新加坡医疗体制对我国的启示_许路

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师继续深造通过努力不断提升自身学历、素质、能力。教师要树立终身学习的观念，学校应注重从加强教师的思想道德修养、提高专业技能，以及综合文化知识等这些方面，来提高教师队伍的综合素质。

2.1 提高教师的道德修养

不断提高职业教师对工作意义的认识。要培养正确的价值观，树立公仆意识和服务意识。在教学过程中，要不断提高道德修养。建立和谐的师生关系，教师要与学生平等地交流与沟通，给学生更多的理解、宽容。

2.2 建立继续教育的长效机制

要采取鼓励措施，为教师参加硕士、博士研究生学习提供便利条件，提升教师队伍整体的学历水平。要定期开展教师资格和业务提高等各种培训。开展教学观摩和教学方法经验交流活动，全面提升教师业务能力。

2.3 加强专业技能培训，鼓励科学研究

只有培养出高水平教师，才会有一流的专业，也才会有一流的学校。为教师设置和谐、愉悦的培训、学习空间，以满足不同层次教师发展的需求。组织教师参加社会实践，以提高教师的实践操作能力。鼓励教师参加各种资格证书的考核认证，积极组织教师进修、培训，参与学术活动和学术理论研究活动。要鼓励教师多做科学研究，多出研究成果。

3 以市场为导向，注重应用型人才的培养。

应把培养“应用型”人才，作为是卫生高等职业院校发展的定位。高等职业院校是培养高素质“应用型”人才的基地。学生就业要面向社会，培养计划就应以市场为导向。

首先，要对所设专业的培养目标进行准确定位。为社会培养出具职业道德修养、专业理论水平和熟练的专业操作技能的实用型高级技术人才。通过调研，以就业市场的需求为导向，制定出培养计划。教学计划和大纲，要根据社会需求的变化，适时的进行更改，并始终注重素质教育和实践能力培养；在课程体系建设中，坚持把专业技能训练作为重中之重，加强实验实习和操作性配套教材的开发，确保每个高职教育毕业学生实际动手能力的提高，充分体现高等职业教育的特色。其次，加强学校与医院及就业意向单位的合作，为学生创造实训、实习条件。可以说，实践教学是卫生职业院校办学的特色，而实训、实习又是提高实际操作能力的重要途径。建设实训、实习基地，彰显高等职业院校办学特色，是改善办学条件、提高教学质量的关键。因此，要特别注重实训、实习两个基地的建设，积极与医院联系，加强合作，并不断改善实训、实习基地条件，为实践教学创造良好的条件。

4 以招生-培养-就业为依托，学校运行进入良性循环。

抓好毕业生就业工作，直接关系到学校的生存和发展。要建立起招生-人才培养-推荐就业配套的全程服务体系，使学校招生与就业的运行进入良性循环的轨道。

①加强就业指导培训，提升毕业生就业竞争力。指导学生树立正确的就业观，摆正就业心态、摆正自己的位置，从社会的需要出发，到适合自己发展的地方发挥自己的聪明才智。引导学生树立创业意识，以创业带动就业。②创建就业平台。组织毕业生供需见面会，向用人单位宣传毕业生的专业分布和信息资源，同时与用人单位保持长期友好的联系，建立用人单位信息库，及时向毕业生提供有效的就业信息，将就业信息转化为可利用的就业资源。

5 加强院校之间的交流与合作，促进自身的完善和发展。

对于新晋升卫生高职院校，缺少的是经验。加强与其他医学院校之间的交流合作，通过“走出去”和“请进来”的方式，学习其他院校的先进办学经验，是促进自身的完善和发展的有效途径。一是要走出去。通过积极联系与沟通，派遣优秀教师到具有先进办学经验的医科大学进修，并形成一定时期的长效机制。要充分利用教育教学研讨会的机会，向其他院校学习，查找自身不足，吸收和借鉴有益的经验，为我所用。二是要请进来。邀请外校的老师和医院医师莅临本校进行教育教学指导，开展教育教学讲座。

