报告护理不良事件及安全隐患奖罚细则

报告护理不良事件及安全隐患奖罚细则为鼓励主动上报不良事件及安全隐患，护理部根据科室和个人上报不良事件及安全隐患情况，实行奖罚管理。

（一）每年预设基础分“个人安全积分”100分、“科室安全积分”100分、每月设定“科室质量考核分”100分，“科室质量考核分”直接与科室经济效益挂钩，并纳入年终考评。

（二）奖励细则

1．报告安全隐患和护理缺点奖励细则

（1）科室或个人每报告一起安全隐患或护理缺点，奖励“科室或个人安全积分”5分。

（2）科室或个人所报告的安全隐患并能提出整改建议经护理安全委员会评定具有重要价值的，奖励“科室或个人安全积分”10分。

（3）代表科室报告安全隐患或护理缺点的人员，不能再以个人名义重复报告。

2．报告不良事件奖励细则

（1）对于必须报告的不良事件当事人没有在规定时间内上报而由他人报告的，奖励第一时间报告者“个人安全积分”10分。

（2）科室或当事人在规定时间内报告不良事件不扣“科室或个人安全积分”。

（3）属于一般差错且无纠纷的不良事件，如果及时主动上报不扣“科室质量考核分”。

（4）对于全年无差错发生的科室，奖励“科室安全积分”30分。

（三）处罚细则

1．隐瞒不报的护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件：对隐瞒不报的当事人或科室一经发现，扣除“个人或科室安全积分”15分、扣除“科室质量考核分”5-10分并上报医院质控办，同时取消个人或科室参与“先进个人”或“科室安全综合奖”评定资格。

2．未在规定时间报告护理部的不良事件：扣除当事人或科室的“个人或科室安全积分”5分，扣除“科室质量考核分”1分并上报医院质控办。

3．造成严重差错与护理事故的不良事件：根据《广西壮族自治区护士岗位制度与职责》第一部分第十条“差错事故报告与处理制度”的标准，评定为严重差错的不良事件，扣除“个人和科室安全积分”10分、扣除“科室质量考核分”3~5分并上报医院质控办；评定为护理事故的不良事件直接纳入《医疗事故处理条例》规定程序处理，处罚措施由医院根据事故鉴定结果决定。

4．对破坏现场、伪造证据、涂改记录的个人或科室，一经查实追加扣除“个人或科室安全积分”20分，并扣除“科室质量考核分”10分上报医院质控办。

5．学生在临床见习、实习期间发生的不良事件，由带教老师负责，按照上述规定处理。

（四）实施办法

1．护理安全管理委员每月对上报的安全隐患、不良事件进行讨论、分析、提出整改措施反馈给科室实施整改，对典型案例组织分享学习，吸取经验教训，以达到提高安全意识和持续改进的目的。

2．每半年总结科室及个人的安全积分值、科室质量考核分值，统计收集安全隐患、不良事件的件数，年终总评按总分值高低顺序排名作为科室评优、个人评优、定岗聘任及晋升职称的重要依据。

3.护理部拟向医院申报护理安全管理年终奖励200元，用于奖励科室护理安全管理及不良事件上报制度落实优良的护理单元。

护理部

2014年10月28日

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：、2017 年护理不良事件按上报科室统计： 2016年与2017年各科护理不良事件上报数量对比 6 2016年2017年说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016 年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。、按事件级别统计： 2017年上报中各级不良事件所占比例二级不良事件 2例三级不良事件 16例四级不良事件 5例说明： 2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、 2017 年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 四级不良事件所占比例 21% 二级不良事件所占比例 9% 三级不良事件所占比例 70% 2016年与2017年各级护理不良事件数量 16 二级不良事件三级不良事件四级不良事件 2016年 2017年

年增多，其中物品器械准备不足两年均发生四、按当事人层级统计：层级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士总计发生频数 15 人次 10 人次 1 人次 26 人次以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017 年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次白班发生率 8% 2016年与 2017年说明： 2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显； 2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件 2017 年发生例数也2016 五、按事件发生班次统夜班发生率 57% 各班次发生率早班发主班发生率 27% 白班早班主班夜班

