脂肪肝的诊断与治疗

张友谊

(广州医学院从化学院,广州　510925)

关键词:脂肪肝　诊断　治疗

中图分类号:R57　文献标识码:A　文章编号:1672-7185(2006)06-0051-03

近年来,脂肪肝的发病率不断上升,且发病年龄越来越小。据报道,北京、上海、南京等地区进行普查,脂肪肝发病率约为10%左右。国外报道,脂肪肝的发现率也约为10%,男性的发病率略高于女性[1]。

1　病因

脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性病变。流行病学调查,其发病原因主要为酒精、肥胖等,也可由妊娠、药物和毒物中毒、营养不良、糖尿病、肝炎病毒或其他病原体感染以及先天代谢缺陷等引起[2～7]。

2　临床表现

脂肪肝并非临床上一个独立性疾病,而是各种原因引起肝脂肪蓄积过多的一种病理状态,可

4　治疗

胃轻瘫综合征患者除应积极治疗原发病、去除诱发因素及给予合理的饮食外,还应采取相应的药物治疗和非药物治疗。

4.1　一般治疗　胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食,少食多餐,以流质饮食为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物。

4.2　原发疾病的治疗　对糖尿病性胃轻瘫者,应尽可能控制高血糖,部分患者可因高血糖得到控制而使胃轻瘫的症状得到改善。对神经性厌食患者,补充足量的热卡能改善胃排空,纠正精神障碍对于症状的恢复也是必要的。Malageleda等曾报告1例患者肺肿瘤切除后,胃轻瘫症状消失,胃动力恢复正常。慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫,在血管重建后能完全恢复正常。

4.3　应用促动力药物　应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动,加快腔内物质传动的药物。目前常用的促动力性药物有胃复安、多潘立酮(吗丁啉)和西沙比利等。这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度,加强胃窦十二指肠收缩的协调,加速胃排空,改善临床症状,用于治疗各种类型的胃轻瘫。胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理想,而西沙比利长期应用仍有较好疗效。具体用法如下:①胃复安:常用剂量10mg/次,4次/d。胃复安副作用较多,发生率为20%～40%,主要表现为嗜睡和倦怠。长期应用还可致高催乳素血症,引起乳腺痛、男性乳房发育、溢乳和闭经。②吗丁啉:常用剂量20mg/次, 4次/d。吗丁啉的副作用少于胃复安,发生率为2%～7%,主要表现为口干、头痛及高泌乳素血症。

③西沙比利:栓剂60mg肛塞。作用较胃复安、吗丁啉强,且不具耐药性,也不易透过血脑屏障。常见副作用为头晕、头痛、肠蠕动增强及腹泻等。④红霉素:近年来,红霉素的促动力作用引起研究者的关注。无论是静脉注射、短期口服(4周)或长期口服(1～11个月)维持治疗,均能增加胃固体排空,改善临床症状,无明显副作用。关于红霉素的用法主张先用3mg/kg静脉注射,每8小时1次;待患者能耐受进食后,改为250mg,3次/d口服,一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月。

4.4　手术治疗　当保守治疗无效、病情严重影响生活质量时,可考虑手术治疗。主要有胃造瘘术、幽门成形术或空肠造瘘术,以减轻胃内压力,保证患者的营养供应。

4.5　胃电起搏　本法能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常,从而恢复正常胃运动。有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者,有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。

中国实用乡村医生杂志,2006,13(6)

伴有或不伴有临床表现。接触大量有毒化学物质、服用大量四环素后或急性妊娠性脂肪肝、Reye 综合征的小泡性脂肪肝,多呈急性经过,临床表现及预后与急性重症肝炎相似。酒精、糖尿病、肥胖症等引起的大泡性脂肪肝,多为隐匿起病,因缺乏特异的临床表现,常在体检或高血压、胆石症、冠心病等其他疾病就诊时发现。好发年龄为41～60岁;女性多于男性;常有各种诱发脂肪肝的危险因素存在。大多数患者无自觉症状,表现为轻度、非酒精性脂肪肝;少数患者可有腹部不适、右上腹隐痛、乏力等;肝脏常轻度肿大,仅4%的患者有脾大,8%的患者有暂时性蜘蛛痣及门静脉高压的体征。脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润程度成正比,肝内过多的脂肪被移除后,症状可消失;伴随脂肪肝的发展,可由肝纤维化进展为肝硬化。

3　诊断[3,5,6,8,9]

311　存在常见的危险因素　包括肥胖、糖尿病、高脂血症、嗜酒、服药史(常见有四环素、丙戊酯、乙酰水杨酸、糖皮质激素、合成雌激素、胺碘酮、硝苯吡啶、氨甲喋呤、某些抗肿瘤药及降血脂药等)。312　血液生化检查　血清酶、β球蛋白、铁蛋白、载脂蛋白以及胆汁酸常升高;白蛋白、胆红素和凝血酶原时间一般无变化。临床病理研究发现,仅20%～30%的脂肪肝有上述1项或1项以上血清学指标异常,且无特异性,因而实验室检查并不能确切反映脂肪肝及其病因。

