儿童心肌病的诊治进展
专家座谈会
文章编号：1005-2224（2006）02-0081-12
小儿心肌病诊治进展
中图分类号：R72 文献标识码：A
主持人
张乾忠教授中国医科大学第一临床学院
应邀专家（以发言先后为序）
马沛然教授山东省立医院
陈新民教授南京军医福州总医院儿科杜军保教授北京大学第一医院
黄国英教授复旦大学附属儿科医院陈树宝教授上海儿童医学中心汪翼教授山东省立医院
金梅教授北京安贞医院小儿心脏科钱永如教授重庆医科大学儿童医院
田杰教授重庆医科大学儿童医院
于宪一教授中国医科大学第二临床学院
座谈内容
1 心肌病命名与分类有哪些新变化？
2 心肌病的病因及发病机制研究有哪些新进展？
3 我国小儿心肌病的发病率及临床流行病学调查情况如
何？
4 心肌病的影像学诊断有哪些新进展？如何评价超声心
动图对心肌病的诊断价值？
5 在确诊特发性心肌病前为什么首先要除外特异性心肌
病？
6 如何鉴别特发性扩张型心肌病与病毒性心肌病？
7 对扩张型心肌病并发充血性心力衰竭的治疗观念和具
体方案有何变化？
8 应用静脉丙种球蛋白治疗小儿特发性心肌病的机制是
什么？如何应用？需注意什么？
9 糖皮质激素是否用来治疗小儿特发性心肌病？应用指
证是什么？如何具体应用（药物的选择、剂量、疗程）？
应注意哪些问题？
10 应用β-受体阻滞剂治疗小儿特发性心肌病机制是什
么？适应证是什么？如何具体应用（药物的选择、剂量、疗程）？应注意哪些问题？
11 如何应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体
拮抗剂治疗小儿特发性心肌病？
12 小儿扩张型心肌病并发心力衰竭、心源性休克时如何
处理？治疗需注意哪些问题？
13 小儿心肌病并发心律失常时的处理。
14 小儿扩张型心肌病并发心内附壁血栓或脏器检查时，
如何应用抗凝剂（药物的种类、剂量、疗程、注意事项）？
15 小儿心肌病的非药物治疗。
张乾忠教授：近年来随着对心肌病的病因和发病机制的深入研究，人们对心肌病有了更多、更新的认识，在诊断和治疗方面也出现了一些重要的进展，但迄今为止，心肌病的预后尚未发生根本的转变，病死率仍然较高。在对心肌病的日常诊疗过程中，还有一些具体的实际问题需要进一步探讨。《中国实用儿科杂志》编辑部根据有关专家的建议以及广大读者的要求，就小儿“心肌病诊治进展”组织一次“专家座谈会”，请一些专家就儿科医生在临床实际工作中经常遇到的一些具体的诊疗问题进行讨论和交流，目的在于帮助儿科医生正确认识和处理有关问题，不断提高对小儿心肌病的诊治水平，降低病死率，改善患儿预后。各位专家可结合临床实际，多谈自己的诊治经验和体会，以供读者借鉴和参考。
张乾忠教授马沛然教授1 心肌病命名与分类有哪些新变化？
马沛然教授：心肌病不能简单理解为心肌病变。很多心脏病都有心肌病变，如左向右分流先天性心脏病有心肌肥厚、右向左分流先天性心脏病有心肌纤维化、化脓性心包炎有心肌浅层化脓性炎症、高血压有左室肌层肥厚、肺动脉高压有右室肥厚、风湿热有心肌血管周围炎细胞浸润。心肌病是指心肌病变原发于心肌，而非继发于其他心脏疾病。
心肌病命名与分类几经修改。1980年WHO确定统一应用Goodwin提出的命名与分类，即心肌病变原因不明，原发于心肌称心肌病；即在1980年以前称为“原发性”、“特发性”、“原因不明性”心肌病统一称为特发性心肌病，而把原因已知的称为继发性心肌病。特发性心肌病分3型：扩张型、肥厚型和限制型。1995年WHO与心脏病国际组织联合会
（WHO/ISFC），根据病理生理改变和病因为基础，对1980年的分类进行了更新概念和修订，提出心肌病是原发于心肌，合并有心脏功能障碍的心肌疾病。原因不明的即称为心肌病，原因已明确的称为特异性心肌病，即过去称为继发性心肌病。心肌病分5型：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律紊乱型右室心肌病、未分类心肌病。
1995年心肌病命名与分类较细，以病理生理改变与病因为基础，更为实用。但仍有一些问题未能很好解决，比较突出的有以下4个方面：（1）随着研究的深入发展，有些心肌病的病因逐步明确，如肥厚型心肌病多数为遗传性，扩张型心肌病1/3以上由病毒性心肌炎（VMC）转化而来，这种情况今后将更为突出，这些病例应认为是心肌病，还是特异性心肌病？（2）致心律紊乱性右室型心肌病很少见，单独列为一型；而心内膜心肌病较常见，其临床表现、治疗和预后都有显著特点，未单独列为一型，将其列入未分类心肌病不够妥当。（3）肥厚型心肌病的病因、病理生理改变、遗传规律有很大差别，如有的肥厚型心肌病左、右室都肥厚（称对称性肥厚型心肌病）；有的只有心尖部肥厚（称局限性肥厚型心肌病）。有的肥厚主要在室间隔上部，造成左室流出道狭窄，室间隔与左室后壁肥厚度之比大于1.3:1，其临床上常表现为晕厥或猝死，称为梗阻性肥厚型心肌病；上述不同类型的肥厚型心肌病，在分类中未能显示。（4）心内膜弹力纤维增生症（EFE），心内膜普遍显著增厚，心腔扩大，心肌肥厚。多数学者认为EFE属心内膜心肌病，应列入未分类心肌病，亦有部分学者认为属扩张型心肌病的婴儿型，作者认为EFE与扩张型心肌病对比，EFE发病年龄小，心内膜广泛显著增厚，心腔大，心肌肥厚，治愈率超过50%，随着年龄增大，病情变轻，多数病例3岁以后心功能恢复正常，5岁以后心腔大小恢复；扩张型心肌病发病年龄较大，病情随年龄增大而加重，心腔大，心室壁与室间隔不肥厚甚至可变薄，心内膜不增厚，预后差，治愈率小于30%；因此EFE与扩张型心肌病有显著不同，不应把EFE 列为扩张型心肌病的一型，而应列为心内膜心肌病，属第5
陈新民教授
型分类心肌病，1995年分类中未明确说明。
陈新民教授：心肌病是
心肌病变伴心功能障碍的疾
病。关于心肌病的分类，
WHO/ISFC工作组曾先后于
1980年和1995年，作出2次
修订。
目前较为普遍采纳的是
1995年该工作组所修订的
分类。在新的分类报告中，
特发性心肌病分为扩张型、
肥厚型、限制型、致心律失常
型右室心肌病和未分类心肌
病；将特异性心肌疾病（Spe-
cific Heart Muscle Disease）改为特异性心肌病（Specific Cardiomyopathy，SCM）。
表1 1980年世界卫生组织的分类
分类包括疾病
不明原因的心肌病（1）扩张型心肌病；（2）肥厚型心肌病；
（3）限制型心肌病；（4）“未分类心肌病”
特异性心肌疾病（1）感染性；
（2）代谢性；
（3）全身系统性疾病；
（4）家族遗传性；（5）敏感性及毒性反应
目前心肌病分类主要依据病理生理。随着近10年来对心肌病的分子生物学和基因研究的广泛深入开展，对心肌病的认识已有了长足进步，心肌病分类亟待再次修订，以适应该领域的发展。甚至有的学者呼吁，心肌病的定义也有必要重新界定。目前确诊心肌病须同时具备器官（心肌）形态及功能的改变，临床上通过物理检查及仪器检查，尤其是超声心动图可以观察其病变。而近些年研究发现，许多种心肌的原发病变发生于细胞的超微结构或心肌细胞蛋白水平，通过临床的常规手段是无法检测到的，只有通过心肌活检或尸检标本，应用电镜、免疫组化或相应的分子技
术才能得以显示。
2 心肌病的病因及发病机制研究有哪些新进展？
陈新民教授：扩张型心肌病可能的病因包括：病毒感染
或寄生虫（如弓形属原虫等）感染、冠状动脉微循环的高反
应性、维生素B
1
或硒缺乏等诸多因素，尤其是柯萨奇病毒
B，目前已普遍接受“病毒性心肌炎晚期可导致扩张型心肌
病”的观点，其中，自身免疫机制可能是扩张型心肌病发病
的重要机制。流行病学调查还发现扩张型心肌病有家族聚
集性，家族史阳性率为6.9%，但较肥厚型心肌病为少。研
究发现，扩张型心肌病患者体内HLA-DR
4
抗原分子表达异
常增加，且与抗β受体的产生有关，认为扩张型心肌病是
