检查(各项和临床意义)直接添数值

患者无畏寒、寒战，无关节痛、肌痛，无咽痛，食欲睡眠可，大小便如常。查体：BP /mmHg，T ℃，BP /mmHg，P 次/分，疼痛分，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

心电监护：HR:次/分 , R:次/分 ,BP: /mmHg ,指氧饱和度：％

呼吸机：PEEP cmH2O，FiO2 ％，

心脏相对浊音界向双侧扩大

左（cm）肋间右（cm）

2.0 Ⅱ 2.0

2.5 Ⅲ

3.5

5.0 Ⅳ7.0

Ⅴ9.5

（左锁骨中线距前正中线9cm）

血常规+血型:“”，RH（），WBC ×109/L，NEUT ×109/L NEUT％％，HB g/L，PLT ×109/L；MCV fl，MCHC G/L, Ret％；

尿常规：SG ≥1.030，PRO≥3.0g/L， WBC（-），RBC 00/uL,正常RBC比率：20％，异常RBC比率：80％，见颗粒管型。PRO（-）；

24h尿蛋白：g/24h。

24h尿Cr＝mmol/l，Ccr＝ml/min。

便常规＋潜血：均正常。

尿常规、便常规＋潜血：均正常

肝肾功能：ALT U/L, ALB g/L, TBIL umol/L， CR umol/L，BUN mmol/L K mmol/L，Na mmol/L。

肝全：ALT 36U/L，TP 75g/L，ALB 38g/L，AST 15U/L，TBIL 27.8umol/L，DBIL 14.1umol/L，GGT 577U/L，LD 181U/L，ALP 109U/L，PA：107mg/L。

肾全：CR umol/L，BUN mmol/L ，UA umol/L ,P mmol/L ，Ca mmol/L ，K mmol/L，Na mmol/L，Cl mmol/L，GLU mmol/L。

脂全：CHO mmol/L，TG mmol/L。LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L

凝血：PT 23.7s,PT% 27.2%，INR 2.06，Fbg 2.85g/L，APTT 39.5s 。

PT＋A：正常；PT s,APTT s,D-Dimer ug/L。

心肌酶谱：CK U/L CKMB ug/l cTnI：ug/l MYO ug/l；nproBNP pg/ml

肌酶谱AST U/L,LD U/L,CK U/L,HBD U/L；肌酶CK、Myo正常。

感染八项：HBsAg（），HBsAb(), HBeAg（），HBeAb()，HBcAb()，HIV-Ab(),HCV-Ab()。

甲状腺功能：T3 ng/ml（0.66-1.92）、FT3 pg/ml（1.80-4.10）、FSH uU/ml （0.38-4.34）。

甲功：T3 ng/ml（0.66-1.92）、T4 ug/dL（4.3-12.5）、FT3 pg/mL（1.8-4.1）、FT4 ng/dL（0.81-1.89）、TSH uU/mL（0.38-4.34）；TgAb U/ml、TPOAb U/ml；

甲状腺功能3：A-TPO甲状腺过氧化物酶抗体 6.49 IU/ml （<34）T甲状腺球蛋白抗体 17.73 IU/ml （<115）

甲功2：T3 0.58ng/ml（0.66-1.92）, T4 2.26ug/dl（4.3-12.5）, FT3 1.79pgml （1.8-4.1）, FT4 0.50 ng/dl（0.81-1.89）, TSH大于150uIU/ml（0.38-4.34），考虑甲状腺功能低减，已请内分泌科会诊。

PTH甲状旁腺激素：206pg/ml

血糖谱：空腹10.5mmol/L，早餐后14.6mmol/L，午餐后14.6mmol/L，

晚餐后11.2mmol/L，睡前6.9mmol/L；

PPD（-）；TB-Ab（-）；

MST（-）；TORCH未见明显异常。

ANCA(-)；抗ds-DNA(-)；ANA（－）；ENA（－）；

免疫电泳：未见单克隆蛋白；

血清肿瘤标志物： AFP、CA125、CA199 、CEA、CA242、PSA、CA50均正常。

血清肿瘤标志物：CA系列、PSA、AFP阴性。CA199、CEA、CA242、CA50正常，CA125↑78.42U/ml。

肺癌筛查：TPA ↑ng/ml，NSE 8.87ng/ml，Cyfra ↑ng/ml，SCC mg/dl。

血清肿瘤标志物： AFP ng/ml、CA125↑U/ml（0-35）、CA199 U/ml (0-37)、CEA↑ng/dl(0-5) 、CA242↑U/ml(0-20)、PSA ng/ml、CA50↑U/ml(0-15)。

