过多,看不到零件脚或其轮廓者。 14.锡球、锡渣——PCB板表面附着多余的焊锡球、锡渣,一律拒收。 15.异物——残脚、铁屑、钉书针等粘附板面上或卡在零件脚间,一律拒收。 16.污染——严重之不洁,如零件焊锡污染氧化,板面残余松香未清除,清洗不注意使CHIPS 污染氧化及清洗不洁(例如SLOT槽不洁,SIMM不洁,板面CHIP或SLOT旁不洁,SLOT 内侧上附有许多微小锡粒,PC板表面水纹…等)现象,则不予允收。 17.跷皮——与零件脚相关之接垫不得有超过10%以上之裂隙,无关之接垫与铜箔线路不得有超过25%以上之裂隙。 18.板弯变形——板子弯曲变形超过板子对角长度0.5%以上者,则判定拒收。 19.撞角、板伤——不正常缘故产生之板子损伤,若修复良好可以合格品允收,否则列入次级品判定。 20.DIP爆板——PC板在经过DIP高温时,因PC板本身材质不良或锡炉焊点温度过高,造成PC板离层起泡或白斑现象则属不良品。

SMT 产品常见不良及其原因分析

SMT 产品常见不良及其原因分析 一. 主要不良分析主要不良分析. 锡珠(Solder Balls): 1. 丝印孔与焊盘不对位,印刷不精确,使锡膏弄脏PCB。 2. 锡膏在氧化环境中暴露过多、吸空气中水份太多。 3. 加热不精确,太慢并不均匀. 4. 加热速率太快并预热区间太长。 5. 锡膏干得太快。 6. 助焊剂活性不够。 7. 太多颗粒小的锡粉。 8. 回流过程中助焊剂挥发性不适当。 锡球的工艺认可标准是:当焊盘或印制导线的之间距离为0.13mm 时,锡珠直径 不能超过0.13mm,或者在 600mm平方范围内不能出现超过五个锡珠。 锡桥(Bridge solder): 1. 锡膏太稀,包括锡膏内金属或固体含量低、摇溶性低、锡膏容易榨开. 2. 锡膏颗粒太大、助焊剂表面张力太小. 3. 焊盘上太多锡膏. 4. 回流温度峰值太高等. 开路(Open): 1.锡膏量不够. 2. 组件引脚的共面性不够. 3. 锡湿不够(不够熔化、流动性不好),锡膏太稀引起锡流失. 4. 引脚吸锡(象灯芯草一样)或附近有联机孔. 引脚吸锡可以通过放慢加热速度和底面加热多、上面加热少来防止. 5. 焊锡对引脚不熔湿, 干燥时间过长引起助焊剂失效、回流温度过高/时间过长引起氧化. 6. 焊盘氧化,焊锡没熔焊盘. 墓碑(Tombstoning/Part shift): 墓碑通常是不相等的熔湿力的结果,使得回流后组件在一端上站起来,一般加热越慢,板越平稳,越少发生。降低装配通过183° C的温升速率将有助于校正这个缺陷。 空洞: 是锡点的 X 光或截面检查通常所发现的缺陷。空洞是锡点内的微小“气泡”,可能是被夹住的空气或助焊剂。空洞一般由三个曲线错误所引起:不够峰值温度;回流时间 不够;升温阶段温度过高。造成没挥发的助焊剂被夹住在锡点内。这种情况下,为了避 免空洞的产生,应在空洞发生的点测量温度曲线,适当调整直到问题解决。