一个与HLA有关联的异基因疾病。新近的分子生物学研
究还揭示了营养障碍基因、营养障碍基因相关蛋白及部分
核膜蛋白的基因突变可诱发扩张型心肌病。
肥厚型心肌病与扩张型心肌病相比，肥厚型心肌病与
遗传因素的关系更为密切。已知肥厚型心肌病是一种常染
色体显性遗传性疾病。其遗传表现为显著的异质性。已发
现编码肌节中10种蛋白质基因的150多种突变均可导致
发病。其中，致病基因突变位于心脏β-肌凝蛋白重链（β-
MHC）基因的肥厚型心肌病约占家族性肥厚型心肌病（FH-
CM）患者的30%。大约1/3左右的病例没有家族史，可能
为新产生的突变。
目前对肥厚型心肌病的发病机制———突变的基因如何
导致心肌肥厚尚不太清楚。一般认为，突变基因所编码的
异常蛋白质渗入肌节导致收缩力的降低，从而引起室壁应
力的增加，并进而诱发促生长因子的释放，而致心肌肥厚，
其信号转导途径近似于压力负荷下所致的继发性肥厚。
限制型心肌病发病可能与下列因素有关：（1）心内膜
病毒感染或寄生虫感染，累及心内膜下心肌，继而形成纤维
化。（2）嗜酸性细胞增多可能是部分心内膜心肌病的原
因。（3）营养不良及富含5-羟色胺食物的过量摄入可能与
疾病的发生有关。（4）51%～71%的心内膜心肌纤维化患
者抗心肌自身抗体阳性，故有学者认为心内膜心肌纤维化
可能是心脏对链球菌、丝虫、疟原虫及其他某些毒素或过敏
原作用而发生自身免疫性损伤的结果。
致心律失常型右室心肌病大多数病因不明。30%患者
有家族倾向，为常染色体显性遗传。有学者认为是先天性
右室发育异常所致，也有人认为致心律失常性右室发育不
全并不发生于新生儿和婴儿，其心肌萎缩并非胚胎发育所
致，可能是后天获得性疾病，部分患者是心肌炎症的结果。
在实验研究中发现，细胞膜离子通道蛋白（包括钠、
钾、钙等离子通道）的基因改变，不仅对心肌细胞收缩力有
显著影响，对心肌细胞电活动的影响更加明显，可导致QT
杜军保教授
综合征等心肌病变。
杜军保教授：世界卫生组织及国际心脏病学会工作组
于1995年对心肌病进行了再次定义和分类，此次分类是以
病理生理学及病因学为基础。其类型包括扩张型心肌病、
肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病（ARVCM）、未分类心肌病（UCM）等。针对以上各类心肌病的病因及发病机制世界各地进行了一些研究探索，但是至今尚未明了。目前认为其病因主要与病毒感染及其介导的免疫反应、自身免疫异常及遗传因素等有关。在病毒感染方面，许多学者认为尚处于亚临床病毒感染状态下的免疫反应可以进一步发展成为典型的扩张
型心肌病。研究表明，扩张型心肌病患者机体处于一种病毒感染后的状态，具体表现为持续高病毒抗体滴度、病毒特异的RNA序列表达、典型的病毒颗粒等。大量研究证明扩张型心肌病的发病与肠道病毒、肝炎病毒、疱疹病毒、腺病毒和HIV等病毒感染及其免疫损伤有关。病毒感染可能触发了机体的免疫反应，不仅抗病毒抗原而且抗自身组织。有研究发现在扩张型心肌病患者中可检测出较高滴度的抗柯萨奇B病毒独特型抗体（IgM）。这种抗体能与心肌细胞膜蛋白起反应，也能和柯萨奇B病毒起反应。而病毒的持续复制可导致心肌损伤的持续发展。在病毒感染之后，由于患者通常处于免疫抑制状态和缺陷病毒的感染力较弱等原因，使病毒逃避宿主免疫反应而在心肌细胞中持续存在；一旦重新激活，则可引起临床症状的复发，并逐渐发展为扩张型心肌病。肠道病毒在心肌的持续感染最为常见。在自身免疫方面，在人类自身免疫病靶器官细胞膜上曾出现过MHC-Ⅱ类抗原分子错误或过度表达。通过心肌心内膜活检曾证实扩张型心肌病患者心肌细胞膜存在MHC-Ⅱ类分子表达质与量的异常。最近我们在扩张型心肌病患儿血清中发现β
2
糖蛋白及抗心磷脂抗体阳性，提示自身免疫反应可能是扩张型心肌病的重要病因。现已证明循环中有许多抗心肌细胞蛋白的自身抗体参与扩张型心肌病的发病过程，包括G蛋白偶联受体、肌球蛋白、线粒体蛋白、肌动蛋白、热休克蛋白、微管蛋白、肌浆网ATP酶等的自身抗体。但是上述抗体致病机制尚未明确。可致病的自身抗体一般伴随有较强的遗传学背景，且其水平在扩张型心肌病早期表达尤为显著。在遗传学方面，扩张型心肌病发病的遗传学研究逐渐成为当今该领域研究的热点。据国外资料统计，家族性扩张型心肌病（FDCM）的发生率占据相当的比例。国内扩张型心肌病也有家族性聚集的倾向，约占扩张型心肌病总数的8.8%。然而目前尚未见到有关中国人FDCM基因突变的研究结果，是否有致病基因的存在尚不能确定。FDCM的遗传方式可能包括：（1）常染色体显性遗传，其特点是有近50%的外显率，男女患病概率相似；（2）常染色体隐性遗传，即患者的双亲可能是致病基因的携带
者，或与环境因素（如病毒感染等）关系密切；（3）X染色体连锁遗传，其特点是女性携带扩张型心肌病相关基因但不发病，患者均为男性。迄今为止，许多研究结果表明，散发扩张型心肌病可能是多基因、多因素遗传性疾病，诸多相关基因之间、基因与环境之间相互作用等问题尚有待于研究。肥厚型心肌病家族聚集倾向倍受大家的重视，约50%的肥厚型心肌病患者有家族史，因此提示肥厚型心肌病多数与遗传有关。已证实，染色体上有9个致病位点或致病基因，这9种致病基因均为编码肌小节蛋白的基因，而肌小节蛋白结构和功能缺陷与心肌肥大的发生密切相关。关于散发性肥厚型心肌病的病因仍不清楚。
3 我国小儿心肌病的发病率及临床流行病学调查情况如何？
黄国英教授
黄国英教授：心肌病是以心肌首先出现病变为主的一类疾病。1995年WHO以病因与病理学为基础，将特发性心肌病分为：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病以及未分类心肌病。据报道发达国家中特发性心肌病的发病率为（0.7～7.5）/10万人口；在活产婴儿中，心肌病发病率约为10/10万。小儿以扩张型心肌病最多见。我国尚缺乏临
床流行病学调查资料，但根据不同医院的报道，近年来心肌
病发病率有上升趋势。国内上海和广州20世纪50年代与
70年代比较，心肌病占心脏病住院总数分别由0.05%及0
上升至2.50%及1.60%，重庆医科大学儿童医院60年代
与80年代比较，心肌病占心脏病住院总数从0.11%上升
至1.70%。复旦大学附属儿科医院1994年报道65例，占
同期住院心脏病病例的1.5%，65例中扩张型占58.5%、肥
厚型占27.7%、限制型占13.8%。
国内外资料均显示：遗传因素可能在心肌病发病过程
中起重要作用。Schignchi观察到扩张型心肌病患儿中
30%有家族遗传倾向；东京及大阪报道的扩张型心肌病家
族同缘率为4.3%。肥厚型心肌病60%有家族史，属常染
色体显性遗传。国内也曾报道一家族中4代11人患有肥
厚型心肌病。
4 心肌病的影像学诊断有哪些新进展？如何评价超声心
动图对心肌病的诊断价值？
陈树宝教授
陈树宝教授：超声组织定征（ultrasonic tissue character-
ization）是近年来发展的无创性评价组织声学物理特征的
技术，用于临床诊断心肌病变。超声背向散射是区别不同组织及其性质的基础。背向散射积分值（integrated back-scatter，IBS）随心动周期而变化，舒张末期最大，收缩末期最小，IBS与组织结构及病理变化相关。为便于相互比较，常用标化（calibrated）IBS值。IBS在心动周期内变化的幅度为心动周期变化幅度（cyclic variation in inte-grated backscatter，CVIBS）。心肌收缩力减低时，CVIBS 也减低。
Giglio等应用超声组织
定征技术检查20例Duchenne肌营养不良患儿［平均年龄