事故隐患报告、整改及制止”三违“的奖励制度

事故隐患报告、整改及制止”三违“的奖励制度事故隐患报告、整改及制止”三违“的奖励制度，试行，一、目的为充分调动公司全体员工参不安全生产工作的积极性,及时发现和消除事故隐患,有效预防各类事故的发生,最大限度地减少安全风险,逐步形成安全生产工作的长效机制,特制定本奖励制度。二、适用范围本制度适用于化学工业公司所有员工,及公司内所有隐患。包括:生产安全、火灾、爆炸、中毒等。三、事故隐患分类 1、一般事故隐患:是指危害和整改难度较小,发现后能立即整改和排除的隐患。 2、重大事故隐患:是指危害和整改难度较大,应当局部或全部停产,并经过一定时间整改治理方能排除的隐患,或应外部因素影响致使施工单位难以排除的。四、事故隐患的范围 1、危及生产安全的不安全因素或重大险情。 2、可能导致事故发生和危害扩大的设计缺陷、工艺缺陷、设备缺陷等。 3、建设、施工、检修中可能发生的各种能量伤害。 4、停工、生产、开工阶段可能发生的泄漏、火灾、爆炸、中毒等。 5、可能造成职业中毒、职业病的劳动环境和作业条件。 6、以往生产活动中遗留下来的潜在危害和影响。五、事故隐患的报告内容

1、隐患的现状及产生的原因。 2、隐患存在的地点和发现时间。 3、隐患的危害程度和整改的难易程度。 4、隐患的治理方案。六、隐患报告的受理 1、报告人可以用电话、口头、书面等多种形式向公司隐患报告受理部门，安环部，报告。 2、报告人应提供本人姓名、所属部门或单位及联系方式。 3、接到报告后相关部门应立即受理。 4、根据隐患具体情况立即要求相关单位限期整改,并将整改结果上报。 5、隐患受理部门要建立隐患报告整改台帐七、对报告人的奖励 1、对报告人实行一隐患一奖励,对一次报告多种隐患的按一次奖励。 2、对同一个隐患有两个或两个以上个人报告的按报告时间奖励第一报告人。 3、奖金的数额以隐患将造成的事故严重程度为标准。 4、一般事故隐患奖励100---200元,重大事故隐患奖励200---500元。未遂事故隐患奖励1000元。 5、对隐患报告的奖励实行一月一清一结,由安环部上报,总经理批准后执行。八、奖励资金来源 1、公司安全生产与项措施费。 2、各种隐患、违章的罚款收入。九、本制度自批准之日起执行。十、本制度由安环部负责解释。鄂尔多斯化学工业有限责任公司 2013 7 2

2016年护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型：半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或

漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

安全隐患报告和举报奖励制度

安全隐患报告和举报奖励制度为充分发挥安全管理工作中的员工监督作用，及时发现和有效整改安全隐患，生产违章，预防和减少安全事故发生，保障我司安全生产，根据上级安生生产监督管理部门要求，结合我司实际，制定本制度。一．安全隐患报告举报范围 1．公司生产部门、驾驶员、发生事故未按规定上报或隐瞒不报、拖延或谎报的。 2．车辆有安全隐患未及时修复严重危及乘客生命财产安全，可能引起人员伤亡或重大财产损失的安全隐患。 3．员工操作过程中不符合有关规程及规范的。 4．其它构成重大伤亡或财产损失危险的安全隐患或者安全生产的违法，违章行为。二．报告和举报范围公司任何员工均有对安全隐患、安全事故和安全为违法、违章行为进行举报的权利及义务。但举报人在举报时不得捏造、诬告或以举报为名制造事端，干扰安全监管工作秩序。举报时可用电话、电子邮件、意见书等形式，说明事故隐患的名称、地点、安全生产违规、违章行为的时间和行为人等。举报时要告知本人的真实姓名和联系电话，以便及时核实，查处和消除事故隐患及兑现奖励。三、举报受理程序 1、受理各类安全举报时，受理人应立即书面登记编号并到现场勘查核实。如属已受理过的同一内容举报，应向举报人详细说明受理的时间和处理经过。对举报非安全违法行为和事故、隐患的，应直接告知举报人有权处理的责任部门。

