创意电子病历+中山大学附属肿瘤医院+门诊病历

门诊电子病历使用手册

门诊结构化电子病历用户手册（B-soft）一、病历书写（1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮：图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板图4

图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来：图6

然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。（3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面：图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8

图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。

病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。二、引用数据我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口：图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子：首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置：图11 然后点击引数据按钮：

中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程融资投资立项项目可行性研究报告(中撰咨询)

中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程立项投资融资项目可行性研究报告 (典型案例〃仅供参考) 广州中撰企业投资咨询有限公司

地址：中国〃广州

目录第一章中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目概论 (1) 一、中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目名称及承办单位 (1) 二、中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目可行性研究报告委托编制单位 (1) 三、可行性研究的目的 (1) 四、可行性研究报告编制依据原则和范围 (2) （一）项目可行性报告编制依据 (2) （二）可行性研究报告编制原则 (2) （三）可行性研究报告编制范围 (4) 五、研究的主要过程 (5) 六、中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程产品方案及建设规模 (6) 七、中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目总投资估算 (6) 八、工艺技术装备方案的选择 (6) 九、项目实施进度建议 (6) 十、研究结论 (7) 十一、中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目主要经济技术指标 (9) 项目主要经济技术指标一览表 (9) 第二章中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程产品说明 (15) 第三章中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程项目市场分析预测 (15) 第四章项目选址科学性分析 (16) 一、厂址的选择原则 (16)

二、厂址选择方案 (17) 四、选址用地权属性质类别及占地面积 (17) 五、项目用地利用指标 (17) 项目占地及建筑工程投资一览表 (18) 六、项目选址综合评价 (19) 第五章项目建设内容与建设规模 (20) 一、建设内容 (20) （一）土建工程 (20) （二）设备购臵 (20) 二、建设规模 (21) 第六章原辅材料供应及基本生产条件 (21) 一、原辅材料供应条件 (21) （一）主要原辅材料供应 (21) （二）原辅材料来源 (21) 原辅材料及能源供应情况一览表 (22) 二、基本生产条件 (23) 第七章工程技术方案 (24) 一、工艺技术方案的选用原则 (24) 二、工艺技术方案 (25) （一）工艺技术来源及特点 (25) （二）技术保障措施 (25) （三）产品生产工艺流程 (26) 中山大学附属肿瘤医院中新知识城院区工程生产工艺流程示意简图 26三、设备的选择 (27) （一）设备配臵原则 (27) （二）设备配臵方案 (28) 主要设备投资明细表 (28)

门诊电子病历推行计划(1)

卫生院门诊电子病历、电子处方推进计划一、门诊电子病历及电子处方推进计划现状：部分医生（主要为高年资医生、主任等）操作不熟练，打字速度慢，门诊量大，患者上午相对集中；同时过去手工病历及处方可以“简约”书写，存在不规范现象，现在要求必须要规范、完整、准确，因此，部分医生不能够及时完成工作。（一）人员支持 1、有临床科室支撑的：（1）返聘老专家：科室负责安排人员协助完成。（2）科主任：多数独立完成电子病历及电子处方有困难，但都支持此项工作的开展，绝大多数表示可以自行安排科室其他人员协助完成（个别科室人员相对紧张，感到可能会有困难）。（3）其他医生：除科主任外的医生必须亲自使用电子病历、电子处方，绝大多数可以，有困难自行解决。 2、无临床科室支撑的：门诊科室的医生：要求独立完成，如有困难医院安排人员与其结成“一帮一”的帮扶对，负责帮助相关医生在限定时间内掌握打字等计算机的基本使用技能、电子病历及电子处方的使用方法、技巧等。担忧：医生在问诊后，经过自身的智力劳动形成主诉、现病史等，这个综合、分析、总结的能力是打字人员不具备的，可能需要医生再

次复述，很浪费时间，不能真正的提高效率。所以，其他人员协助完成病历的方式能缓解一些矛盾，但要真正解决问题必须进一步加强医务人员自身建设，提高使用计算机及病历软件的能力和水平，医院将尽量创造好的环境，提供全方位的帮助与支持。在此基础上，职能部门加强监管，严格落实相应奖惩制度。（二）技术支持 1、教授使用技巧：如建立尽量完备的范文、示范语句或尽量建立鼠标病历等，减少文字的输入量。 2、为拼音掌握不熟练的医生配备手写板，或开设“五笔培训班”，教授五笔输入法。 3、在网上发布各种教授课程（输入法教程、门诊电子病历、电子处方的各种操作流程、使用注意事项、使用技巧等，其他如住院电子病历、电子处方、临床路径等等均可试用次方法），便于医务人员随时学习。 4、开设论坛：促进职能部门、医务人员之间的全方位的交流，借鉴好的方法，采纳好的意见，不断完善工作的同时，促进门诊电子病历工作的顺利进行。（三）适当调整出诊安排，如对门诊量大的科室或患者较集中的时间段增加出诊医生、患者群相对大的医生增加出诊时间（增加天数或上午→全天）等，尽量减少人均诊治患者数；同时能否通过预约诊疗等逐渐使患者向下午分流，缓解上午患者过于集中的问题。（四）取消手工申请单，减少医生工作量，如果医生完成电子病历、