（7±2）岁］，心电图及超声心动图心功能指标均在正常范围。CVIBS在病例组为（4.4±1.5）dB，明显低于对照组的（8.8±0.8）dB，CIBS在病例组为（36.4±7.1）dB，明显高于对照组的（26.9±2.0）dB。肌营养不良的心肌超声组织定征改变与心肌胶原含量及纤维化的发生有关。CVIBS幅度的改变也可因水含量、肌纤维方向和大小的改变引起。显著心肌纤维化不可能存在于伴正常心电图及超声心动图的年幼肌营养不良患者。超声声束与肌纤维之间的角度对超声组织定征指标有重要的影响，检查时需要注意。通常80%～90%的肌营养不良患儿在10岁以后有明显的心电图变化，其中约30%患者呈现扩张型心肌病症状，但多数在14～16岁。临床研究结果显示，早期治疗可使左心室大小及收缩功能恢复。因此，应用超声组织定征技术对早期发现心肌病变有重要意义。
Chethoul等应用M型组织多普勒显像技术在Duch-enne肌营养不良动物（狗）模型中检测心内膜、心外膜部位心肌运动速度梯度，发现结果均较对照组低，认为可以在出现症状前发现心肌病的存在，对实施早期治疗有重要价值。
磁共振显像检查中对扩张型心肌病诊断有重要价值。梯度回波序列检查可以观察心壁厚度、心肌收缩及舒张功能、收缩末期壁应力等。磁共振色谱分析可以发现心肌发射的变化。对比例增强T
1
W序列显像有助于心肌炎的诊断（钆在坏死细胞中积聚增多）。Abdel-Aty等应用钆增强
T
2
W序列显像检查临床疑似的急性心肌炎病例，定性及定
量分析心脏局部及整体的T
2
W信号强度、心肌整体相对增强及晚期钆增强区域，结果显示心肌炎患者均明显增高，3项中2项增高时诊断敏感性为76.0%，特异性95.5%，准确性为89.0%。磁共振显像检查对肥厚型及限制型心肌病的诊断也有重要价值。
黄国英教授：除了传统的X线胸片和心血管造影外，心肌病影像学诊断的主要进展包括超声心动图、磁共振成像、螺旋CT等新技术，其中超声心动图能够诊断大多数扩张型心肌病和肥厚型心肌病，因此应用最为广泛；但对于限
制型心肌病的诊断，超声心动图有时候不容易与缩窄性心包炎进行鉴别，此时需应用磁共振成像或螺旋CT帮助鉴别诊断。
应用现代超声心动图技术，不仅能够较准确地诊断心肌病，而且可以通过定量测量评价心肌病的严重程度，藉以判断预后。
扩张型心肌病：（1）二维超声显示房室腔扩大，以左室明显，呈球形扩张，室间隔和左室后壁相对变薄。舒张期二尖瓣前叶与室间隔之间的距离（E-point septal separation，EPSS）增大，这是因为左室舒张末期容积增加，使得二尖瓣前后叶开放幅度减小，从而出现“大心腔、小瓣口”的特征性改变。由于左室扩大，可导致二尖瓣关闭不全。以右室扩大为主的扩张型心肌病较为少见。（2）M型超声舒张期二尖瓣前后叶开放幅度小，活动曲线呈“钻石样”改变。（3）彩色血流显像显示房室瓣关闭不全，收缩期反流血流束。（4）多普勒超声显示心室舒张功能受损、心室收缩功能受损以及由于左房回流障碍导致肺淤血所引起的肺动脉高压。（5）组织多普勒显像可较敏感地评价心室舒张功能。室间隔侧或左室游离壁侧二尖瓣环运动幅度减低，e/a比值减小或倒置，提示左心舒张功能下降。
肥厚型心肌病：（1）二维超声室间隔与左室后壁非对称性肥厚，舒张期室间隔与左室后壁厚度之比≥1.3。肥厚室间隔在心动周期中运动幅度减低。此外，心肌肥厚也可发生于心尖区、左室侧壁、右室、右室流出道等多个部位，故应强调多个切面探测。左室腔小，但伴有心功能不全时心腔可扩大，心室顺应性降低使得左房增大。部分患者左室流出道存在不同程度的梗阻。收缩期二尖瓣向室间隔方向运动，引起或加重左室流出道梗阻，即SAM（systolic ante-rior motion）现象。但SAM现象无特异性，在其它心脏功能性或器质性疾患中亦可存在。（2）M型超声可准确测量室间隔及左室后壁厚度，左房、左室、左室流出道内径，观察室间隔运动幅度，二尖瓣SAM现象，主动脉瓣启闭活动。（3）彩色血流显像若左室流出道存在梗阻，在梗阻部位出现收缩期五彩镶嵌的射流束。若二尖瓣反流，在瓣口出现收缩期反流束，存在SAM现象者二尖瓣反流发生率较高。（4）多普勒超声显示左室流出道梗阻、心室舒张功能障碍和心室收缩功能障碍。（5）组织多普勒显像左心顺应性下降。
限制型心肌病：（1）二维超声心室壁、室间隔内膜不均匀增厚、回声增强，以心尖区为明显，室壁运动减低。心室腔减小，可呈闭塞状态。心房不同程度地扩张，心房腔内可有血栓形成。（2）彩色血流显像通过房室瓣口的血流量少，肺静脉及腔静脉回流量亦少，其内血流呈双向。可显示房室瓣有无狭窄或反流及其程度。（3）多普勒超声显示心室舒张期顺应性降低，心室充盈受限异常，肺静脉血流频谱AR波增宽或加深。（4）组织多普勒显像二尖瓣环组织多普勒示运动幅度明显减低，提示心室顺应性下降。这一点有助于与缩窄性心包炎鉴别，因为后者病变位于心
包及心外膜，组织多普勒示二尖瓣环运动幅度正常。
必须强调的是，磁共振成像或螺旋CT对于限制型心肌病和缩窄性心包炎的鉴别具有十分重要价值，后者可见局限性心包增厚征象，从而弥补超声心动图观察心包病变方面的局限性。
马沛然教授：心肌病的主要改变在心脏解剖（心脏大小和心室壁厚薄）和功能（收缩与舒张功能）。因此任何影像学能显示心脏解剖与功能的均可用于心肌病的诊断。核素检查如单光子断层扫描和正电子断层扫描（PET）均可用于心肌病诊断。笔者对20例扩张型心肌病患儿，用单光子断层扫描检查，发现其优点有：（1）可检查局部的心肌功能，如右室、室间隔、左室侧壁、心尖部的射血分数（EF）；（2）可较正确反映左室收缩功能的左室射血率（LVER）、左室舒张功能的左室充盈率（LVFR）、右室收缩功能的右室射血率（RVER）、右室舒张功能的右室充盈率（RVFR）。而其他检查方法都不能反映心室局部的功能，反映心室舒张功能，尤其是反映右室舒功能也不如核素检查精确；但其仪器设备价格昂贵；因此临床不应用核素检查以诊断心肌病。
CT由于成像较慢，区别心腔与室壁的图像不清晰，近年来临床应用的电子束CT，成像很快，但区别心腔与室壁的图像仍不够清晰，因此不用于心肌病诊断。2004年Pig-natelli报告用MRI测定心功能，认为比用超声心动图更快速、更准确。但尚未见用MRI诊断心肌病的报告。
超声心动图既能反映心脏解剖改变，又能检测心脏功能改变；检查操作较简单，无痛苦；设备与检查价格不昂贵，对心肌病诊断、心肌病分型、病情轻重、治疗效果的了解都有重要价值。超声心动图的主要缺点是对心室舒张功能不能正确测量。笔者于2000年首先报告了小儿彩色多普勒心肌显像（DTI）的正常值、变化规律和25例扩张型心肌病患儿的检查结果。DTI可直接测量不同部位的心肌和瓣膜的运动速度，对反映不同部位的心肌和瓣膜的收缩和舒张功能有重要价值，因而对心肌病诊断、分型有重要意义，其缺点是不能正确反映右室功能。2004年Vitor报告对扩张型心肌病患儿用超声心动图测量Tei指数以反映左室的收缩和舒张功能，认为比一般超声心动图更快速、更准确。Tei指数测量方法为测定a’（从等容收缩期开始到等容舒张期结束）和b’（从等容收缩期结束到等容舒张期开始），Tei指数为（a’-b’）/b’。
杜军保教授：超声心动图、核素心脏造影、MRI等影像学检查均能检测各型心肌病的心肌功能及结构的改变，是临床上诊断心肌病的重要手段，特别是超声心动图的应用较为广泛，许多基层医院均能开展。近年来随着新理论和新技术的创新，上述检查手段有了很大进展，不仅能够更加详细地显示心肌结构及功能的变化，也能反映心肌供血及代谢的状况。
在心肌病的诊断上，超声心动图被认为是最主要的影像检查技术。超声心动图包括M型及二维超声心动图、多普勒超声心动图、彩色编码组织多普勒超声显像、实时三维
超声心动图等类型。它们通过非侵入性的成像技术，在观察心脏结构、血液动力学以及心脏功能中，具有重要的诊断价值，从而使心肌病的临床诊断得到很大进展。最近国外有报道显示，M型多普勒超声心动图对心肌病患者诊断的敏感性为86%，特异性为73%。
