10篇 完整病历之(一)：心内科

病历记录

姓名:金山平第（1）页住院号：111220

完整住院病历（一）

姓名：金山平性别：男

年龄：76 岁出生地:湖南永州

婚姻：已婚民族：汉

职业：退休住址 : 永州市零陵区梳子铺电话: 150******** Email :无

入院时间：2011-05-10 10:40 记录时间：2011-5-10 14:30 病史陈述者：患者本人入院方式:平车推送

主诉：反复胸闷，胸痛3年，双下肢水肿半月，再发胸痛8小时

现病史：患者自诉3年前于劳累后出现胸闷，偶有胸痛，为隐痛，持续时间约3-5分钟，无放射痛，每于活动后加重，于爬坡，上楼梯后为甚，休息后可自行缓解，无咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难，乏力等不适，一直未予以重视，未做特殊治疗。半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，曾就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详），患者症状无明显好转，8小时前患者再发胸痛，呈剧烈刀割样疼痛，伴左肩部放射痛，持续约30分钟后稍缓解，伴胸闷，气促，心悸，乏力，伴大汗淋漓，夜间出现阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无恶心，呕吐，咳嗽，咳痰，头昏等不适，今患者为求进一步治疗，遂平车送往我院，以“冠心病”收入我科进一步诊治。自起病以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常,近期体重无明显下降。

既往史：既往体质一般,否认“糖尿病”“高血压”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,否认手术外伤,否认输血献血史，否认药食食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰,咯血史，无明显胸痛.

循环系统：偶有心悸,心前区隐痛,持续时间约1分钟左右,可自行缓解,常于活动后发作,无明显头晕,头痛,无晕厥史,无少尿.

消化系统：既往无食欲减退,无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无腹胀,吞咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白,浮肿史,无尿频，尿急，尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。

病历记录

姓名:金山平第（2）页住院号：111220

完整住院病历（二）

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴，多饮，多食，多尿史，无怕热，肌肉震颤史，无性格，智力，皮肤，毛发,性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽搐，痉挛，精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛，红肿，畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，平时生活饮食规律，否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟史50年余，20支/日，无酗酒史，否认性病冶游史，近期无重大精神创伤史。

婚育史：25岁结婚，育有2男3女.妻子，儿女均体健。

家族史：家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。

体格检查

T37.0°C P 102次/分 R22次/分 BP140/75mmhg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，强迫体位，慢性面容，查体配合。

皮肤黏膜：色泽苍白,弹性减低,温度湿润,无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑轻度浮肿,双下肢皮肤中度凹陷性水肿,毛发分布正常,无

疤痕,溃疡.

淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结未扪及肿大。

头部及器官

头颅：大小正常,无畸形,无压痛,无肿块

眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳,白斑,眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。

耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓，乳突无压痛。

鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动,无异常分泌物,鼻窦区无压痛.

病历记录

姓名:金山平第（3）页住院号：111220

完整住院病历（三）

口腔：无异味,唇色红润,无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿,无充血，无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血,双侧腮腺无肿大。

颈部：颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形,乳房两侧对称，无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛,无皮下捻发感.

肺脏

视诊：双肺呼吸运动两侧对称,呼吸频率约22次/分,节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间。双肺移动度约5cm。

听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处,搏动范围直径约1cm。剑突下无异常搏动.

触诊：心尖搏动位置同上。无震颤，摩擦感，抬举样搏动。

叩诊：心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.5 II 3

2.5 III 4

3 IV 7

3.5 V 7.5

锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。

听诊：心率P102次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。

腹部

视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸,呼吸频率22次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波.

病历记录

姓名:金山平第（4）页住院号：111220

完整住院病历（四）

触诊：腹肌软，无包块,肿块,全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。

脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性.

叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.

听诊：肠鸣音4-5次|分，调中,无震水音,无血管杂音。

肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。

脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛,强直,瘫痪,肌肉萎缩,骨折,杵状指,无静脉曲张,关节无红肿，双下肢有中度凹陷性水肿。

神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。

实验室及器械检查

2011-5-10本院血常规：WBC812x10^9/L,HB120g/L,PLT190x10^9/L 2010-5-10本院空腹血糖：6.4mmol/L

2010-5-10本院床旁心电图示：1.窦性心律 2. ST-T抬高 3.广泛T波倒置病史摘要

患者金山平，老年男性，76岁，退休工人。因反复胸闷，胸痛3年，双下肢水肿半月，再发胸痛8小时入院。查体：BP140/75mmhg,R22次/分，P102次/分，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，强迫体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，双下肢中度凹陷性水肿。床旁心电图示：1.窦性心律 2. ST-T抬高 3.广泛T波倒置。血常规：WBC12x10^9/L,HB120g/L,PLT190*10^9/L。空腹血糖：6.4mmol/L。

初步诊断：冠心病

急性广泛性前壁心肌梗死型

心脏扩大

心功能IV级

医师签名：

2011年5月10日