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。一、开发医院管理系统的意义改善医院管理，支持医教研。我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历系统建设与方案与计划

岑巩县人民医院电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

医院门急诊电子病历的实施应用

３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。４　病历或病案封存的规范目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。５　封存病历或病案约定事项５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。但如无紧急情况时，仍可暂时封存。６　相关注意事项６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。参考文献［１］　中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］．２０００：４．［２］　卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知［Ｓ］．２００２：８．［３］　卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１．［４］　中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责任法［Ｓ］．２００９．１２．［５］　胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］　余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版社，２０００：８．［７］　首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］．２００８：２．医院门急诊电子病历的实施应用１００８５３　北京市　解放军总医院病案管理科　王　莹　刘克新　郑　琳摘要　门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。关键词　门急诊电子病历；应用实施ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期 ?５　? 万方数据

中山大学附属肿瘤医院药物临床试验运行管理制度和流程_发布版

药物临床试验是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行的药物的系统性研究，以证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代及排泄，目的是确定试验药物的安全性和有效性。遵照《药物临床试验质量管理规》及ICH GCP要求，参照国外开展药物临床试验的经验，制定本制度与流程。 1.步骤一：立项准备 1.1．申办者/CRO与机构共同商定主要研究者（PI）。 1.2．PI提出研究小组成员，根据项目的具体情况并参照如下人员组成组建研究团队：⑴临床医师；⑵病区护士；(3)研究护士；(4)药物管理人员；(5)药代研究人员（如必要）；(6)相关科室人员（如必要）。 1.3．研究人员的资质：⑴研究团队成员必须经GCP培训并获取证书；⑵ 临床医务人员必须为本院在职在岗人员。 1.4．如需机构派出研究护士的项目，请递交《研究护士申请》（附件6）。 1.5．若本中心为组长单位，申办方/CRO协助PI主持召开研究者会议，机构应派人参议；若为参加单位，PI等研究人员参加研究者会议。 1.6．申办者/CRO按照附件1准备申请临床试验的相关材料，由监查员交机构办公室秘书（5）进行形式审查，正式受理后通知PI。 2.步骤二：立项审核机构对送审材料及研究小组成员资质进行审核、立项。（具体事项可参考《立项审核的SOP》）。 3.步骤三：伦理审核

3.1 申办者按伦理委员会的要求准备材料，将申报材料交伦理委员会进行伦理审评。 3.2 最终的“伦理委员会审批件”交机构办公室秘书存档。 4.步骤四：合同审核 4.1申办者/CRO与PI拟订合同/经费预算，按《临床试验合同签订SOP》的要求，递交机构办公室秘书。 4.2经费管理小组审核合同/经费预算，通过后由机构办公室秘书交主管院长签字盖章生效。 4.3协议正式签署后，方能开始临床试验。 5.步骤五：项目实施 5.1申办者/CRO应尽快将临床试验材料交研究小组。 5.2申办者/CRO按照《药物的接收、保存、分发、回收、退还的SOP》将药物交予药学部临床试验药房（药物管理员，7）。如有特殊保管需求的，需报机构办公室和药学部。 5.3申办者/CRO协助PI主持项目启动会，具体事宜可参照《药物临床试验项目启动的SOP》。 5.4项目管理实行PI负责制。PI对受试者安全、研究质量、进度负全责。 5.5研究者遵照《药物临床试验质量管理规》及ICH-GCP、试验方案及相关 SOP，实施临床试验。涉及知情同意、医疗判断、医嘱等环节，须由本院注册的，经PI授权的临床医生负责执行；临床试验相关医疗病历、文书的书写，需由PI授权的临床医生签名确认。 5.6试验过程中，若发生AE，参照《不良事件及严重不良事件处理与记录的标准操作规程》；如判断为SAE，按照《药物临床试验SAE报告的标准操作规程》及时上报，并同时报告机构SAE专员（：6）。 6.步骤六：质量管理

门诊电子病历管理制度(总1页)