大家认为，超声心动图是诊断和随访扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病的可靠方法，并且在心肌病的鉴别诊断方面具有重要价值，常用于排除心包疾病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏病等。然而超声心动图对于限制型心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断存在一定的困难。
心肌病患者超声心动图检查需要观察的指标主要有：左房室腔大小、左室收缩与舒张功能、右室腔大小、右室收缩功能及收缩压、二尖瓣及三尖瓣反流程度、心室同步运动和收缩储备功能等。二维超声心动图可直接显示左、右房室内径，实时测定心室的收缩和舒张功能；多普勒超声心动图可评估房室瓣反流程度，根据二尖瓣、三尖瓣血流频谱，可评估舒张功能，从而为评价心肌病的瓣膜功能和压力阶差提供血流动力学信息；彩色多普勒成像技术可测出左室腔血流传导速度与方向，血流传导速度与等容舒张时间呈反变关系；而实时三维超声心动图能实时显示扫描区心脏结构的立体形态，同传统的二维超声心动图相比，能提供更多三维解剖结构与功能信息，具有巨大的潜在应用价值。
超声心动图检查也存在一些不足，如检查存在盲区，分辨率不够高，组织特异性差等。有研究显示，在反映心肌病左室心肌致密化不全的范围上，超声心动图的准确性低于MRI。相信随着超声心动图设备与技术的发展，心肌病的诊断水平将会得到进一步的提高。
对扩张型心肌病患者进行核素心脏造影显像及相位分析，可做出该病的定性诊断，其符合率为83.3%。
心脏MRI检查能够同时提供心脏形态和功能的参数，帮助临床定性诊断，并且诊断的精确性和可重复性较好。MRI具有扫描野范围广、多方位成像、不受骨骼和气体伪影影响等优势，被认为是扩张型心肌病随访的理想影像学技术。国外采用电影及对比心血管磁共振成像技术（CMR）节段反转恢复及梯度回波序列（IR-GRE）对临床诊断为心肌病的患者进行检查，在对比增强的部位进行心内膜心肌活检后行组织病理检查，其符合率为90.5%。
5 在确诊特发性心肌病前为什么首先要除外特异性心肌病？
张乾忠教授：根据1995年世界卫生组织和国际心脏病学会（WHO/ISFC）关于心肌病的定义和分类的报告，将心肌病分为心肌病和特异性心肌病2大类。心肌病是指心肌病变伴心功能障碍；特异性心肌病是指伴发于特异心脏或全身疾病。但至目前为止，国内大多数著作或文章仍习惯沿用特发（原发）性心肌病和特异性心肌病的概念，前者是指原因不明的心肌病，后者是由已知病因引起的心肌疾病或伴随于其它系统疾病者。在儿科临床工作中，特异性心肌病并不少见，时常遇到多发性大动脉炎或肾脏疾病等引起的高血压心肌病；进行性肌营养不良、粘多糖病、结缔组织病伴发的心肌病；抗肿瘤药物引起的药物性心肌病，以及快速性心律失常引发的心动过速性心肌病等。这些心肌病的预后在很大程度上取决于基础疾病或已知的病因，其中有些心肌病如高血压心肌病、心动过速性心肌病、药物性心肌病等是可治愈的。对特异性心肌病的治疗，除给予抗心力衰竭等到对症处理外，还应对基础疾病或已知病因进行积极治疗。对心脏扩大伴心力衰竭的患儿，不要简单笼统地诊断为心肌病，而应该根据患儿的症状、体征及辅助检查所见，尽可能寻找基础疾病或有关病因，以除外或确定是否为特异性心肌病。由于特发性心肌病与特异性心肌病的病因、发病机制、临床表现、治疗及预后不完全相同，因此在确诊为特发性心肌病之前需首先除外特异性心肌病，但在实际工作中误诊、误治病例时有发生，应引起注意。诚然，随着科学技术的不断发展和对心肌病研究的不断深入，现今的一些特发性心肌病病例在不久的将来有可能被查出病因而诊断为特异性心肌病。
6 如何鉴别特发性扩张型心肌病与病毒性心肌炎？
张乾忠教授：在临床实际工作中，有时遇到以心力衰竭为主要表现的患儿，检查时又发现心脏增大，此时诊断除考虑心肌病外，还应想到重症心肌炎的可能性。两者常常需要鉴别。目前虽有一些鉴别要点做参考，但缺乏特异性，在实际工作中还应做具体分析。比如就病程长短来说，通常认为病程较长者支持心肌病的诊断，而急性发病、病程短者应多考虑为重症心肌炎。然而在临床上，有时遇到在急性呼吸道感染之后出现心力衰竭表现的患儿，病程较短，追问病史既往也无心血管病症状，后来经全面检查确诊为扩张型心肌病。实际上该患儿在呼吸道感染之前就已患心肌病，只不过处于心功能代偿期，在急性呼吸道感染诱发心力衰竭之后，患儿出现了明显的症状才引起家长注意，并到医院就诊。另外对患儿病情进行动态观察，看经过治疗后心力衰竭和心脏扩大恢复的速度和程度对两者的鉴别也有重要意义。如恢复较快且心脏明显缩小，多支持急性重症心肌炎的诊断，反之则应考虑心肌病可能性大。总之，在鉴别诊断时进行综合分析非常重要，应避免过分强调某一鉴别点的价值。心肌病和慢性心肌炎（炎症性心肌病）之间的鉴别较为困难。下面请马沛然等教授介绍他们的体会和见解。
马沛然教授：近年来发现部分扩张型心肌病由VMC转化而来，确切的VMC转化为扩张型心肌病的时间很难判定。从病因来看，笔者对55例病程在2年以上的扩张型心肌病患儿测定血清特异性CoxBIgM抗体，滴度大于1:128者31例，占56.4%，而正常小儿均<1:128，在这些患儿中测定血中CoxBRNA阳性20例，阳性率为36.4%。这些在血中找到CoxB病原的患儿应诊断为扩张型心肌病，还是
VMC ？从临床上来看，1999年9月制订的VMC 诊断标准，临床分期中慢性期的标准是有进行性心脏增大、心功能不良或反复心衰，病情时轻时重，病程在1年以上。具备上述条件的患儿也已符合扩张型心肌病的诊断标准。因此，不论从病原学上或从临床角度来看，鉴别扩张型心肌病和VMC 对某些患儿是较困难的。
心内膜心肌活检（EMB ）对扩张型心肌病与VMC 的鉴别有重要价值，但操作需一定技术，并有一定危险性，不易为家长所接受，在操作中产生伪差机会较多，因此除少数研究机构对少数研究病例作EMB 检查外，对一般临床病例不做EMB 检查。作者对112例VMC 和46例扩张型心肌病检查对比，发现二者的鉴别要点有：（1）从病史、症状、体征来看，病程长，病情发展慢，有胸闷、心率快、2级以上收缩期杂音、心界扩大、憋气、奔马律、肝大及水肿症状发生，扩张型心肌病显著高于VMC 。（2）从实验室检查来看，血液中CoxBIgM 抗体、抗心磷脂抗体、抗心线粒体抗体的阳性率、磷酸肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB ）升高率VMC 显著多于扩张型心肌病。（3）从心脏器械检查来看，心脏房室腔扩大百分率、心脏收缩与舒张功能降低率、左室肌肉收缩协调性异常发生率、二尖瓣收缩和舒张期运动降低率、室间隔和左室后壁肌肉运动速度降低率扩张型心肌病显著高于VMC 。
总之，从病程、症状、体征、实验室检查、心脏器械检查方面对鉴别扩张型心肌病和VMC 有重要价值。总体来看扩张型心肌病与VMC 差别显著，但因缺少特异性诊断指标，个别病例，尤其是轻症扩张型心肌病和重症VMC 二者鉴别有一定困难。扩张型心肌病和VMC 的鉴别必须综合上述各方面检查结果才能作出正确诊断。上述指标中病程长，房室腔扩大显著，收缩与舒张功能降低显著、左室收缩期肌肉协调性差，二尖瓣和左室肌肉心肌运动速度降低显汪 翼 教授
著有助于扩张型心肌病的诊断。病程短，CK-MB 升高显著，抗心肌抗体阳性率高，CoxBIgM 阳性率高则有助于VMC 的诊断。
汪 翼教授：新近研究表明，部分原发性扩张型心肌病由病毒性心肌炎转化而来，VMC 发病后病毒持续存在、免疫反应和细胞因子参与导致心肌重构，是VMC 发展为扩张型心肌病的重要因素。临床上重症或慢性VMC 很难与扩张型心肌病鉴别，二者均可有心脏扩大、心律失常和进行性心功能不全。我们曾对14岁以下扩