铁四项：血清铁SI=ug/dl(70-150)、总铁结合力TIBC=ug/dl(200-400)、转铁蛋白饱和度TS=％(25-35)、铁蛋白SF=ng/ml(＞14.0)

血β2微球蛋白：2.3μg/ml（1.5-2.7μg/ml）

血气分析：PH ，PaO2 mmHg，pC O2 mmHg，SO2％。

ABG（07-4-23 16pm，鼻导管吸氧8L/min）: pH:7.382，pCO2 ↓28.3mmHg，

- 31.9mmol/L SBE：-7.1 mmol/l，cGLU 256 mg/dl， clac pO2↓28.3mmHg, HCO

3

17mg/dl

冷凝集反应CA（红管）：

8°UAE（8小时尿微量白蛋白排泄率） 2.7ug/min

遗传性血管性水肿C1INH（红管） 0.350g/L（0.21-0.39），C4 g/L(0.1-0.4) C1INH功能(PT+A 管) 1.39 UC1INH/ml(0.7-1.3)

易栓全套（紫管＋蓝管）：

HLA-B5：（-）看白塞

血同型半胱氨酸：10.78umol/l

性腺激素：T 0.76 ng/ml(3.2~15.6), E2<10Pg/ml(10~100) ，FSH、LH、PRL、P正常

F：游离皮质醇

ACTH：周三早晨，冰浴，红管

BNP 704pg/ml；

尿Rous试验：阳性(+)；

同型半胱氨酸tHCY 8.02 umol/l（4.72～14.05）

24小时尿游离皮质醇：153.7ug。

Coombs test：阴性(-)；

腹水常规：深黄混浊、细胞总数2100/ul，白细胞1600/ul，单核90％、多核10％，黎氏试验弱阳性，比重1.015；

腹水生化：TP 4.1g/dl、ALB 1.8g/dl(SAAG=0.7g/dl)、LDH 234U/l、ADA 27 U/l；腹水TG、CHO正常，乳糜试验（）；

腹水CA系列、PSA、AFP阴性；

涂片找细菌、真菌、结核菌阴性；

病理×2：未见瘤细胞，见较多淋巴细胞及散在间皮细胞。

胸水生化：TP 15g/l、ALB 8g/l、LDH 375U/l、ADA 6.3U/l；（血TP 45g/l、LDH 291U/l）；胸水/血LDH 大于0.6。细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色均（－）。

胸水外观为血性，常规凝血；

CXR(-);

脑脊液常规：外观无色透明、蛋白定性+、糖定性五管阳性、细胞总数 /uL、白细胞数 /uL、单核％、多核％；涂片镜检未找到细菌、真菌，抗酸染色（-），墨汁染色（-）；培养无细菌生长；生化：PRO mmol/L、GLU mmol/L、CL mmol/L；

脑脊液定量细胞学：WBC总数 /0.5ml，淋巴细胞％，单核细胞％，

隐球菌抗原鉴定：阴性。

炎性指标：

ESR mm/hr、CRP mg/L。

蛋白电泳：A1b= ％（52.0-62.8）；α1= ％（3.1-4.6）；α2= ％（7.0-11.1）；β2= ％（3.3-6.4）；γ= ％（13.1-23.3）；A/G 。

铁蛋白：1000ng/ml。

免疫固定电泳（-）；可见M蛋白，占22.2％。大致正常。可见IgM-κ型单克隆区带；

补体：CH50=U/ml（26.0-55.0）、C3=mg/dl（60.0-150.0）、C4=mg/dl （12.0-36.0）；

血Ig定量+轻链测定： IgG g/L(7.0-17.0)， IgA g/L(0.7-3.8)，IgM↑g/L（0.60-2.50），κmg/dL（598-1329），λ mg/dL（298-665）。

感染相关指标:

HBsAg(-)，HCV-Ab(-),HIV-Ab(-)；结核抗体（－），PPD（-）；EBV IgG/VCA 0.483；CMVpp65（-），CMV-IgG（+）1:64，CMV-IgM（-）；MST（-），BST（－）。血培养（－）×3。RPR(-)，

