外科护理学案例及分析

病例分析1

患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院

入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿

化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg

初步诊断

慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病（失代偿期）肺性脑病

处理要点

1、抗感染：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注

2、解痉平喘：氨茶碱静脉注射

3、利尿：速尿

4、呼吸兴奋剂：尼可刹米

5、化痰：必嗽平

6、吸氧

护理诊断：急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关

预期结果：三天内意识障碍减轻或恢复正常

护理措施：

1.安置ICU，心电监护

2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位；做好保护性防范，以防意外(如加床栏,约束带等)

3.保持环境安静，空气新鲜，适宜的温(18-20℃)湿(50-60%)度

4.给氧，持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧

5.暂禁食，必要时给高蛋白、高脂肪、高维生素的流质饮食鼻饲

6.记24小时出入量

7.测生命体征q1h

8.做好口腔，皮肤护理

9.按医嘱给尼可刹米静滴，速度不宜过快，及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化，若出现恶心呕吐、烦躁不安、面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重肌肉抽搐者应及时停药

10.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气

11.严密观察下列病情变化，并及时记录及通知医生

(1)神志、意识障碍是否加重、瞳孔的大小

(2)皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转

(3)呼吸深浅、频率和节律、心率和血压

(5)痰量及性状、尿量及粪色

(6)浮肿是否消退

12.监测血电解质、血气分析值等变化

评价：三天内病人意识障碍减轻或恢复正常

护理诊断：气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少，导致V/Q比例失调有关

预期结果：患者一周内呼吸困难减轻或缓解，血气分析值恢复正常

护理措施：

1.安置ICU，心电监护

2.绝对卧床休息,给高枕卧位或半卧位或端坐位

3.给氧，持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧

4.记24小时出入量

5.测生命体征q1h

6.病人清醒后，指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸

7.按医嘱给支气管解痉剂，如氨茶碱静脉注射，速度要缓慢，不得少于15分钟，注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应；慎用吗啡和镇静剂如安定等

8.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气

9.监测血电解质、血气分析值等变化

评价：经抢救治疗及护理,病人呼吸困难缓解,血气分析值恢复正常

护理诊断：清理呼吸道无效/与呼吸道分泌物过多或粘稠、咳嗽无力、意识障碍等有关

预期结果：病人能有效咳嗽，痰易咳出，痰量减少咳嗽减轻(或保持呼吸道通畅)

护理措施：

1.评估痰的性状、量、色、气味

2.每班听肺呼吸音，评估病人咳痰能力

3.鼓励病人多饮水

4.保持呼吸道通畅，促进痰液引流:

(1)对清醒患者鼓励用咳嗽排痰(指导并协助有效咳嗽)

(2)对咳痰无力患者可湿化呼吸道，并定时(每1-2小时一次)翻身拍背，边拍边鼓励病人咳嗽

(3)神志不清患者可进行机械吸痰，需注意无菌操作，吸痰前充分给氧，抽吸压力要适当，动作须轻柔，边吸边旋转边向外提拉鼻导管，每次吸痰时间不超过15秒，以免加重缺氧

5.按医嘱正确使用抗生素，注意皮试、疗效及副作用；静滴要维持24小时有效血浓度

6.按医嘱给祛痰、平喘等药物，注意疗效及副作用

评价：经精心医治及护理，病人于一周内咳嗽减轻，痰易咳出，痰量减少

护理诊断：心输出量减少/与肺动脉高压、右心后负荷过重、心肌收缩力下降等有关

预期结果：病人能维持有效的心输出量，表现为血压、脉搏等正常

护理措施：略

护理诊断：体液过多/与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等有关

预期结果：一周内病人水肿减轻，表现为尿量增加、下肢水肿好转，体重下降（<2Kg左右）

护理措施：略

病例分析2

男性，29岁，住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天，于2002年5月10号入院。

患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达39.5℃，两颞部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头孢拉定口服，症状无好转。起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小便如常。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。

体检：T39.5 ℃，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫绀，口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。肝脾未及，移浊阴性。

血象：WBC12.2×109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X线：右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。初步诊断为右下大叶性肺炎