2、核实举报情况基本属实后，属一般或较大安全隐患的，由安全生产委员会下发《安全隐患整改通知单》督促相关责任人限期整改，并到期进行复查。隐患整改责任人整改事故隐患后，应及时将整改情况书面呈报安全生产委员会复查销号和存档。 3、凡属情节特别严重的安全违法行为或重大、特大事故隐患，受理人应立即上报安全生产委员会和公司领导。 4、举报核实处理完毕，安全生产委员会应填写《奖惩通知单》，并于每个季度的最后一个月报安全生产领导小组，审批后，对举报人进行奖励。五、受理举报时，对举报人不愿公开姓名、身份、部门以及不愿公开自己举报行为的，受理单位和人员将尊重举报人的权利给予保密。六、举报奖励标准对经查证属实的举报，由安全生产领导小组按照国家有关事故隐患或者安全生产违法行为严重程度评审确定奖励标准，给予第一时间举报的部门或个人250—1000元不等的奖励。奖励标准分五类：（1）一般事故隐患举报奖励标准为50元至100元；（2）较大事故隐患举报奖励标准为100元至300元；（3）重大事故隐患举报奖励标准为300元至500元；（4）特大事故隐患举报奖励标准为500元至1000元；（5）未按规定上报、隐瞒不报的安全举报奖励标准为200元；以上所称的事故隐患等级依据国家相关标准界定。

护理不良事件报告及管理制度通用版

管理制度编号：YTO-FS-PD416 护理不良事件报告及管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

护理不良事件报告及管理制度通用版使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

事故隐患报告奖励制度

事故隐患报告奖励制度为充分调动公司职工参与安全生产工作的积极性，及时发现和消除事故隐患，有效预防各类事故的发生，最大限度地减少安全风险，逐步形成安全生产工作的长效机制，特制定本奖励制度。一、总则: 1、本公司区域内事故隐患报告奖励活动适用本制度。 2、事故隐患报告奖励工作由公司安全处负责。 3、任何单位或者个人有权对其发现的生产安全事故隐患进行报告，并获得一定奖励。 4、报告的事故隐患应当真实，各受理单位要妥善保管和使用报告材料，。二、报告范围： 1、企业的生产、运输、使用、存储过程中安全装备、安全设施的事故隐患。 2、工程施工的事故隐患及安全生产违法行为。 3、火灾事故隐患。 4、职工食堂食品卫生安全隐患。 5、公司办公楼、职工宿舍、生产车间、仓库等场所可能引起人员伤亡或财产损失的事故隐患。 6、依照法律、法规、公司规章制度责令限期改正、停产整顿的场所，逾期未改、未停而继续违法从事生产活动的。 7、各类未按规定上报、隐瞒不报的生产安全事故。 8、安全制度、安全措施不健全可能导致的生产安全隐患。

三、隐患报告和受理： 1、报告人可以采取书信、电话等多种形式向公司隐患排查主管领导和部门报告。 2、报告人在举报时应提供本人真实姓名、所属部门或单位及联系方式。 3、报告人的报告应有事故隐患的详细情况，真实可靠。 4、公司安全生产部设立专门的举报电话接受举报，并保持通信畅通。 5、公司安全生产部工作人员要严格为举报者保密。凡向被举报人或单位泄漏举报者的工作人员，要严肃查处。 6、接到举报后，要建立举报事故隐患整改台帐。 7、必须及时将所举报的事故隐患通知相关的单位、部门，由公司安全生产部牵头组织有关单位进行处理。四、举报奖励实施： 1、对举报事故隐患经查证属实的，予以经济奖励。 2、安全生产举报奖励实行一次一奖励，对一次举报多种事故隐患，按一次奖励。 3、对同一事项有2个或2个以上个人举报的，按举报时间奖励第一举报人。对多人联名举报同一事项的，资金可以平均分配，由第一署名人领取。 4、奖励资金的数额以事故隐患将造成的事故严重程度为标准，原则上按照1%比例，由公司安全生产部拿出具体奖励方案报公司审核批准后实施。 5、举报奖励资金纳入公司安全生产专项资金管理。