张型心肌病64例和VMC168例（其中3岁以下
分别为18例和56例）进行临床对比研究，详细资料可见本
刊2003年18卷第10期专家座谈会中“儿童VMC 的诊断与治疗———VMC 的鉴别诊断”。总的说来，扩张型心肌病与VMC 的鉴别有以下要点：（1）扩张型心肌病发病年龄较大，50%于学龄期后发病，1岁以下发病者罕见；而VMC 发病不受年龄因素影响，新生儿期亦不少见。（2）扩张型心肌病病程长，几乎都超过6个月，患者反复心衰、反复住院，病情进行性加重。VMC 则绝大多数（80%）于6个月内痊愈。（3）心力衰竭，扩张型心肌病发生率高且临床表现重，而VMC 严重心力衰竭者少见。（4）心脏扩大，扩张型心肌病发生率高，多为中、重度以上四腔心普大，并常因左房、室明显扩大而致二尖瓣关闭不全，临床表现心尖区2/6级SM （80%），多普勒超声显示二尖瓣反流（65%）。VMC 则少见中度以上的心脏扩大，心脏普大及二尖瓣关闭不全征象更为少见。（5）心肌酶CK-MB 增高者多为VMC （阳性率67%），与扩张型心肌病（5%）差异极为显著。（6）心功能多普勒超声显示扩张型心肌病多数有心脏收缩功能（EF 、FS ）和舒张功能（二尖瓣E 峰与A 峰血流速度之比E /A ）的降低；彩色多普勒心肌显像（CDTI ）示扩张型心肌病几乎100%存在心肌运动协调性差和左心舒张功能障碍———二尖瓣环舒张早期运动速度（MVRDeV ）和舒张晚期运动速度（MVRDaV ）均下降。而VMC 仅10%左右有不同程度的左室收缩功能降低，罕见左室舒张功能降低者。
综上所述，发病年龄较大、病程长、心衰表现重、房室腔普遍增大、心脏舒缩功能同时受累且心肌运动协调性差，有助于扩张型心肌病的诊断；而发病无年龄差异、病程短、心肌酶高、病毒病原学检查阳性，则有助于VMC 的诊断。有条件时作心内膜心肌活检（EBM ）或尸检可明确诊断：扩张型心肌病以心肌肥厚、变性、纤维化、心肌重构为主，VMC 则以炎症细胞浸润、心肌细胞凋亡（或坏死）为主。
杜军保教授：由于VMC 与扩张型心肌病的治疗方案及预后有显著不同，因此对它们进行鉴别诊断在临床上非常重要。心内膜心肌活检对两者鉴别固然有重要价值，但不易为患儿及其家庭所接受，且伪差较多，因此目前两者的鉴别仍以临床指标为主。
多数学者认为，扩张型心肌病与VMC 发病密切相关，病毒感染后的自身免疫机制在VMC 和扩张型心肌病这2种疾病的发生中起重要作用，2种疾病可能是同一病理过程的不同阶段。目前已证实，部分扩张型心肌病是VMC 的后果，并以柯萨奇B 组病毒（CBV ）感染最常见。应用分子杂交技术研究发现，在5%～15%的扩张型心肌病患者心肌活检组织中存在RNA 逆转录病毒核酸，15%的患者检出巨细胞病毒。对病情迁延、CBV-IgM 持续阳性、经治疗心电图改变无明显改善、心腔扩大及心功能进行性恶化的VMC 患儿，可能演变为扩张型心肌病，应积极治疗并坚持定期随访。
VMC 和扩张型心肌病临床表现及辅助检查均无特异性，两者的差异是相对的，需综合各项指标才能作出鉴别。发病年龄、病程、有无新近病毒感染史、血清CK-MB 质量、
cTnI水平、心脏收缩功能减退的程度、核素心脏造影、治疗
反应等方面对小儿扩张型心肌病与VMC的鉴别诊断具有
参考价值。病程短，有新近病毒感染史，病毒检查阳性，心
电图呈现假性心肌梗死型图形、CK-MB质量、cTnI水平升
高、短期内增大的心脏缩小甚至恢复正常，超声心动图示左
室腔无明显增大而收缩功能减退，核素心脏造影中67Ga心
肌显像显示心肌炎症病灶，111铟-抗肌球蛋白抗体心肌显像
显示心肌坏死灶，治疗反应好，均有助于慢性VMC（或炎症
性心肌病）的诊断；发病年龄较大，病程长，无新近病毒感
染史，心力衰竭表现重，血清CK-MB质量、cTnI水平正常、
心腔扩大明显、中重度二尖瓣反流、收缩功能减退显著，治
疗效果不明显则有助于扩张型心肌病诊断。
心血管磁共振成像技术-节段反转恢复及梯度回波序
列（IR-GRE）显示对比增强（contrast enhancement）对于炎症
性心肌病的评价与监测具有重要价值。患儿血液中测到高
效价的自身抗体［如抗线粒体腺苷酸转移酶-ANT抗体、抗
α-肌球蛋白重链抗体、抗M受体抗体、抗β-受体抗体、热休
克蛋白抗体及线粒体蛋白抗体、抗心磷脂抗体（aCLA）］等
为自身免疫性疾病的基本特征之一，多提示机体的免疫激
活状态。
7 对扩张型心肌病并发充血性心力衰竭的治疗观念和具
体方案有何变化？
张乾忠教授：扩张型心肌病并发的充血性心力衰竭多
为慢性收缩性心力衰竭。近年来对心力衰竭的基础研究已
取得重要进展，人们对其发病机制的认识正在不断深入。
目前认为：神经内分泌-细胞因子系统长期、慢性被激活促
进了心室重构，进而使心功能进一步减退。根据这种新认
识，对慢性心力衰竭的治疗关键应该是阻滞神经内分泌-细
胞因子系统的活性，阻断心室重塑的恶性循环。从短期血
流动力学或药理学措施转变为长期修复性策略，以延缓或
逆转心力衰竭的病程，改善远期预后。
这种心力衰竭治疗观念的转变推动了新治疗方案的制
定。当代慢性心力衰竭的标准治疗（新治疗常规）包括：血
管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂合用，并用
或不用地高辛。其中血管紧张素转换酶抑制剂是治疗慢性
收缩性心力衰竭的基石，β-受体阻滞剂已成为干预心室重
塑、改善远期预后的重要药物之一，地高辛作为正性肌力药
物其作用已降到次要地位。
8 应用静脉丙种球蛋白治疗小儿特发性心肌病的机制是
什么？如何应用？需注意什么？
金梅教授：儿童扩张型心肌病目前病因尚不十分清
楚，多数学者认为与病毒感染及自身免疫反应有关。比较
公认的治疗为强心、利尿、扩血管，有些医院加用激素及免
疫抑制治疗，总的治疗效果并不理想。对此，自2000年我
金梅教授
们安贞医院小儿心脏科对扩张型心肌病及心内膜弹力纤维
增生症的患儿鉴于其发病机制与自身免疫有关，在一般性治疗基础上加用了大剂量静脉用免疫球蛋白（IVIG）的冲击治疗，患儿临床症状改善明显。IVIG最早被用于免疫缺陷综合征的替代治疗和严重细菌感染的辅助治疗，其治疗免疫性疾病的机制并不清楚，可能有免疫抑制和免疫调节双重作用。匹兹堡大学的研究人员报告有一组上了心脏移植名单的10例患中、重度心力衰竭的患者经大剂量IVIG治疗，9例得以恢复，经12个月随访
平均左室射血分数由24%增加到41%，研究者认为作用原理不明确。IVIG制剂是从大量健康人群混合血浆中纯化而来，因而具有广谱抗正常人蛋白和抗独特性抗体的作用。纯化后的免疫球蛋白分子之间形成正常人免疫球蛋白所不可能形成的双臂和单臂抗原结合片段（Fab）相结合的抗独特性抗体的小聚体。供血群体越大，小聚体形成数量越多，抗独特性抗体的特异性就越广；其它作用还有：（1）中和细胞因子并降低其生成；（2）中和补体、细菌毒素和病毒；（3）与单核巨噬细胞Fc受体结合，降低其生物学活性。总之，从应用IVIG治疗免疫性及自身免疫性疾病证明，IVIG治疗提供特异性抗体及抗炎症反应外还具有复杂的免疫调节及干预作用，但是IVIG用于扩张型心肌病心力衰竭治疗的作用机制有待进一步研究。一般剂量1g/（kg.d），共2d，每3个月重复1次。文献报道，IVIG副反应较轻，偶有过敏者，事先要查患者的免疫球蛋白浓度，严重的IgA缺乏症患者可发生重症的过敏反应。静点时应注意输液速度不能太快。
9 糖皮质激素能否用来治疗小儿特发性心肌病？应用指证是什么？如何具体应用（药物的选择、剂量、疗程）？应注意哪些问题？
马沛然教授：小儿心肌病有很多型，其中最常见的是扩张型心肌病，扩张型心肌病的部分病例的病因是病毒感染所致的炎症。对这部分病例使用糖皮质激素可减轻炎症，改善病情和预后。对扩张型心肌病以外的其他心肌病如肥厚型心肌病、限制型心肌病等使用糖皮质激素，既无理论根据，又无实际疗效。