SMT常见不良原因分析

SMT常见不良原因分析 一.锡球: 1.印刷前,锡膏未充分回温解冻并搅拌均匀。 2.印刷后太久未回流,溶剂挥发,膏体变成干粉后掉到油墨上。 3.印刷太厚,元件下压后多余锡膏溢流。 时升温过快(SLOPE>3),引起爆沸。 5.贴片压力太大,下压使锡膏塌陷到油墨上。 6.环境影响:湿度过大,正常温度25+/-5,湿度40-60%,下雨时可达95%,需要抽湿。 7.焊盘开口外形不好,未做防锡珠处理。 8.锡膏活性不好,干的太快,或有太多颗粒小的锡粉。 9.锡膏在氧化环境中暴露过久,吸收空气中的水分。 10.预热不充分,加热太慢不均匀。 11.印刷偏移,使部分锡膏沾到PCB上。 12.刮刀速度过快,引起塌边不良,回流后导致产生锡球。 :锡球直径要求小于,或600平方毫米小于5个. 一. 锡球: 压缩空气水分含量大 1. 2. 焊膏有没有做过SOLDER BALL TEST 和HOT SLUMP TEST. 3. 要区分是SOLDER BALLING 还是SOLDER BEADING. 4. PROFILE是否恰当, 找到适合的proifle , 难! 5. DEK 参数是否得当, 印刷后高度, SUPPORT PIN OR SUPPORT BLOCK 放置准确. 6. PD准确,tolerance 恰当. 二、立碑: 1.印刷不均匀或偏移太多,一侧锡厚,拉力大,另一侧锡薄拉力小,致使元件一端被拉向一侧形成空焊,一端被拉起就形成立碑。 2.贴片偏移,引起两侧受力不均。 3.一端电极氧化,或电极尺寸差异太大,上锡性差,引起两端受力不均。 4.两端焊盘宽窄不同,导致亲和力不同。 5.锡膏印刷后放置过久,FLUX挥发过多而活性下降。

SMT常见不良分析

SMT常见不良原因分析 一.锡球: 1.印刷前,锡膏未充分回温解冻并搅拌均匀。 2.印刷后太久未回流,溶剂挥发,膏体变成干粉后掉到油墨上。 3.印刷太厚,元件下压后多余锡膏溢流。 时升温过快(SLOPE>3),引起爆沸。 5.贴片压力太大,下压使锡膏塌陷到油墨上。 6.环境影响:湿度过大,正常温度25+/-5,湿度40-60%,下雨时可达95%,需要抽湿。 7.焊盘开口外形不好,未做防锡珠处理。 8.锡膏活性不好,干的太快,或有太多颗粒小的锡粉。 9.锡膏在氧化环境中暴露过久,吸收空气中的水分。 10.预热不充分,加热太慢不均匀。 11.印刷偏移,使部分锡膏沾到PCB上。 12.刮刀速度过快,引起塌边不良,回流后导致产生锡球。 :锡球直径要求小于0.13MM,或600平方毫米小于5个. 二、立碑: 1.印刷不均匀或偏移太多,一侧锡厚,拉力大,另一侧锡薄拉力小,致使元件一端被拉向一侧形成空焊,一端被拉起就形成立碑。 2.贴片偏移,引起两侧受力不均。 3.一端电极氧化,或电极尺寸差异太大,上锡性差,引起两端受力不均。 4.两端焊盘宽窄不同,导致亲和力不同。 5.锡膏印刷后放置过久,FLUX挥发过多而活性下降。 预热不足或不均,元件少的地方温度高,元件多的地方温度低,温度高的地方先熔融,焊锡形成的拉力大于锡膏对元件的粘接力,受力不均匀引起立碑。 三、短路 太厚、变形严重,或STENCIL开孔有偏差,与PCB焊盘位置不符。 2.钢板未及时清洗。 3.刮刀压力设置不当或刮刀变形。 4.印刷压力过大,使印刷图形模糊。 5.回流183度时间过长,(标准为40-90S),或峰值温度过高。 6.来料不良,如IC引脚共面性不佳。 7.锡膏太稀,包括锡膏内金属或固体含量低,摇溶性低,锡膏容易榨开。 8.锡膏颗粒太大,助焊剂表面张力太小。 四、偏移: 一).在REFLOW之前已经偏移: 1.贴片精度不精确。 2.锡膏粘接性不够。 在进炉口有震动。 二).REFLOW过程中偏移: 升温曲线和预热时间是否适当。 在炉内有无震动。

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C:检查A:处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因。提高护理工作质量,杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P:计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时,责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1)实施压疮风险告 知的健康宣教,如:入院评估、家属签 字、交接班指导等。2)悬挂防压疮警示 牌。3)正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力,加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S:标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室:

SMT常见失效与分析--全面经典

SMT分点胶和印锡,1 如果是点胶,容易出现的是点胶过多或过少,可通过增减气压和点胶速度来调节。还有就是经常堵点胶头,堵住点胶头了会出现点胶不均匀或直接点不出胶只要拿出点胶头清洗就可。2 贴片机经常出现的是抛料和贴不上零件,记住贴片机的故障80%是操作不当带来的。用的料和料枪站位和料枪按装很关键。操作得当外加经常注意照相机上是否有异物机器不是很旧运转起来还算轻松 回答人的补充2010-08-17 02:09 还有就是如果用的是印刷机会经常出现印锡过厚或过薄或者有些地方干脆没印上注意了这样也会给贴片机带来严重的隐患可能吸嘴都会被没沾上的零件打坏几个。要经常看着印刷机,我说的经常是最好找个人专门盯着额.. 你懂的。避免方法是调整好印刷机印刷的高度和速度后尽量不要随意更改要不可能会这边好了那边坏了,你想调回来时发现晚了。经常擦拭网板不要堵了,锡膏搅拌在用太干的锡膏偷偷扔掉(我想没有公司同意让你把不好用的锡膏直接扔掉) 贴片机和印刷机点胶机都会出现的问题就是板子的马克点照不过去机器不运行。你要做的是把机器的灯光加亮或减暗。或是用你的小脏手用力擦擦马克点(干净手擦拭无用...) 唉!那东西很烦机器新的还好旧的想不到的毛病一大堆,有时候要大修有时候这需要一口气就搞定,我说的一口气真就是吹上一口气就搞定........ 太多了如果有遇到什么没明白的可以问我QQ去除了里面的程序我有点搞不定外小故障我还是很有一套的 评价答案 ?您已经评价过! 好:2 ?您已经评价过! 不好:0 ?您已经评价过! 原创:5 ?您已经评价过! 非原创:0 睡到隔天亮 https://www.360docs.net/doc/5e12023136.html,/z/ExpertPlanActivity.htm 回答采纳率:16.7% 2010-08-17 01:53 (*^__^*)的感言: 厉害呀哈哈 满意答案 好评率:100% SMT常用知识简介SMT的具体流程:开钢网-领物料-解冻锡膏-印刷-贴片-回流-QC检验-返修-QC再检验-包装出货-客户

SMT常见不良及原因分析

SMT常见不良及原因分析 1、立碑 产生原因:通常由于回流焊时元件两端的湿润力不平衡,引发元件两端的力矩也不平衡,导致“立碑”。 成因分析 因素A:焊盘设计与布局不合理 ①元件的两边焊盘之一与地线相连接或有一侧焊盘面积过大,焊盘两端热容量不均匀; ②PCB表面各处的温差过大以致元件焊盘两边吸热不均匀; ③大型器件QFP、BGA、散热器周围的小型片式元件焊盘两端会出现温度不均匀。解决方法:工程师调整焊盘设计和布局 因素B:焊锡膏与焊锡膏印刷存在问题 ①焊锡膏的活性不高或元件的可焊性差,焊锡膏熔化后,表面张力不一样,将引起焊盘湿润力不平衡。 ②两焊盘的焊锡膏印刷量不均匀,一侧锡厚,拉力大,另一侧锡薄拉力小,致使元件一端被拉向一侧形成空焊,一端被拉起就形成立碑。 解决办法:需工厂选用活性较高的焊锡膏,改善焊锡膏印刷参数,特别是钢网的窗口尺寸 因素C:贴片移位Z轴方向受力不均匀 该情况会导致元件浸入到焊锡膏中的深度不均匀,熔化时会因时间差而导致两边的湿润力不平衡,如果元件贴片移位会直接导致立碑。 解决办法:调节贴片机工艺参数 因素D:炉温曲线不正确 如果回流焊炉炉体过短和温区太少就会造成对PCB加热的工作曲线不正确,以致板面上湿差过大,从而造成湿润力不平衡。 解决办法:需要工厂根据每种不同产品调节好适当的温度曲线 2、“锡珠”现象 产生原因:它不仅影响外观而且会引起桥接(下文会讲)。锡珠可分两类:一类出现在片式元器件一侧,常为一个独立的大球状(如下图1);另一类出现在IC 引脚四周,呈分散的小珠状。