总之，新晋升卫生高职院校发展并没有固定模式可以遵循，要根据学校自身实际情况并适应经济社会发展的新形势，不断探索、实践，就一定能找到一条由特色、高质量的发展之路。

新加坡医疗体制对我国的启示

许路

（无锡卫生高等职业技术学校，江苏无锡 214028）

【摘要】通过介绍新加坡医疗卫生状况，总结了新加坡医疗体制的特点，通过对新加坡成功经验的分析，针对我国现在医疗体制存在的问题，提出了几点想法和建议。

【关键词】新加坡；医疗体制；启示

中图分类号：R-03 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2011）22-0172-03

要设计适合我国国情的医疗体制，我们需要借鉴国际已有的经验。新加坡模式无疑是一个成功典范，研究新加坡医疗体制并从中获得启示很有必要。

1 新加坡医疗卫生状况

1.1 医疗供给：三方共建[1]

在整个医疗卫生体制中，首先要解决的问题是医疗卫生服务的供给机制，而新加坡的医疗卫生服务供给属于“三方共建型”，简称“3P”模式：第一个P（public）为政府出资的公立医疗卫生机构；第二个P（private）为私人或民间出资的具有竞争性、赢利性的医疗卫生机构；第三个P（people）为社会人士和福利团体。

新加坡的医疗服务体系既不是完全的公立医院垄断机构，排斥市场；也不是由赢利性医院一统天下的市场机构，产生过度竞争。而是一个政府、社会、市场三方共建型组织机构。即便是政府所办的公立医疗机构，通过设立两大集团，引入竞争机制以激发活力。而它们中共同的一点是，都不搞“以药养医”。

1.2 医疗费用：双方分担

①医疗费用方面由政府和个人双方共同负担。政府负担比例按住院患者和门诊医疗的不同，分别制定补贴标准，住院患者病房分

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为A （房内1~2个床位）、B1（房内3~4个床位）、B2+（房内5个床位）、B2（房内6个床位）、C （房内6个床位以上）五个等级，补贴由0~80%递增，也就是说越是高档病房补贴越少，患者如果需要高质量、高水平的服务，自己就得支付更高的费用。补贴原则体现“两个鼓励”：一是鼓励个人对自己的健康负责；二是鼓励医疗机构在营运过程中提高服务效率，即使拥有政府的补贴，也要按市场规律来运作。②在医疗保障体系方面由政府和个人双方共同负担。新加坡的医疗保障体系主要为“三保”。第一保是保健储蓄。鼓励员工将每月的部分收入储存起来作为保健储蓄基金，用于支付生病时的住院费（尤其是老年时），而对保健储蓄基金则免缴个人所得税并有稳定的利率。保健储蓄基金可支付持有人或其直系亲属的住院费，但在使用时有一定的限额，以避免储蓄金很快用完或过度耗费，这样可以使患者根据自己的经济承受能力来选择医疗服务，也可以让年轻一代有更多的途径来履行赡养父母的义务[2]

。第二个是健保双全计划。这是一种低廉的重病保险计划，允许以保健储蓄账户的存款进行投保，以确保重症疾病时弥补保健储蓄不足以支付的医疗费用的缺口，确保投保人在身患重病后可应付庞大的医疗费用开支。以上“二保”基本上由本人负担为主（所在单位也承担一部分）。第三个是保健基金。这是一项由政府为贫困、失业等弱势群体和健保双全计划也无法支付所有医药费用的重大疾病患者所设立的医疗基金，保健基金的利息每年会分派给公立医院，专门补贴他们支付在公立医院的医疗费用。这一项目需要由患者提出申请，保健基金委员会根据相关条例审定援助的款额。