扩张型心肌病使用糖皮质激素的疗效尚有争议，多数文献报告样本小、诊断未经EMB证实、无科学对照、疗效缺少客观指标，因此结论不是很可信。1995年Camarago报告经EMB证实的严重扩张型心肌病患儿68例，均检查心电图、胸部X线片、超声心动图及用心导管测量主动脉和肺动脉的心搏血量。68例中43例并发活动性心肌炎。68例分为4组，平均治疗（8.4+1.2）个月。第1组9例为对照
组，用地高辛、利尿剂和扩血管药等常规治疗；治疗后2例血液动力学和临床有改善；4例EMB复查，1例有改善。第2组12例为泼尼松治疗组，用上述常规治疗加泼尼松，12例中3例临床和血液动力学有改善；5例EMB复查炎症有消退。第3组16例为硫唑嘌呤组，用常规治疗加泼尼松+硫唑嘌呤，16例中13例临床和血流动力学有改善；6例复查EMB，炎症均有消退。第4组环孢菌素组13例在常规治疗基础上加泼尼松和环孢菌素，10例临床和血液动力学有改善；4例EMB复查，炎症均有消退。作者认为扩张型心肌病合并有心肌炎时用泼尼松可减轻病情和改善预后，如在加用泼尼松同时加用甲氨蝶呤或环孢菌素则效果更好。此报告扩张型心肌病样本大，诊断经EMB证实，疗效经血液动力学和EMB复查证实，有对照组，结论可信。
扩张型心肌病在合并心肌炎症时可使用糖皮质激素，即临床表现有不规则低热、血沉快、CK-MB或CTN升高、抗心肌抗体阳性。患儿一般口服泼尼松，常用剂量为1～1.5mg/（kg?d）。4～8周后递减，最小维持量为5mg/（kg ?d），每日早上服1次，连用1年左右。
心内膜弹力纤维增生症（EFE）属心内膜心肌病，为心肌病分类中第5型（未分类心肌病），亦有学者归为扩张型心肌病的婴儿型。1993年王惠玲报告对EFE在综合治疗基础上，年龄在6个月以内者加泼尼松和环磷酰胺，6个月以上者加泼尼松。此治疗方法确有疗效，在国内广泛使用。由于环磷酰胺疗程短效果不显著，疗程长则副反应过大。因此，一般都单独加用泼尼松。泼尼松使用方法、剂量与治疗扩张型心肌病相同，但疗程更长，一般用小剂量维持一直到3岁，心功能基本恢复后停药。
糖皮质激素长期应用副反应较多，如高血压、肥胖、低血钙、胃溃疡、抑制自身免疫功能等。必须严格掌握适应证，密切观察病情，注意剂量和疗程，及时发现和处理副反应。
汪翼教授：临床和动物实验均表明，部分扩张型心肌病的发生发展与初始病毒感染介导的免疫反应、自身免疫系统的异常以及细胞凋亡密切相关。因此有学者指出，在伴有心肌炎改变的扩张型心肌病（扩张型心肌病i）中应用激素治疗，有助于免疫抑制、改善心功能和预后。Wojnicz 曾对202例扩张型心肌病慢性心衰患者进行心内膜活检，其中84例标本中HLA表达增高的患者入选试验。患者随机分2组，在常规抗心衰治疗的基础上分别加用安慰剂（43例）或免疫抑制剂（41例）治疗。泼尼松初始剂量1mg/（kg ?d），12d后每5d减量5mg/d，减至0.2mg/（kg?d），维持治疗90d；同时用硫唑嘌呤1mg/（kg?d），治疗100d。结果3个月时免疫抑制剂组射血分数（EF）显著增高，左室容积减少，NYHA心功能分级有改善倾向；2年时EF均值较安慰组高13%，心功能分级显著改善，71.4%（对照组30.8%）患者的临床改善。因此，对EBM证实为HLA上调的炎症性扩张型心肌病患者，应用类固醇激素和硫唑嘌呤治疗有肯定的长期疗效。国内张刚曾在1995年应用间接微固相放免法检测48例扩张型心肌病患者的抗心肌线粒体腺苷酸转位酶（ANT）抗体，阳性者15例均用短程（6周）泼尼松治疗，结果11例好转：临床症状减轻，心功能分级改善，心界缩小，EF升高大于5%；4例稳定无变化，疗效明显好于对照组。治疗中仅有2例血压轻度升高，经泼尼松减量后恢复正常。作者观察抗ANT抗体多见于心衰病程较短的扩张型心肌病患者，故建议早期应用激素治疗；晚期患者抗ANT抗体多为阴性，则不是激素治疗适应证。
林建才亦曾报告23例扩张型心肌病并难治性心衰患者短期应用泼尼松治疗，8例显效，13例有效，2例无效，总疗效优于对照组，无明显毒副反应。
肥厚型心肌病与限制型心肌病激素治疗的相关报道较少，临床上无明确指导意见，有待进一步深入研究。
10 应用β-受体阻滞剂治疗小儿特发性心肌病机制是什么？适应证是什么？如何具体应用（药物的选择、剂量、疗程）？应注意哪些问题？
钱永如教授
钱永如教授：β-AR阻滞
剂应用于心血管疾病的临床
历史已近40年，近30余年
的基础研究与临床实践改变
了心血管疾病治疗的传统观
念，尤其对扩张型心肌病慢
性心力衰竭的治疗及预后已
大为改观，现已从传统的改
善血流动力学模式转变为改
善心肌生物学效应为主的模
式，人们已经全面、深入地认
识到β-AR阻滞剂对心脏的
保护作用，它已成为当前治
疗多种心血管疾病的一线药物。
β-AR阻滞剂治疗小儿特发性心肌病的机制：（1）降低心肌耗氧量，改善心功能，由于儿茶酚胺浓度降低，直接或间接抑制RAS激活及血管加压素等分泌，可出现下述变化：①降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷，改善心脏收缩功能；②减慢心率，氧耗量降低，心肌能量储备上升；③延长心室舒张期，改善了心室舒张功能，还可增加冠脉血流量，使心肌供血得以改善。（2）保护心肌作用，此类药物通过阻断β受体，减少去甲肾上腺素的过度刺激，有利于减轻心肌细胞增生、肥厚和减少氧自由基的产生；此外，随着血浆内去甲肾上腺素水平下降，心肌细胞膜内Ca2+含量降低，阻止细胞内Ca2+超负荷，减轻心肌损伤，有可能延缓心肌细胞的死亡和凋亡。（3）减少心律失常的发生，β-AR阻滞剂通过阻断儿茶酚胺的作用，使心肌自律性减弱，传导延长，从而抑制触发活动与折返机制而控制心律失常。（4）新型β-AR阻滞剂，卡维地洛（Carvedilol），不仅能同时阻断β1、β2和α1-AR，而且其具有强大的抗氧化功效（抗氧化作
用较维生素E 强10倍，其代谢产物之一的抗氧化作用则较维生素E 强1000倍），可清除氧自由基，减慢CHF 中血管重塑，从而避免CHF 加重。
临床应用β-AR 阻滞剂的几点建议：（1）适应证 ①儿科适用于缺血性心脏病和非缺血性心脏病（如扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生症等）导致的CHF 的稳定期；②适用于NYHA 心功能分级的Ⅱ、Ⅲ级（轻至中度心力衰竭）并EF <40%者；对NYHA Ⅳ级（重度心力衰竭）患者应慎用。（2）禁忌证 ①急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性恶化期；②低血压、心动过缓和房室传导阻滞；③合并支气管哮喘的CHF 。（3）β-AR 阻滞剂治疗CHF 注意点 ①必须在常规的抗心力衰竭药物治疗的保护下（ACEI 、地高辛，有或无利尿剂）加用β-AR 阻滞剂；②目前选用选择性和非选择性β-AR 阻滞剂（即同时阻断β1，β2和α1-AR ），后者同时伴有扩血管作用及抗氧化作用。β-AR 阻滞剂并不像ACEI 那样，同类中的所有药物在心血管疾病都有肯定的价值，如布新洛尔在试验中无抗心衰效益。目前已有报道如重庆医科大学儿童医院资料报告，常用的β-AR 有卡维地洛、美托洛尔及比索洛尔3种可用于治疗心力衰竭，前者为非选择性，后二者为β1-AR 选择性阻滞剂。③强调最小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量，一般每周调整1次剂量，遇有病情反复可延长调整的周期，需长期维持。儿科卡维地洛常用剂量初始剂量为0.1mg /（kg ?d ），分2次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg /（kg ?d ），最大耐受量为0.3～0.8mg /（kg ?d ），长期维持，至少半年以上，平均2年，至心功能正常，心脏缩小接近正常为止；美托洛尔（倍他洛克或美多心安）初始剂量为0.2～0.5mg /（kg ?d ），每周递增1次，每次增加0.5mg /（kg ?d ），至最大耐受量为2mg /（kg ?d ），长期维持时间同上；比索洛尔儿科应用较少，剂量尚待摸索。严密观察心力衰竭症状、体征的变化，包括体重。在调整药物剂量期间，如症状加重或水肿加重，可增加ACEI 用量或加用利尿剂，同时暂缓增加或略减少β-AR 阻滞剂田 杰 教授