门诊电子病历管理制度(总1 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

电子病历系统使用手册

附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用

PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用本文主要介绍我院为加快门诊电子病历系统的上线进度，在系统上线中应用经典的戴明环管理方法。PDCA循环的实施，确保了系统上线的进度，增强了院内各科室间的沟通与协调，提高了门诊电子病历的使用率。 Abstract：This article mainly introduces the hospital’s on-line progress to speed up the outpatient electronic medical record system，and applies the classic Deming ring management method in the system.The implementation of the PDCA cycle ensures the progress of the system on-line，enhances communication and coordination among departments within the hospital，and improves the use rate of outpatient electronic medical records. Key words：PDCA cycle；Outpatient electronic medical record；Hospital information system PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称戴明环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）[1]。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。门诊电子病历系统不仅提高了病历书写的规范性与准确率，保障了用药安全，还提升了医生的工作效率，缩短了患者的就诊时间，融洽了医患关系，保障了患者就诊信息的安全性，确保了患者的持续治疗，实现了医疗数据的永久性和连续性。为使我院门诊电子病历系统顺利上线实施，自2016年5月在我院系统上线中开始实施PDCA循环管理，并通过四个阶段的不断循环实现系统上线及功能完善。 1 计划（P） 1.1系统上线存在问题调研2016年5月着手系统上线，信息科多次组织召开了相关科室协调会，通过对会议内容及会议结果进行梳理，发现目前系统上线主要存在以下问题：①HIS系统中门诊医生站程序需完善：○a修改、新增相关病历内容的字段；○b考虑方便医生使用，设计规范便捷的病历模板；○c门诊电子病历与病历自助打印需开发接口。②门诊病历打印的具体格式及病历纸张大小未能确定。③从管理角度出发，为保证门诊病历的规范性，需重新梳理合理的就医流程。④系统上线无相关考核机制干预，医生参与积极性不够。 1.2组织成立QC小组针对系统上线存在问题所涉及到的相关科室，我院成立了由分管院长、医务处、门诊部及信息科等相关人员组成的QC（quality control circle）小组。分管院长主持工作，负责协调督导；医务处负责临床组织协调及病历质控；门诊部负责门诊就诊流程协调及控制；信息科负责系统建设、维护及培训工作。 1.3原因分析门诊电子病历系统推进不畅，QC小组多次召开会议分析原因：

门诊电子病历管理规定修订稿

门诊电子病历管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

门诊电子病历管理制度为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

电子病历国家标准试行

电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。 (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。 (7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

门诊电子病历

《大型妇产医院》根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。《电子病历与电子病历系统》随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，对推动我国电子病历发展产生了积极的影响。为使门诊医师更加便捷，快速适应无纸化流程，系统提供专科病历模板和处方套餐功能，医师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作，从而减少在系统录入的时间。【陈家驹．门诊医生工作站应用效果探讨[J].医学信息学，2013,34(7)：32-34】启用门诊无纸化流程后，医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息，同时在系统中嵌入门诊合理用药软件，对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、超量开药等行为的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠．门诊流程信息化建设的现状和优化建议[J].现代医院,2015,15(7):131-134】在缴费环节，医院采用统一综合支付平台（即整合多种支付方式，使用者可选择任何一种支付方式），实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续，节省患者就诊时间，提高患者满意度。患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息，同时在各个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。

门诊电子病历基本内容架构和

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

(完整版)电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

河北省电子病历基本规范实施细则

河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。记录格式为“年-月-日时间”。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。第九条电子病历用户操作分类为病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。第十条电子病历采用电子签名形势，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

电子病历系统用户操作手册模板

电子病历系统用户操作手册

一、电子病历功能特点 1、病历引用：指书写病历过程中能够调用当前病人的其它已书写病历。医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。 2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数） 3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸张。 4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。 5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。此功能大大减少了出错的几率而且加快了医生的病历书写速度。 6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：

病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。如：平素体质（及良/一般/稍差等）。而且医生修改其中一个元素后其它对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的重复修改。此功能大大降低了医生书写病历的时间，而且提升了病历质量。 7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。弹出提示，病历未书写完成。2、缺少医生签名：程序实现CA认证，在医生书写完成某段或者某份病历后程序自动插入书写人签名。3、缺省病历，如：此病人医嘱中出现手术医嘱时，如果在病人出院时缺少手术记录，则护士站在办理出院声明时自动提示此病人存在未打印病历。 8、专家病历模板：专家病历主要针对类似病重的病人进行病历调入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同样的病，此病重为常见时，则医生可保存一份病人甲的病历，在病人乙出现