护理诊断：体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。

预期结果：三天内体温下降或恢复正常

护理措施：

1、评估病人体温过高的早期症状和体征

2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位

3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿

4、测T、P、R、BP q4h，体温突升或骤降需随时测量并记录

5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥

6、做好口腔护理，应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口

7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告

评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常

病例分析3

患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。

体检：T 36.2℃,R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。

实验室检查：血白细胞18.7×109/L，N＞90％，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。

入院初步诊断：中毒性肺炎

治疗原则：

1、一般治疗；

2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水；

3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴；

4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；

5、糖皮质激素：地塞米松；

6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；

护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关

①细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少

②心肌收缩力减弱，心输出量降低

③高热、代谢率增加而摄入不足

预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。

护理措施：

(1)安置ICU，专人护理

(2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋

(3)做好心理护理、限制探视

(4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水,暂不能进食可静脉补液

(5) 迅速给高流量（以4～6L/min为宜）鼻导管持续给氧，保持呼吸道通畅

(6) 准确记24小时出入量

(7)测T、BP、R、P、q.1.h，直到稳定

8)迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉切开，

要妥善安排输液顺序：

①一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酐，后输5%GNS，速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP 调整滴速（以中心静脉压不超过10cmH2O，尿量在30ml/h以上为宜），输液不宜过多过快，以免引起心衰和肺水肿。如血容量已补足，尿量仍<400ml/d，比重<1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭

②在以上液体中加入地塞米松和抗生素。抗生素应早期、足量、有效、联用、静脉给药。氨苄青霉素先做皮试，用药过程要观察有无全身及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度（并注意疗效及副作用）

③另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入

④碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速（维持SBP在90～100mmHg）

⑤保持静脉输液通畅，防止药液外漏

(9)严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系

①意识状态：先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度

②血压：常在10.6/6.7Kpa（80／50mmHg）以下，脉压差小，提示心输出量减少，有效血容量不足，病重15′-30′测一次

③P：细弱不规则或不易触及表示血容量不足或心衰

④R：早期浅快，后期不规则，呼衰

⑤T：可高热，超高热或不升，若高热骤降至常温以下示休克先兆

⑥皮肤色泽、温、湿度，反映皮肤血流灌注情况，四肢厥冷，示灌注不足

⑦出血倾向：出血点、紫癜或针头易塞，表示DIC可能

⑧尿量：常少尿或无尿，因肾缺血或肾小管坏死所，致必要时留置导尿（每h记录一次，＞30ml/h尚好）

（10）根据病情监测电解质，血气分析，并按医嘱予以处理

评价：经医护人员的及时抢救及治疗，病人血压和脉搏已稳定在正常范围内

病例分析4

患者张××，男性，35岁，午后低热、乏力、盗汗已月余，伴干咳，少量粘液痰。今晨于吸烟后突然出现刺激性呛咳，并咯出鲜血约300ml左右，急诊而入院。

体检：神清，情绪紧张，消瘦，面色略苍白，T 38.8℃，P 100次/分，BP 108/70mmHg，R 22次/分，心率100次/分，律齐，右上肺锁骨上、下可闻及细湿罗音。

X线显示右上肺野中、外带可见云絮状阴影，边缘模糊，其中有约2cm透亮区。血象：WBC 11×109/L，淋巴0.45，

中性0.55。血红蛋白10g/L，ESR 72mm/h，痰中找到结核菌。

初步诊断：浸润型肺结核痰菌（+），进展期伴大咯血

治疗原则：1、一般治疗

2、垂体后叶素静滴

3、给短程化疗方案2HRS/4HR

4、配血备用，必要时输血

（1）潜在并在症:窒息/与大咯血阻塞气道有关

（2）体温过高/与结核菌感染有关

（3）营养失调:低于机体需要量/与机体消耗增加,食欲减退有关

（4）知识缺乏/与缺乏本病防治知识有关

(或焦虑/与对本病的预后不了解有关)

护理诊断：潜在并在症:窒息

预期结果：不发生窒息

护理措施：

（1）绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，以利健侧通气和防止病灶扩散

（2）解释咯血的原因与病情的关系，即使咯血量较多，输血可纠正，以消除病人紧张心理，指导病人将血轻轻咯出，说明屏气的严重危害性。对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时按医嘱给小剂量镇静剂、止咳剂；但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强止咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢而发生窒息。