新加坡的这种医疗保障体系与英国、澳大利亚等全民医疗保险制度，由政府完全独揽包办的方式相比，无疑可以规避政府医疗费用日趋面临不堪重负的风险，强调个人责任、自我约束，不完全依赖政府，由整个社会互助互济并共担风险。1.3 医疗运作：双向互转

新加坡的医疗机构为“两级医疗网”：第一级是社区医院和一般诊所，主要负责基础性医疗保健服务，一般私人诊所业务量所占比例较大；第二级是综合性或专科性大医院，主要负责综合医疗服务和大部分住院服务，一般公立机构业务量所占比例较大。新加坡卫生服务体系以社区卫生服务为基础，社区卫生机构不仅要承担基础保健服务，还要承担部分公共卫生的职责。除急诊外，患者原则上要就进先到社区医院或私人诊所就医，较难治疗的疾病才转入大医院。为鼓励患者到社区医院首诊，向社区首诊后再转入大医院的患者提供10-20%的优惠，而对于直接到大医院首诊的患者则需额外加价；患者在大医院治疗后，病情稳定了即可转入社区医院康复，对此也有相应的标准从利益上进行鼓励。通过“双层双向转诊”制度，使新加坡的医疗资源配置得到了全面整合和优化。1.4 管理模式：国有民营

从1985年起，新加坡政府为了改善公立医院的管理不如私立医院的状况，实行了“重组计划”，将公立医院转为私人有限公司管理体制，卫生部派人员参加公司董事会，原股权在国家卫生保健局，但医院则全部按照私人企业管理的方式进行管理，也就是实行了医院所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离的模式，这样使医院在享有经营自主权的同时保证不丧失社会公益性。同时，为引进先进的管理技术，新加坡还邀请美国医院公司接管新加坡中央医院，并将这个医院的现代化管理模式作为样板供其它公立医院效仿。这种医院重组和企业管理模式有效提高了服务水平和服务效率，医疗满意度不断上升。

2 新加坡医疗体制的特点

2.1 多元投资。新加坡政府鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，对医疗领域不设准入门槛，鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策，也不给予营利性医院各种限制，让患者充分拥有自由择医的权利[3]。

2.2 共同负担。每个新加坡人都必须为自己的健康负责，承担部分医疗费用，每个企业也必须按规定为雇员缴纳医疗保险金，通过市场竞争机制、公共医疗服务补贴机制和个人支付机制，一定程度上实现了人人享有基本医疗保障的目标。

2.3 合理分工。通过建立由私立医院主要提供初级卫生保健服务，公立医院主要提供住院服务的两级医疗网，有效控制了医疗服务费用的增长[4]，同时也确保了医疗服务资源的合理分配和使用。

2.4 科学管理。新加坡所有医院借鉴美国医院的管理模式，全部交给专业的医院管理公司进行经营和管理，实现了效益的最大化。3 新加坡医疗体制对我国的启示

3.1 健全医疗保障体系

在我国，近八成农村人口和近五成城市人口没有任何医疗保险，即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险时无法得到政府的援助[5]。新加坡公私兼顾、公平有效的医疗保障模式确实有诸多值得我们借鉴之处，政府要切实承担起初级医疗保障及对贫困人口的救济职能，形成完善的医保基金筹集-费用支付控制链，考虑不同地区、不同人群服务需求的差异性，建立广覆盖、多层次的医疗保障体系以及重大疾病救助制度，强化个人在社会医疗保险中的职责，大力发展商业医疗保险，确保人人都能享有良好的医疗服务。3.2 合理分配医疗资源

在我国，目前的社区医院多数是由区、县一级医院转型而来。今后，要通过免税或政府补贴等方式，鼓励私人诊所和民营医院积极参与社区卫生服务，以进一步健全社区卫生服务体系，提高社区卫生服务的质量和效率，实行双向转诊，鼓励患者小病进社区，大病上医院。