EBV-IgG/VCA↑0.532，EBV-IgM/VCA↑0.306。

TORCH：RV-IgG（+）1:64、CMV-IgG（+）1:64、HSV-IgG（+）1:64、余阴性。

肥达外斐反应（-），肺炎衣原体抗体Cpn-IgG（+）1:64，Cpn-IgM（-）；肺炎支原体抗体MP-Ab（-），嗜肺军团菌抗体（-）。

免疫相关指标: ANA（-）、抗dsDNA（-）、抗ENA（-）、ANCA（-），RF＜20U/L ，HLA-B27（-）。抗角蛋白抗体AKA（-），抗核周蛋白抗体APF（-）,抗环胍氨酸肽抗体CCP（-）。ACL（-）、LA（-）；RF＜20U/ml，

自身抗体：阴性,ANA(-)核点型1:320,AMA(-),SMA(-)。

ENA双扩散：抗SSA（+），免疫印迹：抗Sm（+）28/29KD、抗RNP（+）32KD。

ACA（+）1:160；，

ASO U/ml；

肿瘤指标：肺癌筛查、CA系列、PSA、AFP（-）。血清肿瘤标志物：CA125

↑U/ml（0-35）、CA199 U/ml (0-37)、CEA↑ng/ml(0-5) 、CA242↑U/ml(0-20)、CA50↑U/ml(0-15)。PSA ng/ml、AFP ng/ml、

骨穿：增生活跃，M:E＝5.63：1，粒红两系各阶段形态比例大致正常，大致正常骨髓象。

腹部BUS:肝胆胰脾双肾未见明显异常。

肾脏B超：左肾11.5×6.3×5.7cm，右肾11.0×6.2×4.7cm；双肾弥漫性病变；前列腺增大

冠脉造影结果：前降支近中段多发钙化及软斑块，近段20％狭窄，中段40%-50％狭窄；回旋支粗大，近段未见明确狭窄，中远段可见第二钝圆支偏心软斑块；右冠状动脉散在点状钙化及软斑块，近段20％狭窄，中段70%-80％狭窄；

心脏彩超：左室心尖部及室间隔中下部心梗，心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能重度减低（EF36.5％），左室舒张功能减低，左房轻度增大，左室增大，少量心包积液；

心肌双核素显像：左室增大，心尖、前壁（心尖、中部），下壁心尖、间隔心尖无血流灌注，无存活心肌；下壁（中部、基底）、前壁基底血流灌注差，心肌存活；前、后间隔（中部、基底）血流灌注差，心肌部分存活；

HOLTER：窦性心律，平均HR 次/分，最大HR次/分，最小HR次/分，未见ST-T段改变。

24小时holter：窦性心率，心搏总数105726次，平均心率是74 bpm，最大心率是106 bpm，最小心率是58 bpm，室早785次（单发多源成对6次，短阵室速3次，最长4跳/阵，可见室早二联律，），房早229次，成对4次，短阵房速5次，最长10跳/阵，未见ST-T段改变。

肺功能 FEV1 0.85L 33.4%， FEV1/FVC 43.35 52.4% ，TLC 6.41 134.7%，弥散率：41.6%

B超：腹主动脉、双肾动脉、双颈动脉未见异常。

UCG、ECG正常。

肾图：双肾血流灌注及功能稍差，GFR=62.4ml/min，左肾=62.4ml/min，右肾=62.4ml/min；

血涂片：白细胞分类示比例正常，红细胞部分聚集成堆；尿常规＋沉渣：UBG3.2umol/l，BIL(-)，RBC(-),余正常；

双肾血流图：双肾明显缩小，血流灌注及功能极差，GFR：7.2ml/min，

左肾=3.4ml/min，右肾=3.7ml/min，

肺部CT回报：右肺上、中叶胸膜下多发斑片影。气管支气管通畅，纵隔见肿大淋巴结。心影不大；印象：右肺感染性病变，纵隔淋巴结增大。

双下肢肌电图：左、右腓总、右胫运动神经m波传导速度重度减慢，远端潜伏期明显延长，诱发电位波幅明显降低，F波均未引出；左正中、左足运动神经的F波、m波传导速度减慢，潜伏期延长；右腓肠、左正中感觉神经传导速度减慢。左右伸趾短肌、左胫前肌，右腓肠肌呈神经源性损害；左外展拇短肌、左外展小指肌大力收缩呈混合相。