（3）暂禁食，咯血停止后给少量温凉流质或半流质（多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅。）

（4）准备好抢救用物，如吸引器（留置床边），鼻导管、氧气、气管插管、气管切开包等，并配血备用。

（5）做好口腔护理，及时漱口，擦净血迹

（6）保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再咯血

（7）按医嘱应用垂体后叶素，观察止血疗效，注意有无恶心、腹痛、便意、心悸、面色苍白等不良反应，如出现应调慢滴速或通知医师。对有高血压、冠心病及孕妇忌用。

（8）按医嘱给给短程化疗方案（2SHR/4HR）抗痨治疗，链霉素用药过程中要注意听力和肾损害的副作用，异烟肼和利福平均可空腹顿服，注意有无肝、肾功能损害。

（9）配血备用，必要时按医嘱给输血，以补充血容量，但滴速不宜过快，注意输血反应

（10）严密观察有无窒息先兆表现，如胸闷气促、紫绀、烦躁、情绪紧张、咯血不畅等。一旦出现窒息应立即通知医师，并让病人立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快用吸引器吸出或用手指裹上纱布挖出口鼻咽喉部血块，注意保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞

（11）大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等措施，护士应做好准备与相应的配合。（12）观察咯血量、色、性质及出血的速度，记24小时出入量，监测生命体征、瞳孔、意识等变化，并详细记录。

评价：住院期间无窒息发生

病例分析5

男性，75岁。因咳嗽咳痰5月，痰中带血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。

患者于5个月前不明原因出现刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不发热，未予重视。2月前受凉后咳嗽加剧，痰微黄，带血丝，伴畏寒发热，体温未测，并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊，胸部X线及CT检查发现左肺门块影，收住院。住院期间，常痰中带血，经抗菌止血（药名不详）治疗，症状未见明显好转；1月后复查胸片及CT，发现左肺门块影增大，拟诊肺癌。发病来逐渐消瘦，无午后潮热、盗汗，无慢性咳嗽，无胸痛、心悸，无声音嘶哑。吸烟50年，每天半包余

体检：T37.2℃，消瘦，中度贫血貌，无紫绀，两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位，颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱，叩诊较浊，呼吸音减低，无啰音及管状呼吸音。心无殊；肝脾未及；无杵状指。神经系统无殊。

血象正常，OT试验阴性。X线胸片：两肺纹理增粗增多，左肺门旁可见一约2.8×4.5cm的分叶状圆形密度增高阴影，边缘有毛刺；纤支镜见左主支气管（隆突下1.5cm处）有一0.3-0.4cm的息肉状赘生物，表面出血。活组织病理为低分化鳞癌。

初步诊断：原发性支气管肺癌

护理诊断：疼痛/与癌细胞浸润,肿瘤压迫或转移有关

预期结果：疼痛减轻或缓解

护理措施：

1.注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，准确评估疼痛的部位、性质和程度等

2.理解病人的痛苦，以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，以减轻心理压力，提高痛阈值

3.分散病人注意力，指导病人采用放松技术，如读报、听音乐、看电视、交谈等；转移注意力，减轻疼痛强度

4. 提供安静环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息

5.用按摩、局部冷敷、针灸等物理方法止痛

6.按医嘱给镇痛剂，如度冷丁等；观察止痛疗效，注意成瘾性等副作用

评价：经医护人员精心治疗和护理，病人疼痛得到缓解

护理诊断：恐惧/与肺癌的确诊和预感到死亡威胁有关.(预感性悲哀)

预期结果：恐惧减轻,能面对现实,提高生活的勇气.