因素A:温度曲线不正确 回流焊曲线可以分为预热、保温、回流和冷却4个区段。预热、保温的目的是为了使PCB表面温度在60~90s内升到150℃,并保温约90s,这不仅可以降低PCB 及元件的热冲击,更主要是确保焊锡膏的溶剂能部分挥发,避免回流焊时因溶剂太多引起飞溅,造成焊锡膏冲出焊盘而形成锡珠。 解决办法:工厂需注意升温速率,并采取适中的预热,使溶剂充分挥发 因素B:焊锡膏的质量 ①焊锡膏中金属含量通常在(90±0.5)℅,金属含量过低会导致助焊剂成分过多,因此过 多的助焊剂会因预热阶段不易挥发而引起飞珠; ②焊锡膏中水蒸气和氧含量增加也会引起飞珠。由于焊锡膏通常冷藏,当从冰箱取出时, 如果没有充分回温解冻并搅拌均匀,将会导致水蒸气进入;此外焊锡膏瓶的盖子每次使用后要盖紧,若没有及时盖严,也会导致水蒸气的进入; ③放在钢网上印制的焊锡膏在完工后,剩余的部分应另行处理,若再放回原来瓶中,会引 起瓶中焊锡膏变质,也会产生锡珠; 解决办法:要求工厂选择优质的焊锡膏,注意焊锡膏的保管与使用要求 其他因素还有 ①印刷太厚,元件下压后多余锡膏溢流; ②贴片压力太大,下压使锡膏塌陷到油墨上; ③焊盘开口外形不好,未做防锡珠处理; ④锡膏活性不好,干的太快,或有太多颗粒小的锡粉; ⑤刷偏移,使部分锡膏沾到PCB上; ⑥刀速度过快,引起塌边不良,回流后导致产生锡球... 3、“桥连”现象 产生原因:桥连会引起元件之间的短路,遇到桥连必须返修。 成因分析 因素A:焊锡膏的质量问题 ①焊锡膏中金属含量偏高,特别是印刷时间过久,易出现金属含量增高,导致IC引脚桥连; ②焊锡膏粘度低,预热后漫流到焊盘外; ③焊锡膏塔落度差,预热后漫流到焊盘外; 解决办法:需要工厂调整焊锡膏配比或改用质量好的焊锡膏 因素B:印刷系统 ①印刷机重复精度差,对位不齐(钢网对位不准、PCB对位不准),导致焊锡膏印刷到焊盘外,尤其是细间距QFP焊盘; ②钢网窗口尺寸与厚度设计失准以及PCB焊盘设计Sn-pb合金镀层不均匀,导致焊锡膏偏多;解决方法:需要工厂调整印刷机,改善PCB焊盘涂覆层; 因素C:贴放压力过大 焊锡膏受压后满流是生产中多见的原因,另外贴片精度不够会使元件出现移位、IC引脚变形等; 因素D:再流焊炉升温速度过快,焊锡膏中溶剂来不及挥发 解决办法:需要工厂调整贴片机Z轴高度及再流焊炉升温速度 4、“芯吸”现象

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容: 患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。 上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交 叉配血标 本采集 错误

交叉配血标本采集错误管理因素 对重点人群,护士 长跟班检查工作落 实情况 加强护理安 全教育 认知因素 通过案例分析 讲解相关知 识,提高认识 认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训, 并将核心制度落到实处 遵守操作流程 上班时保持良好 的精神状态,全 身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度 落实到位 护士长加强监管 知识学习#

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S:标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序,提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度,正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程,交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时,带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA,执行各项操 作前,严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会,不 断改进工 作方法, 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史,病程较长,血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱, 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良, 不会哭闹,且易 动,不易固定穿刺

跌倒鱼骨图不良事件分析精编版

医院不良事件分析 科室:内二科床号:23床姓名:朱太文性别:男年龄:71岁住院号:330042 1、入院时间:2016年5月15日发生时间:2016年6月6日14:06 2、值班人员:护士:马平医生: 3、不良事件类型:老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断:原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5、病人情况: 跌倒前跌倒后生命体征BP:102/60mmHg P:62次/分BP:110/70 mmHg P:62次/分 精神状况老年痴呆,时而清楚,时而模糊时而清楚,时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤,长度1cm 残疾无无 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施:跌倒评分9分,已告知跌倒的风险,并告知病人及家属 住院期间不能离院,并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点:病房床旁 8、目击者:规培生胡医生 9、不良事件发生经过: 患者中午安静休息,于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时,发现23床隔帘后有响动,拉开帘子后发现患者跌坐在地,当时患者家属在床尾打盹,经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法: 再次给家属及患者加强宣教,加强评估到位,加强对病房的巡视。跌倒评分9分,悬挂床头警示牌,告知家属留陪,安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法:(1)全科室护士参与讨论(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理 (3)加强防跌倒措施细节管理,仔细评估患者的依从性,加强防跌倒的健康宣教,做到有效宣教,有效管理。(4)提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件:是 13、讨论分析:按照鱼骨头分析图进行分析 报告人:余前秀护士长:陈燕报告时间:2016年6月7日 原因分析:

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