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理不良事件管理守则.doc

护理不良事件管理制度1 护理不良事件管理制度【护理不良事件定义】护理不良事件是指与护理相关的损伤。在护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件或由于护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能的事件。【护理不良事件分类】护理不良事件分为不可预防不良事件和可预防性不良事件（一）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。（如难免性压疮）（二）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。【护理不良事件报告的意义】报告不良事件，以非惩罚性、主动报告为原则及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理缺陷（护理事故、护理差错、护理纠纷、护理缺点）发生，发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，提高对错误的识别能力，及时总结经验教训，保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益，可增加医疗水平和服务的透明度。【护理不良事件的范围】一、患者在住院期间发生给药错误、导管脱落或拔出、跌倒、

坠床、压疮、自杀倾向、自杀、空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、针刺伤、运送中病情变化、误吸/窒息、走失、猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障及其他与患者安全相关的护理意外。二、因护理失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等。三、严重药物不良反应或输血不良反应。四、严重院内感染。【护理不良事件报告制度】一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、各科应建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要主动及时上报并做好登记，及时据实登记。三、发生护理不良事件后，积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。四、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。由病房护士长当日报科护士长，科护士长上报护理部，并上交书面报告。上报形式以个人或科室为上报单位。周末及节假日向院总值班报告。

安全生产事故隐患报告和举报奖励制度

安全生产事故隐患报告和举报奖励制度第一章总则第一条为认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）和《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发【2011 ] 40号）精神，建立安全生产隐患排查治理体系，强化和落实企业安全生产主体责任，促进安全生产形势的持续稳定好转，根据《国务院安委会办公室关于建立安全隐患排查治理体系的通知》（安委办[2012]1号）的统一部署，结合本项目经理部实际，制定本办法。鼓励员工及时报告安全生产事故隐患，提高广大员工对安全生产的参与和监督意识，预防和避免事故的发生。第二条本办法所称安全生产事故隐患”是违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致人身伤亡或经济损失的物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。第三条安全管理部门负责受理安全生产事故隐患的举报。第四条安全管理部门应建立健全事故隐患举报登记、处理、答复、统计和报告制度。第二章事故隐患报告第五条岗位员工应严格执行巡检制度，及时发现事故隐患，并向隐患所在班组或部门逐级报告发现的事故隐患，重大、紧急事故隐

患应同时报告项目经理部安全生产管理委员会。第六条报告一般米用书面形式，特殊情况可米用口头报告。第七条报告内容应包括事故隐患地点、内容、措施建议、报告人姓名、报告时间等。第八条收到事故隐患报告后，必须立即进行整改或在24小时内做出解释，如超出时间或解释理由不充分，报告人可越级上报。第九条及时受理、核实并消除员工所报告的事故隐患。对无法整改的隐患，应做好安全防范措施，并及时向相关部门或上级报告，确保隐患得到及时、彻底的整改。第十条事故隐患所在单位拒不受理员工事故隐患报告，或超出合理时间拖延事故隐患整改时，发现事故隐患的员工应向安全管理部门举报。第三章举报受理和核查。第^一条任何员工均有权对非本岗位负责的安全隐患（包括物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷）进行举报。第十二条设立事故隐患举报电话、电子信箱，建立健全举报管理网络，并将受理举报的方式对外公布。第十三条举报人可米用书信、电子邮件、传真、电话、面谈和举报箱等方式举报事故隐患。鼓励举报人表明自己身份，并提供真实姓名、工作单位或其他有效通讯方式，以备查询和回复意见。对不愿公开自己姓名、单位和地址的举报人，尊重其意愿。

护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。 41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

不良事件管理制度

南充市顺庆区第一人民医院医疗不良事件报告及处置制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 1.目的：规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续进。 2.适用范围：适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：（1）定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（2）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 4.医疗安全（不良）事件报告的原则：（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（2013年）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 ○1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 ○2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 ○3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，