护理措施：

1.评估病人心理状态

2.鼓励病人表达自己的心理感受,耐心倾听病人诉说,表示同情和理解

3.多与病人沟通,建立良好的护患关系,尽量解答病人提出的问题和提供有益信息

4.介绍本科室的技术力量及治疗效果较好的病例，让病人树立战胜疾病的信心

5.要给病人有宣泄悲愤心理的机会

6.帮助建立良好的社会支持网,鼓励亲属及朋友定期探视病人,帮助其克服恐惧心理,保持积极,乐观情绪,调动潜能与疾病斗争

评价：病人能面对现实，提高了生活的勇气及质量

护理诊断：营养失调:低于机体需要量/与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足等有关

病例分析：6

患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。

体检：T38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。

胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。

初步诊断：支气管扩张

护理诊断：清理呼吸道无效/与痰多粘稠、无效咳嗽引起痰液不易排出等有关

预期结果：痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻

护理措施：

1、卧床休息，取舒适体位，空气新鲜、流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖

2、做好心理护理，取得病人合作

3、高热量、高蛋白、高维生素饮食、鼓励多饮水1.5 -2L/d，以稀释痰液

4、做好口腔护理，减少感染机会，咳痰后及进食前用清水或漱口液漱口

5、指导病人作有效咳嗽，必要时协助翻身、拍背

6、按医嘱给抗生素、袪痰、雾化吸入等治疗，注意疗效及副作用

7、指导病人作体位引流

①做好心理护理，消除顾虑，以取得病人的合作

②依病变部位不同，采取相应体位，同时辅以拍背，鼓励病人适当咳嗽，使痰液流出

③每次15-20min Bid 或tid

④引流过程要注意病情变化，如出现咯血，头晕，发绀，呼吸困难，出汗，疲劳等及时停止

⑤引流完毕，给予漱口，并记录排出痰量和性质，必要时送检

⑥引流宜在饭前进行，以免饭后引流致呕吐

⑦必要时，可先超声雾化吸入或用袪痰药，以稀释痰液，提高引流效果

8、如体位引流无效，必要时可经纤支镜吸痰，并滴入袪痰剂及抗生素，清除粘膜水肿和减轻支气管阻塞。

9、观察咳嗽咳痰的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味；观察咯血的程度及发热、消瘦、贫血等全身症状，出现气促、发绀常表示病情严重

评价：经医护人员的精心治疗和护理，病人的痰液变稀、痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻，体温下降

护理诊断：有窒息的危险/与痰多粘稠、大咯血而不能及时排出有关

预期结果：不发生窒息

护理诊断：营养失调：低于机体需要量/与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关

预期结果：体重增加，贫血减轻，全身情况明显好转

COPD病史：病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。

病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的相关知识

2、身体评估

体温38.6。C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿罗音，胸膜摩擦音（-）。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及

3、实验室及其他检查

血常规：白细胞12.2*109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白134g/L，血小板102*109/L。血气分析：pH7.429，PaCO2 70.2mmHg，PaO2 48.9mmHg；X线胸片见两肺纹理重，双下肺片状阴影

男性，71岁，因反复咳嗽咯痰10年，活动后气急3年，加重6天，于02年4月6日入院。

患者自10年前起，反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰，以清晨和夜间为多。每年发作连续三个月以上，秋冬季节气候变化或受凉感冒后加重。近三年来，快步行走或登楼时感气急。休息后缓解，无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕。发热（体温未测），咳嗽加剧，呈阵发性，痰黄而粘稠，昼夜约半小碗，静置后不分层，稍动即感胸闷气急，但能平卧。既往无潮热盗汗史，无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史，无少尿浮肿史。无高血压史。嗜烟30余年。

体检：体温37℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分。神志清，平卧位，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。以两背肺底部较多，心尖搏动未触及。心界缩小，心音减弱，P2无分裂及亢进，心律齐，无杂音。肝脾触诊不满意，肝上界第六肋间，肝颈静脉反流征（－）。两下肢无浮肿，无杵状指（趾）。

实验室检查：血象：白细胞8.1×109/L，中性0.93，淋巴0.07。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影，沿肺纹理分布，边界不清，两膈下降。肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。心电图：窦性心律，肢导联低电压。

病例分析7

患者，女，69岁，农民

心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天

患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院

查体：T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齐，心尖区闻Ⅲ级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导

1、写出该患者完整的诊断

2、提出主要的护理诊断

3、制定完整的护理措施

答案见作业

病例分析：8心律失常

病史：患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39℃，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共4－5次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。

以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。

体格检查：T35.8℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（＋＋）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（－），克氏征（－），巴氏征（－）。心电图报告：各导联P－P间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形，时间>0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。

住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C 等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分