在强化社区卫生服务中，有一个重要的因素就是全科医师的培养。在新加坡，将专科医师规定为不超过医师总数的40%，也就是60%医师将受训为全科医师[6]。而在我国，医学院学生毕业工作后2~3年，一般都会定至某一专科，对本专科疾病的诊疗和专科外疾病的诊疗存在差异，患者门诊就医也是自行判断至某专科就诊。本人认为应保证一定数量的全科医师，门诊取消专科就诊，先由全科医师诊断、治疗，确实需要专科就诊的由全科医师转诊，以确保诊疗过程中对患者整体情况的考虑。社区全科医师的培养可通过大医院与社区医院结对的形式进行，当社区全科医师配备齐全后，由社区进行转诊，以避免医疗资源的浪费。3.3 发挥市场机制作用

新加坡公立医院和私人机构并存，通过引入市场竞争机制、重组公立医院和推行国有民营的公司化管理模式来提高医疗服务效率和质量。我国也应引入民营机构，鼓励开设私立医院，发挥市场竞争的积极作用，扩大公立医院经营自主权[5]，引导医疗机构之间进行双向转诊、报告单互认等多种形式的合作，实现资源共享。3.4 加强预防保健宣传[7]

建立专门的卫生宣传机构，如新加坡保健促进局，他的职能是向公众传播预防保健知识，将一些可预防的健康隐患通过预防保健知识的传播得到控制或下降，也可将此职能由社区医疗机构承担，衡量社区卫生工作成果不仅看治疗了多少病，更重要的是预防了多少病，并将此作为奖励指标，增强公众预防疾病的能力，创建健康

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的生活环境。

参考文献

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[2] 邓燕云.国外医疗保障实践及启示研究[J].四川职业技术学院学

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[3] 余绪鹏.英、美、新、德四国医疗体制对我国的启示[J].中国药

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中国初级卫生保健,2009,23(12):11-126.

[6] 韩玉珍,武继兵.国外医疗改革经验分析以及对我国的启示[J].

中国医院管理,2007,27(11):43.

[7] 汤庆伟.新加坡医疗保健系统运营现状及相关启示[J].中国卫生

资源,2008,11(5):250.

抗结核药物所致药物性肝损害及其预防和治疗

龙云江高凤鸣王红彬

（白城市传染病医院结核科，吉林白城 137000）

【关键词】抗结核药；药物性肝损害；预防；治疗

中图分类号：R52 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2011）22-0174-02

1 结核病的流行现状

结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一，我国政府高度重视结核病的防治工作，相继实施3个全国结核病防治十年规划，特别在2001年全面推行了结核病控制策略，各级政府积极履行承诺，不断加大力度，全国防治工作取得了显著成就，十年间至少避免4000万健康人群感染结核菌和400万人发病，减少了200万例结核病死亡，2010年全国涂阳肺结核患者患病率降至60/10万，比2000年下降了60.1%，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标。

尽管我国结核病防治工作取得了明显进展，国家出台了一系列防控措施，严控结核病蔓延，实行归口管理，部分检查免费，免费给予药物治疗。但防治工作依然严峻。目前，我国结核病年发病人数约为130万人，位居全球第二。2001~2010年，我国肺结核报告人数始终位居全国甲乙传染病报告发病数前例，60%的患者为贫困地区的农牧民，我市是贫困地区，我市结核病发病率居我省之首，50%为农村青壮年。