313　影像学检查

31311　超声检查　弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特的表现:①肝肾对比或肝肾回声差异,肝实质回声强度>肾回声;②肝前后部回声差异,近场回声密集增强而远场衰减;③肝内管道结构特别是静脉变细不清;④肝脏轻度或中度肿大。近来趋于把这些标准量级化,以综合积分判断脂肪肝程度。B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝;肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,超声诊断敏感性可达90%;亦有报道认为,在非纤维化的肝脏中,超声诊断脂肪肝的敏感性达100%。B 超现已作为脂肪肝的首选诊断方法,并广泛用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。近来国外报道,B超诊断脂肪肝的阳性预测值为67%。31312　CT　弥漫性脂肪肝表现为肝的密度(CT 值)普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管;增强后肝内血管影显示得非常清楚,其形态走向均无异常。CT值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关,因脾脏CT值常较固定,故肝/脾CT值的比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准,或作为随访疗效的依据。CT对脂肪肝的诊断具有优越性,其准确性优于B超,但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另外,核磁共振及肝动脉造影主要用于超声及CT 检查诊断困难者,特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。

314　肝活检　超声引导下肝穿刺活检组织细胞学检查是确诊脂肪肝,特别是局灶性脂肪肝的主要方法,在形态学检查时作必要的特殊染色、免疫组化、组织生化测定及特殊细胞学检查等,可提高诊断的目的性。因肝活检有创伤性,患者难以接受,故目前主要用于:①局灶性脂肪肝与肿瘤区别;②探明某些少见疾病,如血色病、胆固醇酯蓄积病、糖原蓄积病等;③无症状性可疑非酒精性脂肪肝,肝活检是惟一诊断手段;④戒酒后急性肝损害或急性肝损害有不能解释的临床或生化异常表现者;⑤肥胖者减少原体重的10%后,肝酶学异常仍持续者,需肝活检寻找其他原因;⑥任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。

总之,对于脂肪肝的诊断可遵循以下原则:①应根据B超、CT或核磁共振等影像学结果判断是否有脂肪肝;②根据实验室检查及肝活检病理组织学检查判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎;③需要详细询问病史,有无饮酒、糖尿病、高血脂及药物或毒物接触史,体重如何,从而明确病因;④脂肪肝的诊断应排除其他疾病,如丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、血色病及自身免疫性肝炎。非均匀型脂肪肝还应与占位性病变相鉴别。

4　治疗[1,7,9～11]

411　基本原则　及早治疗,防止其并发症。措施包括:①治疗原发病,尤注意易被忽视的病因,如药物性肝损害、磷中毒、肉碱缺乏状态、甲状腺功能亢进或减退、肝豆状核变性、重症贫血及心肺功能不全的慢性缺氧状态等;②饮食治疗,纠正营养失衡;③维持理想体重及必要的锻炼;④维持相对正常的血脂及血糖水平;⑤行为纠正及自我保健意识的教育;⑥防止肝细胞坏死、炎症及肝纤维化。

412　饮食治疗

41211　酒精性脂肪肝　禁酒和纠正营养不良可使大部分脂肪肝在1～6周内消退,但也有需4个月或更长时间才消退者。应给高热量、高蛋白饮食,并补充少量维生素。如总热量足够而蛋白质摄入不足,可促使脂肪肝继续形成。饮食中,减少单糖和多价不饱和脂肪酸,但要有必需脂肪酸,脂肪以不超过总热量的15%～20%为宜。治疗量维生素可纠正临床及实验室异常,但对肝内脂肪量并不影响。

25zhongguos hiyongxia ngcu nyis hengzazhi,2006,13(6)

41212　肥胖相关性脂肪肝　减重可改善肥胖伴发的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症,并使脂肪肝消退。饮食疗法和锻炼是减重的基础。

413　运动治疗　运动治疗是对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝患者,要求在医生指导下完成适量的运动,即最大强度的50%左右,心率达到一定标准(20～30岁者130次/min、40～50岁者120次/min、60～70岁者110次/min),每次持续10～30分钟,每周3次以上。

414　药物治疗　药物辅助治疗要合理,遗憾的是迄今临床上尚无满意的药物。常用药物包括:①胆碱和L2肉碱:仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。②多价不饱和卵磷脂:为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂,可降低脂质过氧化,减少肝细胞脂变及其伴发的炎症和纤维化,但因富含亚油酸,对不能戒酒者应慎用。③S2腺苷甲硫氨酸:通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化,影响其流动性和微黏性,通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平,对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。④抗氧化剂:还原型谷胱甘肽、牛磺酸、β2胡萝卜素、维生素E、月见草2E、硒有机化合物及氨基类固醇衍生物等,有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化,但有待证明其确切疗效。⑤熊去氧胆酸:有类似胆固醇树脂消胆胺的作用,可降低血脂,并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。⑥降脂药:尚有异议,许多降血脂药可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢,反而促使脂质蓄积并损害肝功能。⑦中药:日本报道,大、小柴胡汤治疗脂肪肝有效;国内也有应用其他复方的报道,但均缺乏严格的临床试验,疗效尚待肯定。常用的中药有丹参、川芎、泽泻、何首乌、山楂、枸杞子、黄岑、黄精、姜黄及大黄等。

5　预后

脂肪肝虽然是良性病变,但其纤维化的发生率高达25%,且约115%～810%的患者可发生肝硬化。一旦发生肝硬化,其预后与一般的门脉性肝硬化相同,即预示着腹水、静脉曲张、消化道大出血甚至死亡的可能。四环素、黄磷中毒、妊娠等引起的急性脂肪肝预后险恶,病死率很高。绝大多数慢性脂肪肝预后良好,如能早期诊治,可以阻止脂肪肝的进一步发展,甚至使其逆转。

参考文献

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2　姜招峰,陈文,魏涛,等译.生物化学.北京:科学出版社,2002.2102238.3　江正辉,王泰龄主编.酒精性肝病.北京:中国医药科技出版社,2001.66278.

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11　金瑞主编.肝病健康对话.北京:北京科学技术出版社,2001.39253.

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中国实用乡村医生杂志,2006,13(6)