1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息。

2、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡

3、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜

4、做好心理护理，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，更易诱发心律失常

5、测生命体征q.1.h，必要时随时监测

6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂

7、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，临时起搏器等

8、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用

9、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：

（1）潜在引起猝死危险的心律失常

①频发室早：>5次/分

②多源性室早：同导联出现不同形态的室早

③成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律

④RonT：室早落在前一心搏的T波上

⑤第二度Ⅱ型A VB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落

（2）随时有猝死危险的严重心律失常

①室速：连续三个或三个以上室早

②室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线

③Ⅲ度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关

10、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变

11、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁

12、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术

病例分析9

典型病例：患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院。

查体：T37.8℃，P120bpm，R 35次/分，BP 100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗。颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。

血常规：WBC 13.2×109/L，中性0.83。

血气分析：PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg

初步诊断：慢性肺源性心脏病（失代偿期）肺性脑病

处理要点：

1、抗感染：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注

2、解痉平喘：氨茶碱静脉注射

3、利尿：速尿

4、呼吸兴奋剂：尼可刹米

5、祛痰：必嗽平

6、吸氧

Q：1、结合本病例请写四个主要护理诊断。

2、请写出本病例急性期相应的护理措施

护理诊断：

急性意识障碍／与呼吸衰竭导致缺氧与CO2潴留有关

气体交换受损／与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少，导致通气与血流比例失调有关

清理呼吸道无效／与意识模糊、咳嗽无力、痰多粘稠、咳痰不畅有关

心输出量减少／与心功能不全有关

活动无耐力／与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关

体液过多／与右心衰竭体循环淤血有关

护理措施

1、安置ICU、心电监护

2、绝对卧床休息，高枕卧位、半卧位或坐位

3、暂禁食、必要时鼻饲

4、给氧，持续低流量低浓度吸氧，以1～2L/min为宜

5、记24小时出入量，测生命体征q.1.h ，注意口腔、皮肤护理

6、遵医嘱给氨苄青霉素静滴，用前询问过敏史，皮试，注意全身和局部过敏反应

7、遵医嘱给氨茶碱静脉注射，注射速度要缓慢，不少于15分钟，并注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应

8、遵医嘱给速尿，注意有无水、电酸碱失衡等副作用

9、遵医嘱给尼可刹米，如出现颜面潮红、面肌颤动、燥烦不安等表示过量，应减慢滴速并通知医师

10、遵医嘱给必嗽平祛痰，稀释痰液，以利控制感染

11、输液过程中，要注意滴速，必要时以中心静脉压调整滴速，以免过多过快引起急性肺水肿

12、严密观察以下病情变化，并及时记录及通知医师

①神志、意识障碍是否加重，瞳孔的大小②皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转

③呼吸深浅、频率和节律，痰量及性状④心率和血压

⑤尿量和粪色⑥浮肿是否消退⑦监测血电解质，血气分析，血常规等变化

13、必要时无菌鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅

病例分析10

心脏瓣膜病

患者，女性，28岁，农民。因“反复心悸、胸闷、夜间不能平卧三年，加重伴发热半月”入院。患者3年前因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气急发作2～3次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，诊断为“心脏病”。经医治后（用药不明），症状缓解。

以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰，并有发热，心悸、胸闷明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽搐，无明显关节痛、咽痛等病史。

入院时体检：T38.7℃，P108次/分，R28次/分，BP140/50mmHg。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺Ιo肿大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻及3/6级吹风样SM，向腋下传导，及隆隆样DM，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样DM；心率108次/分，律齐；S1亢进，P2亢进；腹平软，肝肋下1cm，脾肋下1.5cm，移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿

辅助检查：

血象：Hb68g/L，WBC12×109/L，N0.82，

尿常规RBC＋＋，管型未见

大便常规正常，隐血试验阴性

血沉：76mm/h，抗“O”：833u，CRP：阳性。

EKG：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害

X线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴影，提示肺炎住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、狄高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青霉素80万uBid 等治疗半月后，体温有所下降。X线胸片：右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明显，呈端坐位。心衰未能纠正。

