死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考)

死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考)
死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考)

死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考)

1:30分患者急诊收入院,呼吸困难大汗,表情淡漠端坐卧位,立即给予心电血压监护加压吸

氧,建立静脉通路血氧饱和度为58%

1: 35分遵医嘱给予地塞米松5毫克静推

1:40分遵医嘱给予吗啡3毫克皮下注射

1:42分患者意识突然丧失,呼之不应,观察双侧瞳孔等大,左侧瞳孔无反射,右侧瞳孔反射

迟钝,心率45次/分,遵医嘱给予肾上腺素

1毫克,阿托品1毫克静推,持续胸外按压,

球囊辅助通气。

1;43分遵医嘱给予可拉明3支,洛贝林3支静推1:44分患者心率下降至40次/分遵医嘱给予肾上腺素2毫克静推,血压测不出

1:55分患者心率42次/分,遵医嘱给予肾上腺素1毫克,阿托品0.5毫克,异丙肾1毫克静推,

患者无自主呼吸给予气管插管连接无创呼吸

机辅助呼吸气管插管内置22厘米,血氧饱和

度46%,持续胸外按压在次观察患者瞳孔双

侧瞳孔等大,左侧瞳孔无反射,右侧瞳孔反

射迟钝,血压测不出

2:10分患者心率47次/分,血压测不出,遵医嘱给予阿托品1毫克静推

2:20分持续胸外按压,血压测不出

2:30分持续胸外按压

2:35分持续胸外按压

2:55分心电示波为直线,大动脉波动消失,患者无自主呼吸,遵医嘱给予尸体料理

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范 第一部分护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求: 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录模板

新入: 1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护; 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护; 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项; 5.环境安全; 6.将用物放于患者方便取用的位置; 7.指导患者使用呼叫器; 8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记 录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。、危重患者护理记录单书写的要求三时间的限制1. 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超小时。6过书写的内容及格式2. 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。记录的频次3. 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,

例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制4. 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录5. 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。. 危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可。凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法:在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体,应分别记录液体

护理记录单的书写

护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分,是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录,护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料 有机结合相互统一。避免重复和 矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文,通用 的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规范使用医学术语, 文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时,应当用双线划在错字上,保 留原纪录清楚可辨,并注明修改 时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的内容书写,需签名的 记录必须签全名。 8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录,应当持有合法执

业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线,并在其上方 注明修改内容、日期,修改人员 签名,要保持原纪录清楚、可辨,10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的,有关护理人员应当 在抢救结束后6小时内据实补 记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。 12、电子版的护理文书,按系统打印

出的格式应用,有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用范围:所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求: 1,护理等级:根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2,瞳孔、意识:根据患儿实际意识状态选择相应符号填写(详见护 理记录单备注栏),意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 内不做标识,在“病情观察及措 施”栏内具体描述。 3,体温、箱温、脉搏、呼吸、血压:直接在相应的栏内填写相应的

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。 1、样例: 患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录: 患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0 级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱 用药,留置尿管通畅。 2、日常护理记录: 患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复! 附、肌力分级标准 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。 1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。 2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。 4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。 5级:正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单: 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴 大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌 酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼 吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双 下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单: 患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎: 1、入院护理记录: 患者女,74岁,因“反复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性

护理记录单模版

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者:患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸,遵医嘱给予重症监护、禁 食水,抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅,左/右手背/前臂套管针通畅,各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅,引流液呈血性。留置尿管通畅,尿液清晰(浑浊)呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿,四肢采取保护性约束措施,保暖。查血气生化。 手术后:调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背,鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时,晨起诉无不适,协助洗漱,进早餐。 拔气管插管:遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管,持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者:遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针,局 部无异常,拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术,现术后第2天,神志清、精神差,食欲(正常、差、好),大小便正常,现遵医嘱转往心外科。 新入患者:患者以为诊断,于1月1日16时急诊/平诊入院,步入/轮椅推入/ 平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差,食欲正常,大小便均正常。由院外带入套管针通畅,穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护,饮食,抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者:患者于日入院,入院后完善相关检查,于日在全麻下行、 术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天,神志清,精神差,遵医嘱于今日出院,于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下 行术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天,神志昏迷/模糊/清,告病危,医生告知家属病情危重,家属要求出院/转院治疗,遵医嘱给予出院,于16 时离开监护室。 死亡小结:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下行 术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停,立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤,反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物,心跳、血压仍未恢复,心电图成一直线,于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次,呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液,给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管:医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”,过程顺利,局部

《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单 第页 本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明 一、适用范围 (一)病重、病危患者。 (二)病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (七)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。 1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。 (九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 (十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 (2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不

如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日,国家颁发《医疗事故处理条例》,明确规定护理记录单是病历的组成部分,患者有权复印及复制,复印过程中要有患者及家属在场。因此,规范护理记录单书写,预防护理事故的发生,不仅便于举证,同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据(完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过,是按照实际护理工作程序进行记录“做什么,写什么”而不是“写什么,做什么”)。也就是说,写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。 一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强,人们的法制观念也不断提高,护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一,也就意味护理记录中每个文字,每个符号都代表着一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑,一方面规范护理记录可以举不出证据的局面,对护士起到了保护作用,但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或抢救时机,造成患者人身损害,同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以,护士不要总认为,只要对患者有实际护理效果就行了,没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。 二、概念:护理记录单包括:一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。 客观性:指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断。 及时性:指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性:指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。 三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为3 种:(1)独立性护理功能。对病人病情的观察,采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。(2)合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。(3)依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。 危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重护理记录单书写要求

危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录, 必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容与层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理的措施与效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该与一般护理记录单就是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1、时间的限制:也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班 次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时

2、书写的内容及格式:书写的内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次: 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当 的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该就是病人客观存在的,而不就是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化与病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施与医疗措施,这 些也应该及时地记录。 5、危重患者出入量的记录:危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在

一般护理专业资料记录单书写标准规范

1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理,缺乏思考,受功能制护理模式的

危重患者护理记录单内容及书写要求

危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次

首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是,护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食和水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法:应该记录给

医疗护理记录簿书写要求规范

包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括:体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒(坠床)危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔(危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写)。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写,避免重复书写,并由注册护士签全名,不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录,由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔,修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的,需在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填写数字,不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 (一)体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主,以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单,由电子病历生成。 1、内容: 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求: (1)住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”,其余日期自动生成。 (2)入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间,纵向顶格书写,时间用大写,使用24小时时间

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板 科室:___________ 年度:___________ 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。2.蓬安惠民医院 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及

护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月护理质量控制总结,护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 护理质量控制与持续改进制度 (一)护理部将日常督察与月检查相结合,坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况,特别是危重病人的护2

蓬安惠民医院 理工作落实情况,对发现的各类隐患及时纠正,现场处理,并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查,每月组织一次全面质量检查,对存在的问题进行登记,提出整改措施,限时整改,并随时下科室督察落实整改情况。 (二)各科室质控员根据护理质量标准,每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正,并与护士长联系,分析原因,提出改进意见。 (三)各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求,每日有重点的检查,有目的地跟班检查,把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关,对发现的问题进行登记,及时反馈当事人立即整改。 (四)护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果,指出在检查中发现的问题,以供代鉴,对共性问题制定可行的改进措施。 (五)护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后,报送医院信息科进行奖惩。 3 蓬安惠民医院

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