(完整版)安全隐患报告和举报奖励制度

安全隐患报告和举报奖励制度为充分发挥安全管理工作中的员工监督作用，及时发现和有效整改安全隐患，生产违章，预防和减少安全事故发生，保障我司安全生产，根据上级安生生产监督管理部门要求，结合我司实际，制定本制度。安全隐患报告举报范围：公司生产部门、驾驶员、发生事故未按规定上报或隐瞒不报、拖延或谎报的。车辆有安全隐患未及时修复严重危及乘客生命财产安全，可能引起人员伤亡或重大财产损失的安全隐患。员工操作过程中不符合有关规程及规范的。其它构成重大伤亡或财产损失危险的安全隐患或者安全生产的违法，违章行为。报告和举报范围：公司任何员工均有对安全隐患、安全事故和安全为违法、违章行为进行举报的权利及义务。但举报人在举报时不得捏造、诬告或以举报为名制造事端，干扰安全监管工作秩序。举报时可用电话、电子邮件、意见书等形式，说明事故隐患的名称、地点、安全生产违规、违章行为的时间和行为人等。举报时要告知本人的真实姓名和联系电话，以便及时核实，查处和消除事故隐患及兑现奖励。

三、举报受理程序 1、受理各类安全举报时，受理人应立即书面登记编号并到现场勘查核实。如属已受理过的同一内容举报，应向举报人详细说明受理的时间和处理经过。对举报非安全违法行为和事故、隐患的，应直接告知举报人有权处理的责任部门。 2、核实举报情况基本属实后，属一般或较大安全隐患的，由安全生产委员会下发《安全隐患整改通知单》督促相关责任人限期整改，并到期进行复查。隐患整改责任人整改事故隐患后，应及时将整改情况书面呈报安全生产委员会复查销号和存档。 3、凡属情节特别严重的安全违法行为或重大、特大事故隐患，受理人应立即上报安全生产委员会和公司领导。 4、举报核实处理完毕，安全生产委员会应填写《奖惩通知单》，并于每个季度的最后一个月报安全生产领导小组，审批后，对举报人进行奖励。五、受理举报时，对举报人不愿公开姓名、身份、部门以及不愿公开自己举报行为的，受理单位和人员将尊重举报人的权利给予保密。六、举报奖励标准对经查证属实的举报，由安全生产领导小组按照国家有关事故隐患或者安全生产违法行为严重程度评审确定奖励标准，给予第一时间举报的部门或个人250—1000元不等的奖励。奖励标准分五类：

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

医院护理不良事件报告及管理制度

医院护理不良事件报告及管理制度职业防护管理制度 1. 加强教育，加深护士对医疗锐器和职业暴露的认可，掌握标准预防的概念和措施，并予以重视。 1）标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 2）标准预防的措施：①洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物品，不论其是否戴手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。②戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时；接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套；在任何情况下处理深层体液时必须戴手套，完成工作后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。③上述物质时可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防医护人员皮肤、黏膜和衣服受到污染。④被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当。⑤及时处理污染的床单，防止接触病人的皮肤

和黏膜，以防污染衣物及微生物传播。⑥锐利器具和针头应小心安放，及时置于固定的容器内，以防刺伤。⑦医护人员进行各项医疗操作前后，在清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。⑧可能污染环境或不能保持环境卫生的病人应予隔离。 2. 教育并纠正护士的不规范操作。不规范操作主要有：将用过的锐器或注射器进行分离、浸泡、清洗；将用过的针帽套回针头；将血液或体液从一个容器转到另一个容器；将针头遗弃在不耐刺的容器中；不及时处理用过的利器等。 3. 在进行侵袭性护理操作过程中，要保证有充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等利器刺伤或者划伤。 4. 掌握医疗锐器的处理原则及方法，减少污染物和工作人员的二次污染。处理原则是：锐器使用后立即放入固定的坚硬的利器盒里；对重复使用的注射器和其他医疗器具进行严格的灭菌处理；禁止徒手接触污染的利器，手术中利器应用传递容器传递。 5．意外暴露后的处理： 1）皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂和流动水冲洗；