右侧腓肠神经活检病理：HE切片示神经束膜增厚，束间小血管增多，部分血管周围散在少量单核细胞，未见明确血管炎样改变。Fle切片示有髓纤维轻中度脱失，可见较多薄髓纤维和少数轴索变性，再生丛少见。三色切片示束内胶原纤维轻度增多。

皮质醇节律，8AM 20.48ng/ml(50~230); 16AM 47.54ng/ml(30~150); 24PM 15.59ng/ml(25~100)

卧立位试验，留取24小时尿UFC，24小时尿CA×2次，行肾上腺CT＋增强＋三维重建，周一试验，则周一凌晨4点叫醒病人，排空膀胱，绝对卧床至早晨8点，抽血（肝肾全、一个绿管、一个特殊的玻璃管），肌注20mg速尿，后至10点再抽一次血（一个绿管、一个特殊的玻璃管），送检内分泌试验室。

24小时尿CA（儿茶酚胺）去甲肾上腺素144.26ug，肾上腺素1.12ug，

多巴胺504ｕｇ

胸腹CT（增强）、头颅MRI（增强）、骨扫描确定分期

双肾、肾上腺及腹膜后BUS 未见异常。双侧锁骨上、腋下淋巴结未见肿大。

双侧颈部淋巴结

腹部BUS：肝胆胰脾未见明显异常

胸腹盆CT平扫＋增强

门脉下腔静脉彩超：门静脉及肝静脉血流通畅，下腔静脉肝后段变窄，内径0.7cm，考虑外压性改变。

腹部CT平扫：腹腔脏器未见异常，腹水，下腔静脉局部显示欠清，胸腔少量积液。

下肢静脉彩超：左侧股总、股浅、股深、腘静脉血栓形成；右侧下肢静脉通畅。

眼科会诊：双眼干燥症。

R L

BUT 3 s 7 s

Schirmer 3 mm 3 mm

FA + -

腹部B超：肝脾不大，腹腔及腹膜后淋巴结未见肿大，下腔静脉血流通畅，大

日期WBC ×

109/L NEUT ％LYMP % HB g/L PLT×

109/L

出院医嘱：1、注意休息，避免劳累、感染，避免使用肾损害药物；

2、低盐低脂饮食，优质低蛋白饮食，遵医嘱规律服药；

3、注意监控血压、血糖、血脂，定期复查血常规、肝肾全及尿常规、

24小时尿蛋白；

4、按时服药，如有任何不适及时就诊，肾内科随诊。

喜树碱类药物（拓扑异构酶Ⅰ抑制剂）较突出的不良反应为腹泻及胆碱能样症状（流延、瞳孔缩小、肠痉挛）若出现应及时处理，阿片类药物能较好止泻，出现肠痉挛可肌注654-2解痉。因患者年轻，体质较好，尚有根治可能，铂类化疗药可选用顺铂，其疗效由于卡铂，骨髓抑制亦较轻，恢复较快；但顺铂的胃肠道副反应、神经及肾毒性较卡铂明显，故注意水化、碱化及止吐治疗，预防不良反应发生。

必要的鉴别诊断：1.肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，但多见于儿童、青年，常有发热、盗汗等结核中度症状。2.右上肺大叶性肺炎：影像学上表现为肺叶实变，而非肺叶不张，临床亦应有高热等炎症症状，抗炎治疗可好转。3.纵隔淋巴瘤：颇似中心型肺癌,但常为双侧性，多伴发热、盗汗等全身症状，痰细胞学检查阴性。

必要的鉴别诊断：①肺结核：患者有咯血，PPD检查可疑阳性，右上肺高密度影，应注意除外结核感染，但患者无发热、盗汗等全身症状，病理活检未见干酪样坏死，暂不予考虑，进一步查痰抗酸染色找结核菌检查协诊。②局部炎症：肺部高密度影均应除外局部感染炎性渗出可能，但患者经过规则抗感染治疗2周，复查CT肿块反而增大并可见纵隔隆突下淋巴结肿大，故不支持。

