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家庭访谈调查表

首日家访

学生姓名：

日期：年月日星期时间（计时分）家庭详细地址：

联系电话：

主要被采访人：

其他在场人：

访问人：

访谈主要内容

一，居家坏境

1，居家内坏境（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置）

2，居家外坏境（郊区、市里、自然坏境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况）

3，与家人相处情况

4，与邻居相处情况

二，生活习惯与能力

1，饮食（和谁一起、做什么、怎么做、做的怎么样）

2，衣（穿脱衣服，鞋袜，是否知道保持干净）

3，盥洗（洗脸、刷牙、洗脚、洗手、梳理、洗澡）

4，如厕（能否自理大小便、大小便有无规律）

5，就寝（能否按时入睡起床、整理床铺、午睡、晚上睡眠情况）

6，行（行动是否有障碍、是否协调）

7，学生一日家庭、社区活动记录（从早上起床到晚上入睡按时段按活动从以下角度分析：何时、孩子与谁、在什么坏境、做什么、怎么做、做得怎么样）

8，孩子在家里最喜欢什么活动？最喜欢什么东西？最喜欢什么何人？

9，孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎么样？与老师，同学关系如何？

10，孩子能不能听从家长指示和教导？孩子不听话时家长采取何方式？效果怎么样？

11，孩子目前已有的能力，优点是什么？

12，孩子目前的问题和缺点有哪些、障碍有哪些？

13，孩子有哪些特殊行为表现？

四，身体及疾病治疗

1，孩子是否常生病？生哪些病？

2，孩子是否有特殊疾病？何种疾病？发病情况如何？经过何种治疗？有无后遗症？

3，孩子对哪些药物过敏？

4，孩子常服用什么药物？有哪些长期治疗方案？

5，针对孩子情况具体采用了哪些辅助方案？

6孩子出生时，是否早产、难产，或者出现其他情况？对后来孩子的发育有哪些影响？

五，家长态度

1，家长对孩子的教养方式（溺爱、放纵、忽视、虐待，严厉、合理）

2，家长对教育的态度（合作、等待、消极）

3，家庭气氛，家庭成员关系

4，家长人格表现

5，家长对教育的希望与建议

家访综合感想及分析：