矿山事故隐患报告和举报奖励制度

事故隐患报告和举报奖励制度 1、目的为加强生产安全社会监督，鼓励和奖励举报生产安全一般事故和重特大生产安全事故隐患(以下简称事故隐患)，防止和减少事故，及时发现并排除重特大事故隐患，保障人民群众生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，结合本公司实际，制定本制度。本制度规定了事故隐患的报告和举报奖励，对发现、消除和举报事故隐患的人员，给予奖励和表彰。 2、适用范围本公司行政区域内事故隐患的举报、受理、核查和奖励适用本制度。 3、职责 3.1安全生产管理部门受理安全事故隐患的举报登记工作。 3.2主要负责人批准设立专项安全生产举报奖励基金；并批准对举报人的奖励 3.3财务管理举报奖励专项基金的提取、登记工作。 4、事故隐患报告职工发现事故隐患，要立即向班组长报告，班组长发现事故隐患，要立即向车间领导报告，车间领导视情况严重与否，将事故隐患报公司，公司要将重大事故隐患报当地安监局，安监局核实后，报上级行业监管部门备案。 5、事故隐患举报奖励 5.1 任何单位和个人（以下简称举报人）对事故隐患有举报的权利和义务。 5.2 在本公司行政区域内，存在重特大事故隐患的，举报人可直接或采用电话、书面和电子信箱等方式向主要负责人举报。 5.3 举报人应对提供材料真实性负责，对借举报之名捏造、歪曲事实，诬告、陷害他人的，依法追究其责任。 5.4安全生产管理部应当受理举报，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，鼓励社会公众举报。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰。 5.5事故隐患由安全生产管理部在各自职责范围内受理，并建立接报信息的登记、拟办、批办、转办、催办、办结、建档等制度。 5.6 安全生产管理部对举报的事故隐患要限期组织核查，对已查实的事故要

护理不良事件报告制度及流程80376

护理不良事件报告制度护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。） 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。

安全隐患报告奖励制度

安全隐患报告奖励制度施工单位：福建省高华建设工程有限公司

安全隐患报告奖励制度一、目的和适用范围为防止和减少生产安全事故，提高员工安全意识和安全责任感，鼓励员工在安全生产中的积极性和主动性，加强安全生产的群众监督,及时查处安全生产违章行为，整治生产事故隐患,确保员工生命安全、国家财产安全。按照国家《安全生产法》、河北省《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》等相关法律法规和总部有关文件精神制定本《安全隐患报告奖励制度》。本制度适用于车间全体员工(含劳务输出人员)。二、事故隐患分类一类:违章指挥，违章操作，不遵守安全操作规程不及时按要求填写操作记录的现象。二类:员工情绪低落、思想波动较大、工作消极、身体状况较差等现象。三类:灭火器材，劳保用品得不到及时保养,违反消防,劳动保护规定的现象。四类:机械、电气设备带病工作、各类保护装置失效的现象。五类:原辅材料、危险品乱堆放、引起消防通道不畅通或消防器材取用不方便的现象。六类：楼梯作业平台等作业场所因种种原因造成操作人员作业时，安全得不到保证的现象。七类:发现有关生产技术、安全操作规程存在的缺陷或不完

善。三、报告程序 1、发现隐患逐级上报，即员工报班组、工序部门领导,工序、部门报安全科。 2、各级接到事故隐患报告后,在2４小时内必须作出书面整改指示，对隐患部位进行登记,立即制定安全防范措施且作出解释，如超出时间或解释理由不充分,报告人可越级上报。四、报告形式 1、报告一般采用书面,按照“安全隐患、安全建议上报表”认真填写,特殊情况可采用口头报告，报告送安全科备案,以供备查。 2、在书面报告中，报告人要把隐患地点、事故隐患内容、拟采取措施建议、报告人姓名、报告时间等写清楚,一试二份，一份交上级部门，一份备案。五、奖励 1、报告隐患的数量和质量可作为年终评安全先进的重要依据。 2、１—4类事故隐患发现报告一起，经核查属实车间采纳适用的，奖励报告人10—５0元,5—７类事故隐患发现报告一起,经核查属实车间采纳适用的,奖励报告人20—５0元。 3、发现其它事故隐患为车间、公司挽回重大损失的根据实际情况加大奖励力度或按照上级公司有关奖励办法执行。

护理不良事件整改措施70356

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作