2 抗结核药物对肝脏功能的损害

2.1 在药物性肝损害中，抗结核药物导致肝损害约占药物性肝损害的12.4%。在我国，对于肺结核初治患者通常采用2HREZ/4HR化疗方案，而复治或耐多药患者以及其他脏器结核（如肠结核、肾结核、淋巴结结核、皮肤结核等）往往疗程要延长至9~12个月，甚至更长。在长期的结核治疗中，一些抗结核药物会产生一定的肝毒性，损害肝功能。下面说说哪些抗结核药物具有肝毒性，首先是吡嗪酰胺，半杀菌剂，它对肝脏的毒性最大，出现频率最高，常在用药1个月后发生，超剂量用药，延长用药时间更易诱发肝损害。其次为异烟肼，约有10%患者用药后10周出现ALT升高，轻度可自行恢复，1%在用药3个月内出现临床症状，但部分患者可为暴发型，出现急性肝功能衰竭，危及生命。超剂量服药者，50岁以上、女性、用药2个月以后发病者、血清胆红素超过300μmol/L、肝功能异常仍继续用药者的死亡率较高。利福平在单独应用时，很少损害肝脏，但可加重异烟肼的肝毒性。再次，在使用氧氟沙星、司帕沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗结核药物时，患者中有20%~40%出现肝功能异常，但少有临床症状。其他抗结核药物如乙胺丁醇、链霉素、阿米卡星、卡那霉素则很少有肝毒性，有的几乎无肝毒性。而异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等多种抗结核药物联合使用和持续治疗是结核病化疗的特点，它们通过药物或其他代谢产物的肝细胞毒性直接造成肝细胞坏死、脂肪变性或阻断胆汁排泄功能，从而间接导致肝细胞损伤，在抗结核药物引起的肝损害中，80%发生在抗结核治疗的前2个月，在抗结核治疗过程中，出现肝功能ALT或AST大于正常值2倍或2倍以上，并能排除病毒性肝炎及其他损伤肝脏的因素（如饮酒、服用其他损伤肝脏的药物等）时，我们就能认定是抗结核药物所致的肝损害，如出现肝功ALT>3倍正常值、BIL超过正常值上限3倍、ALP超过正常值上限1.5倍中的任意一项，都应果断停用抗结核药物，并进行保肝治疗，出现肝功能衰竭的患者，要争分夺秒的进行抢救治疗。

2.2 目前，我国结核病的年发病率约130万人，其中痰抗酸杆菌涂阳的肺结核患者会传染身边更多的健康人群。所以，对于肺结核患者，尤其是痰抗酸杆菌涂阳的活动性肺结核患者的规律、全程抗结核治疗尤为重要，这样才能控制结核病的源头，控制结核病的蔓延。然而，在结核化疗过程中，由于结核药物的肝毒性，易损伤肝功能，很多患者不同程度的出现药物性肝损害，药物性肝炎，甚至出现急性肝功能衰竭，有些患者不得不中断抗结核治疗。如何避免这种矛盾，使患者顺利、全程完成抗结核治疗是摆在我们临床医生面前需要解决的问题。我院建院50年来，在临床治疗肺结核患者的过程中，对服用抗结核药物可能出现的药物性肝损害的预防和针对抗结核药物所致药物性肝损害的治疗上逐渐总结出了一套行之有效的措施。

3 抗结核药物致药物性肝损害的预防

在抗结核化疗过程中，不可避免的会出现结核药物的肝毒性，所以，及早发现肝功能异常，对预防肝损害非常关键。我院在临床的治疗过程，对在正在服用抗结核药物的患者，通常采取在第一个月化疗过程中每周查一次肝功能，第二个月每两周复查一次肝功能，以后每月复查一次肝功能，直至疗程结束，这样能很好的监测肝功能，及时发现肝功能异常。曾经有报道称，年龄大、女性、中重度结核病、营养不良、饮酒、慢性肝病、病毒性肝炎、HIV感染的结核患者，在服用抗结核药物时，出现药物肝损害的危险因素增加，针对这些药物性肝损害的高危人群，为预防药物性肝损害的发生，我们通常在抗结核化疗的同时，加用一种或两种保肝药物（如甘利欣胶囊、益肝灵、护肝片、硫普罗宁等），监测肝功能指标均无明显异常，基本上都能持续全程完成化疗，极少有因肝功能损害而中断化疗，达到了很好的预