护理诊断

体温过高与风湿活动或合并感染有关

潜在并发症：心力衰竭、栓塞

护理措施：

1、饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化

2、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症

3、病情观察：如体温的观察

4、对症护理：高热的护理

5、用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林

6、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动

7、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征

病例分析11

患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。

体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。

心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。

实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q

完整诊断：？

治疗原则：

1、一般治疗。

2、止痛：硝酸甘油微泵静注。

3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。

4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。

5、极化液治疗。

Q：1、需要进一步完善的检查

2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。

(1)疼痛／与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关

(2)心输出量减少／与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关

(3)组织注量改变／与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关

(4)活动无耐力／与氧的供需失调、医疗性限制有关

（恐惧／与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）

答案见作业

病例分析12

患者男性，52岁。食欲不振、饭后饱胀不适已半年余，近一月感到饭后上腹部疼痛，伴有乏力、体重略有减轻，大便有时呈黑便；有烟酒嗜好

体检：轻度贫血貌，神清，血压正常，心肺无殊；腹软，上腹轻压痛，肝脾未及

实验室检查：血色素90g/L，余正常；大便潜血试验（＋）；胃镜检查提示慢性胃窦炎，尿素酶测定阳性（测出Hp）护诊

疼痛：腹痛/与胃粘膜炎性病变有关

营养失调：低于机体需要量/与食欲不振、胃酸缺乏、消化不良，反复少量上消化道出血等有关

焦虑/与上腹不适、食欲不振、反复发作、迁延不愈及担心恶变有关

护理措施

1、饮食:

高蛋白、高维生素、高热量的易消化的半流质或软食。注意饮食卫生，少量多餐，细咀慢咽。戒烟酒，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。改进烹饪技巧，增加食物色、香、味，刺激病人食欲。提供舒适的进食环境，避免不良刺激。

2、用药护理胶体铋剂抗菌素

3、监测营养指标

定期测量体重，监测Hb、血清白蛋白等营养指标。

评价：经医护人员精心治疗及护理，病人食欲恢复正常，消化吸收功能良好；血色素上升，体重增加

病例分析13

男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。

你考虑病人可能诊断？

请提出主要的护理问题

请制定主要的护理措施

大三阳HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)

小三阳HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)

护理诊断

主要护理诊断

营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关

体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关

其他护理诊断

1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病

2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关

3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关

4、活动无耐力：与肝功能减退有关

5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关

护理措施

休息和体位

减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复

1、代偿期可参加轻体力工作,减少活动量

2、失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量

3、大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难

饮食

原则；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整

蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主

维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc

限制水钠：有腹水者NaCl 1.2—2g/d限入量，进水量限制在1000ml/d

避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物

腹水护理

1、体位：取半卧位

2、避免腹内压突然剧增

3、控制钠和水的摄入量

4、观察腹水和下肢水肿的消长

测腹围、体重

5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生

6、腹腔穿刺放腹水者：

术前说明注意事项，排空膀胱免误伤

术中及术后观察有无不适反应

术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察

心理支持

精神上给予病人安慰和支持

病例分析

病人张××，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。

病人既往有乙肝病史20年。

入院查体：T37℃,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。

一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（＋）。请思考下列问题：

1、该病人呕血的原因？

2、主要护理诊断

3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理

病例分析

男，36岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时

有时无。近2月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。

体检：T36.8℃，P86bpm，R20次/分，Bp150/98mmHg，神清，

眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两

肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率86次/分，律齐，未闻病

理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明

显，肾区无扣击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。

实验室检查：

血常规：Hb110g/L,RBC4.42×109/L，WBC7.6×109/L，N0.66

尿常规：蛋白尿（++），24h尿蛋白定量为2.0g；RBC2～6/HP；

有颗粒管型。

血生化：血清总白蛋白50g/L；肾功能正常。

初步诊断：慢性肾炎

护诊

体液过多/与肾小球滤过率下降导致水钠潴留，长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关

预期结果：水肿减轻或消失，无其它并发症

护理措施

1、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位

2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量

3、蛋白质的摄入根据肾功能而定

4、记24小时出入量（尿量）

5、观察：生命体征（Bp）、体重、腹围、并发症

6、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质

7、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素……，观察药物疗效及可能的副作用

8、心理护理

9、保健指导

评价：经适当医护2天水肿减轻，1周后水肿基本消失，体重减