的用量。
一般症状改善常在治疗2～3个月后才出现，心脏开始
缩小在半年以后，平均2～3年心脏缩小接近正常。即使症状未能改善，β-AR 阻滞剂仍能减少疾病进展的危险。不良反应可在治疗早期发生，但一般不妨碍长期治疗，药物耐受性约85%～90%。
田 杰教授：β受体阻滞剂在心血管病临床的应用历史已达40年，由于β受体阻滞剂具有负性变时及变力作用，所以心力衰竭曾被认
为是使用β受体阻滞剂的禁忌证。1975年，瑞典哥德
堡大学的医生Waagstein 等将β-受体阻滞剂用于特发性扩张型心肌病伴心动过速和充血性心力衰竭患者，结果发现患者活动能力得以改善，当停用β-受体阻滞剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。开创了使用β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭临床研究的先例，其结果大大鼓舞了临床研究。随后的研究显示β受体阻滞剂对缺血性或非缺血性扩张型心肌病有明确的、改善预后的治疗效果，对进一步降低死亡率和再住院率及提高生存率有益。当前应用β受体阻滞剂治疗心力衰竭已成为人们关注的热点。
应用β-阻滞剂治疗小儿特发性心肌病的机制可能与以下作用有关：（1）伴充血性心力衰竭的扩张型心肌病心肌细胞对儿茶酚胺不敏感是因β-受体出现下调所致，β-受体下调主要发生在心内膜下，是由于心动过速和室壁应力过高使心内膜下血流减少所致。β-受体阻滞剂通过减低心率和减小左室收缩末室壁应力来上调β-受体。也可通过β受体阻滞剂降低交感神经活性，防止心肌β1受体暴露于过多的儿茶酚胺下，使心肌β1受体密度恢复正常，改善心肌收缩力。（2）在用β受体阻滞剂前后，经漂浮导管方法对血流动力学监测的结果显示，用β受体阻滞剂后右房压、肺动脉平均压、肺毛细血管楔压和每搏量等与用药前比较没有改变；而心脏指数反而下降。β受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是减慢心率和降低收缩压，没有减低前负荷的作用，通过降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量。（3）抑制扩张型心肌病的左室重构，减少严重心律失常。还有抗氧化和清除氧自由基作用。（4）近年来发现扩张型心肌病患者血清中存在抗β1-肾上腺素能受体抗体，该抗体介导心肌细胞钙超负荷损伤。（5）β受体阻滞剂具有免疫调节作用。扩张型心肌病患者血清中炎症因子水平显著增高，β受体阻滞剂治疗后显著降低患者血清TNF-a 、IL-10和sTNF-R 水平。
β受体阻滞剂治疗伴充血性心力衰竭的扩张型心肌病注意事项：（1）必须在常规的抗心力衰竭药物治疗如强心剂、利尿剂和ACEI 基础上加用β受体阻滞剂。（2）β受体阻滞剂与地高辛合用时，临床应注意它们的相加作用。如何确定合适的药物剂量，仍需要个体化。（3）药物选择：目前有选择性和非选择性β受体阻滞剂（即同时阻断β1、β2和α1受体阻滞剂），卡维地洛在扩张型心肌病婴儿的应用是安全有效的，尤其对传统疗法疗效不佳的扩张型心肌病婴儿可较好地耐受卡维地洛的治疗，显著改善其心功能状况。（4）β受体阻滞剂用药方法十分重要，强调应从尽可能小的剂量开始，逐渐增加至最大耐受水平即目标剂量，一般每周调整1次剂量，遇到病情反复可延长调整的周期。需长期维持，持续应用超过1个月才能看出疗效。如果在最初使用数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后继续应用，以达到病情进一步改善。必须强调，应用β受体阻滞剂一定要熟记其不良反应及处理方法。（5）由于扩张型心肌病患者血清中存在抗β1-肾上腺素能受体抗体，其介导的心肌细胞钙超负荷损伤主要发生在疾病的早期，对
于早期扩张型心肌病患者进行β受体阻滞剂治疗将会得到更好的疗效。
11 如何应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗小儿特发性心肌病？
于宪一教授
于宪一教授：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARB）已广泛应用于慢性心力衰竭的成人患者，但在小儿尚缺乏这方面的成熟经验。
根据欧洲心脏病学会心力衰竭治疗指南，应用ACEI 的适应证：（1）所有左室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能I 级）的患者也应使用，可预
防和延缓发生心力衰竭。（2）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，有可能降低病死率。
ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时也可单独应用。应用方法：ACEI使用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量。一般每隔3～7d剂量倍增一次。ACEI的靶剂量不是根据患者的治疗反应决定的，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持使用。有文献报告：中大剂量组减少患者死亡的作用优于小剂量组，而耐受性2组相同。因此，应尽量将剂量增加到靶剂量或最大耐受量，然后，长期应用。ACEI治疗后1～2个月或更长时间，心力衰竭症状才能有所改善，在症状改善不明显的情况下，仍应该长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性，突然停用ACEI有可能导致病情恶化。ACEI也可与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。
ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期使用。不良反应包括：（1）与AngⅡ抑制有关的反应血压降低、肾脏功能损伤和钾潴留。（2）与激肽积聚有关的反应咳嗽及血管性水肿。以下情况应慎用：（1）双侧肾动脉狭窄，（2）肌酐水平显著升高［>225.2μmol/L （3mg/dL）］，（3）高血钾（>5.5mmol/L），（4）低血压（收缩压<90mmHg）。
在心肌组织中，非血管紧张素转换酶途径产生的Ang Ⅱ占重要比例；此外，临床上大约有5%～10%的患者由于咳嗽等副反应而对ACEI不能耐受，研究开始重视AngⅡ受体拮抗剂（ARB）在慢性心力衰竭的应用。AngⅡ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的活性中心和效应分子，ARB 能从受体水平阻断AngⅡ介导的生物学效应，减少心力衰竭的风险，有全面的心血管保护作用。因此，理论上此类药物对AngⅡ作用的阻断比ACEI更直接、更完全。有研究证明，ACEI和ARB可降低心脏前后负荷，而前负荷减少有益于防止心室重构。