下一步完善检查，明确诊断及分期，择期化疗。

三、诊疗计划：

1、完善常规检查。

2、行支气管镜检查穿刺活检明确病理诊断。

3、行胸腹CT（增强）、头颅MRI（增强）、双肾、肾上腺及腹膜后BUS、双侧锁骨上、颈部、腋下淋巴结BUS检查明确有无肿瘤转移。

4、若明确诊断肺癌，请胸外科会诊了解有无手术机会，或择期行放化疗

乳腺癌

乳腺癌为妇女常见癌症，在我国乳腺癌近年来发病率有逐渐增加的趋势。随年龄增长其发病率稳步增加。其主要危险因素有：家族史、基因遗传、未婚、未育、初潮年龄小、初产年龄晚、绝经年龄大、口服避孕药、绝经后应用雌激

素替代、高脂饮食、饮酒、过度压抑情感和过分冲动。针对以上风险因素，可

采取适当控制措施。关于乳腺癌的治疗：临床I、II及III期首选手术治疗，行

标准根治术或改良根治术；术后化疗可延迟无瘤生存期及总生存期，改善预后；放射治疗作为术后辅助治疗及姑息治疗广泛用于临床，能有效降低局部和区域

淋巴结的复发率。

对于乳腺癌的治疗，临床I、II及III期首选手术治疗，行标准根治术或改

良根治术，术后化疗可延迟无瘤生存期及总生存期，改善预后，CAF方案为最经典的化疗方案，CTX 500mg/m2 D1ADM 50mg/m2 D15-FU600 mg/m2, D1 D8给药。28日为一周期，连用6次。也可选用CMF方案：CTX 500mg/m2 D1、8，MTX 30-40mg/m2 D1、8，5-FU600 mg/m2, D1 D8，28天为一周期，连用6次，加用蒽环类药物可提高缓解率，紫衫醇等对晚期乳腺癌以及以往化疗失败的乳

腺癌仍有较满意的疗效。约1/3乳腺癌患者为激素依赖性肿瘤，是内分泌治疗

有效的人类恶性肿瘤之一，其治疗包括药物治疗及手术去势、放射去势三种。药物治疗主要有三苯氧胺和芳香化酶抑制剂，可服用三苯氧胺5年，或2年后

换用氟隆疗效更好。患者为绝经前女性，ER（＋）PR（＋），应服用三苯氧胺

5年，但患者未能坚持服用。放射治疗作为术后辅助治疗及姑息治疗广泛用于

临床，能有效降低局部和区域淋巴结的复发率。结节<0.5cm，且N0的患者或

者年龄大于70岁，耐受性差的患者可以不化疗，文献报道其他患者均可以从

化疗中受益，预防复发。最新发展的靶向生物治疗，对于表皮生长因子过表达

的患者，赫赛汀证明有较好的疗效。

胰腺癌化疗单药首选健择，国内外文献报道显示合用5FU并不延长生存。但生物靶向治疗如：TARCEV A，治疗效果较明确，能有效延长生存期，但价钱昂贵，可视患者及家属意见决定是否使用。

自末次出院以来，精神、睡眠尚可，食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等不适，尿色清亮，尿量不少，大便每日1次，为黄色成形大便。体重无明显变化。

06-7-17 肾内科专业组查房记录

查房地点：肾内科病房会议室

参加人员：毕增琪、郑法雷、黄庆元教授，李明喜、李航、于阳副教授，秦岩、刘冬妍、蔡建芳、叶文玲、高瑞通、袁群生等主治医，住院医、研究生、进修生、实习生若干。

住院医汇报病历，略。

秦岩主治医总结病历特点：患者中年女性，诊断SLE、LN明确。病程分为三个阶段：首先单用激素、复发后开始激素＋CTX标准治疗，血肌酐正常。00

2007-4-17 免疫科专业组查房记录

参加地点：7楼2免疫科会议室

参加人员：张奉春教授、曾小峰教授、曾学军教授、田新萍教授，郑文洁、张文、李梦涛、尤欣、蒋颖、冷晓梅、徐冬主治医师，住院医、实习医、进修医若干。

住院医师汇报病历。

郑文洁主治医师、帅宗文代主治医师总结病例特点，提出查房目的。

曾小峰教授意见：患者病程较长，单独肾脏系统受累，ANA持续阴性，临床经过较良好，目前不能诊断系统性红斑狼疮，肾脏病理诊断膜增生性肾小球肾炎明确，注意有无继发于乙肝相关肾炎可能；另外患者有明确家族史，可至儿科遗传组随诊。同意目前治疗。

查体：T:℃ ,P:次/分 , R:次/分 ,BP: /mmHg ,指氧饱和度：％