ARB治疗心力衰竭有效，且副反应小，更容易被患者接受。但其效应是否相当于或优于ACEI制剂，能否用ARB取代ACEI制剂，目前尚有争议。有人主张未使用过ACEI制剂的心力衰竭患者，仍以ACEI为首选。ARB可用于不能耐受ACEI不良反应的患者，如有咳嗽、血管性水肿时。也有研究证明，两类药物联合应用能获取长补短的效应，比单用其中任一种的效果都好。但联合用药对心血管的作用机制尚不十分清楚，且缺乏远期效果的对比研究。ARB和ACEI相同，也能引起血压降低、肾脏功能损伤和钾潴留。
12 小儿扩张型心肌病并发心力衰竭、心源性休克时如何处理？治疗需注意哪些问题？
张乾忠教授：扩张型心肌病并发的心力衰竭多为慢性收缩性心力衰竭，治疗时常用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利（开搏通）等，部分病例可加用β-受体阻滞剂如美多洛尔（倍他乐克）或卡维地洛。上述药物的具体应用，下面还有其他专家详细介绍，在这里不再赘述。另外，还应合用利尿剂以纠正水钠潴留，减轻心脏前负荷。需强调的是，在应用利尿剂期间需密切监测血离子的变化。除常规应用速尿或双氢克尿塞外，还需伍用安体舒通等抗醛固酮药物。在以上治疗的基础上，根据病情可加用小剂量地高辛。
在儿科临床上，有时会遇到扩张型心肌病心功能Ⅵ级的患儿，除有显著的充血性心力衰竭表现外，还有四肢欠温、脉细弱、低血压，甚至出现休克的表现，提示此时患儿心脏泵血功能已极度减低。这种情况有时也见于扩张型心肌病患儿因急性呼吸道感染或过劳等诱因使心力衰竭突然加重时。对这样的患儿应及时给予积极的处理：大剂量维生素C（每次100～200mg/kg）必要时可间隔6～8h反复静脉缓注3～4次，1.6-二磷酸果糖［100～250mg/（kg?d）］静脉滴注，同时应用多巴胺［2～10μg/（kg?min）］静脉滴注，如效果不明显可加用多巴酚丁胺（2～10μg/kg?min）。也可短程应用糖皮质激素如地塞米松［0.2～0.5mg/（kg?d）］静脉滴注4～7d。在抢救心源性休克时切忌静脉输液过多、过快，严格限制含钠液量。如出现肺水肿征象时，可给予血管扩张剂酚妥拉明［0.5～5μg/（kg?min）］静脉滴注、快速强效利尿剂速尿（每次1～2mg/kg）侧管滴注及快速洋地黄毛花苷丙（西地兰）静注。通过上述处理，多数患儿能较快扭转危重情况。
13 小儿心肌病并发心律失常时的处理
张乾忠教授：心律失常是心肌病的常见临床表现，并对预后有重要影响，也是心肌病的高危因素之一，应引起重视。
特发性心肌病心律失常的发生率，国外文献偶有报告，
约为70%，目前国内尚缺乏确切的统计资料。我院曾总结过32例特发性心肌病临床资料，有心律失常者占84.3%，表明心律失常是特发性心肌病的常见表现之一，但缺乏特异性。心肌病常见的心律失常类型有：（1）窦性心律失常，以窦性心动过速最多见，约占80%，偶见严重的窦性心动过缓；（2）传导阻滞，以室内阻滞常见，房室传导阻滞次之；（3）异位心律，以期前收缩和阵发性心动过速多见。有人报告如用Holter心电图监测，期前收缩可达76%。
特发性心肌病预后不佳，相当一部分患儿最后死于顽固性心力衰竭或致命性心律失常。影响本病预后的主要因素有：心脏扩大的程度、心功能状态、有无心律失常及其严重性。一般认为心胸比值>65%、左室射血分数（LVEF）< 30%是影响预后的高危因素。严重的心律失常不可忽视，它常常是发生致命性心律失常的先兆，也应视为高危因素之一。
患特发性心肌病时患儿心肌收缩力明显减弱，心肌泵血功能受损。少数患儿心功能处于代偿期，而大部分病例临床上已出现心力衰竭征象。如此时再发生频发期前收缩或阵发性心动过速或严重的心动过缓等，则会诱发或加重心力衰竭使病情恶化，或发生致命性心律失常、阿-斯发作可导致患儿猝死。在我们观察的32例特发性心肌病患儿中，住院期间死亡3例，其中1例是因合并反复发作的阵发性室上性心动过速死于顽固性心力衰竭和心源性休克，另1例于突然抽搐后死亡，可能猝死于阿-斯发作。
对特发性心肌病患儿应密切观察有无严重的心律失常发生，一旦出现应积极处理，在纠治心力衰竭的同时需及早给予抗心律失常药物。但在这里应强调：应用抗心律失常药物时需充分考虑对心功能及心脏电生理的影响，有时在治疗用药上存在着矛盾，负性肌力药物要慎用或禁用，必要时可采用电学方法纠治。与其它药物相比，应用胺碘酮较为安全，紧急情况下可将胺碘酮按5～7mg/kg加入5%葡萄糖100mL中缓慢滴注（需30min以上），稳定后可静脉维持给药。若为室上性心律失常也可应用西地兰、地高辛等药治疗。
14 小儿扩张型心肌病并发心内附壁血栓或脏器栓塞时，如何应用抗凝剂（药物的种类、剂量、疗程、注意事项）？
张乾忠教授：通过超声心动图常规检查，可发现扩张型心肌病患儿部分病例常并发心脏内尤其是心室内血栓形成。对已合并心内血栓的患儿是否应该及时进行抗凝溶栓治疗？溶栓治疗是否增加血栓栓子脱落引发栓塞的危险性？扩张型心肌病并发心内较大血栓时应如何用药（药物的选择、剂量与疗程、注意事项等）？这些都是在临床实际工作中时常遇到的问题。鉴于较大的血栓使心室有效容积显著减少，影响心室的充盈量，继而使心搏出量大减，可诱发或加重心功能不全，另一方面血栓脱落后可导致脑梗死，肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞以及肺栓塞等，使患儿的病情变为更加复杂、严重，甚至有时因发生肺梗死而猝死。因此，我们认为尽管进行溶栓治疗时有血栓子脱落引发脏器栓塞的风险，还是应该及时进行抗凝溶栓治疗。临床实践表明应用小剂量阿司匹林和潘生丁防治扩张型心肌病并发的心内血栓效果不太明显，对心内较大的血栓正确应用华法林疗效较好。
金梅教授：我科曾收治1例扩张型心肌病患儿，超声心动图发现左室后壁有一24mm×42mm大小的血栓，我们除了常规行强心、利尿、扩血管治疗；大剂量IVIG及泼尼松冲击治疗外，加用了华法林，华法林主要作用是防治血栓，成人心内科有时用于心肌梗死的辅助用药。由于该药有效剂量的个体差异较大，所以起始剂量一般以每日2～3mg 开始，儿童可以从更小剂量开始。3d后根据凝血酶原时间或凝血酶原活性来确定维持量，为确保华法林抗凝治疗的安全性和有效性，目前国内外公认的血液检测指标是国际标准化比值（INR）。INR的靶目标为2～3。华法林抗凝治疗的主要并发症是出血，当INR大于4时，出血的危险性增加。所以一旦发现INR高于规定的标准，应立即停服华法林并使用维生素K
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对抗。我科该患儿用华法林1个月后，超声心动图示血栓明显缩小为5mm×36mm，2个月后血栓消失而停用华法林改口服小剂量阿司匹林。
15 小儿心肌病的非药物治疗
金梅教授：扩张型心肌病的病因不清，目前，没有彻底治疗的办法。它以左心室或双心室扩张，及收缩功能减低为特征。临床表现为顽固性心力衰竭，而且，常常伴随严重的二尖瓣反流，使临床病情恶化。二尖瓣反流的产生是由于扩张的瓣环和（或）与心室壁的顺应性减低有关，也可能为心肌病变同时引起瓣膜病变之故。随着左心室越来越大，二尖瓣反流逐渐加重，只应用药物治疗有时很难阻止其病情进展。为患儿做二尖瓣置换术不失为更积极的治疗措施。目前我科已为4例扩张型心肌病患儿做了二尖瓣成型或置换手术，二尖瓣的重建改善了他们症状及预后。其中1例在二尖瓣置换术后6年，由于再次心衰，难于纠正，做了心脏移植术，目前情况均良好。我们还有1例13岁的肥厚型心肌病患儿，由于室间隔肥厚，引起左室流出道狭窄，患儿经常头疼头晕，不能活动。右心导管自左室流出道至主动脉瓣测压差为150mmHg。为此，给该患儿做了室间隔化学消融术，术后压差降为50mmHg，患儿症状明显改善。因此，对某些心肌病患儿若药物治疗效果不理想，应适时考虑手术治疗。
（2005-11-02收稿）
（本文编辑：王利鹏）