病案借阅使用期限和使用范围的规定

根据《医疗机构病历管理条例》和本院病案管理制度的规定，对病案的借阅使用规定如下：

一、使用范围：

（一）再次住院病人的病案调用

（二）临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用

（三）医院领导对医疗纠纷、差错检查、及其他有关问题的处理调用

（四）科学研究、临床教学的调用

（五）医务人员职称晋升使用

二、使用期限：

（一）原则上，病案借阅后三日内归还。

（二）医务科因医疗纠纷或晋升职称等原因外借病案，借阅时间为三十日。

（三）如遇特殊情况，可以办理续借手续。

病案借阅管理制度

病案借阅管理制度一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度：二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。病案复印管理制度一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近亲属或者代理人；（三）保险机构；（四）公、检、法、司等司法机关。三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及

局部解剖案例分析

案例1 某患者，女性，23岁，突然发生脐周围疼痛，一小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发烧和白细胞增高，右下腹部压痛明显。诊断：“急性阑尾炎”，需立即手术。 1. 简述阑尾炎手术的切口位置及层次？ 2. 打开腹膜腔后，寻找阑尾最可靠的标志是什么？ 3. 在手术中，必须首先结扎阑尾动脉，该动脉来自那条动脉？案例2 某患者，男性，50岁，最近因吐血而入院。患者主诉，痔痛日甚一日。体检发现有腹水，直肠检查发现患者兼有内、外痔，这些指征提示：肝硬化门脉高压。已安排作胃镜检查，以确定上消化道出血部位。胃镜检查结果：显示“食管静脉曲张伴出血”。诊断：“上血，肝硬化”，收住入院。 1. 此患者由于肝硬化伴有门脉高压，使门静脉的血液不能回流入肝。正常时门静脉收集哪些静脉的回流？ 2. 由于门静脉系统没有静脉瓣，所以门脉高压时可导致门静脉经门—腔静脉吻合支流入腔静脉系统，这些吻合支包括 3. 该病人食管静脉曲张是由于门静脉直接分流至上腔静脉，经什么途径分流的？ 4. 该病人的内痔是门静脉直接向髂内静脉分流所致，此分流途径是什么？ 5.处理门脉高压的方法之一是作门——腔静脉侧侧吻合术，以便降低门脉高压。手术时，外科医生必须应在何处既能够找到门静脉而又不引起组织创伤？ 6. 由外痔所引起的疼痛，其传导由途径是什么？案例3 第一部分：某患者，男性，18岁，在一次搬动家俱时，感到右腹股沟区剧痛，数小时后又发展为脐区疼痛，并伴有恶心，为此来院就医。体检发现：在耻骨结节外上方有一突起，咳嗽或紧张腹壁时，突起增长且腹肌沟区疼痛加剧。该突起向内下行，进入阴囊上部，以手指压迫不可回纳，诊断为：“腹股沟疝”。第二部分：对此急症，立即安排了手术：患者在硬膜外麻醉下手术，切口在腹股沟韧带上方并与之平行，深达腹外斜肌腱膜。在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀。第三部分：手术过程中，在精索前面发现一神经，该神经穿经浅环，但不慎切断。切开疝囊，将小肠轻

医院病历借阅登记制度

医院病历借阅登记制度 1.目的加强病历资料管理，规范病历借阅流程，保证病历资料的完整性。 2.依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》 3.适用范围本院及其他合法借阅人 4.职责 4.1借阅者;严格按照制度借阅病史，防止病历资料的遗失、篡改和信息外流。 4.2 病案室;严格执行借阅制度，有借阅登记，确保病史的完整性。 5.内容 5.1 病历借阅的对象和条件 5.1.1 再入院病人的病史借阅：由于病人再次人院需调阅历年病史，由病区完整填写“再入院病史借阅单”，病房住院以上医师签字或盖章，并经护士长签字确认后，方可借阅。再入院病人出院后应随同本次出院病史同时送还病案室。 5.1.2 用于医、教、研的病历借阅;凡具住院以上资格的医师借阅病历，在病案室填写借条并签字盖章;研究生借阅病历，须由导师开具盖有医师章的申请单，并在病案室签写借条;病区月报由本院医

师借阅，在病案室填写借条后盖章，并由经手人签字。 5.1.3 其他具有借阅资格的人员;病区护士长、各医技部门、职能部门，具有借阅病历的资格，在签写借条后可以借阅。 5.1.4 涉及病史复印的借阅;涉及医疗纠纷或法律问题的病历，必须由接待部门借阅，或经医务部门同意后方可借阅;复印接待部门向病案室提交复印借阅单，病案室核对病人信息后，向接待部门出借病历资料，以借阅单作为交接依据，病历复印完成后应及时催还归档。 5.1.5 公，检、法司法机关涉及法律问题的病史借阅：医务部门确认司法机关出具的采集证据的法定证明及执行公务人员有效身份证明后，方可借阅病历资料。 5.1.6 其他外调单位的病史借阅：凭单位介绍信经医务部门审核并同意后，方可借阅病历资料， 5.1.7 特殊病种病史的借阅：特殊病历的复印（如器官移植科病历资料），必须经医务部门批准后，方可借阅。 5.2 病历借阅期限、催还和归档：每次病历借阅不超过20 份，借阅最长期限为2周，延期应办理续借手续;病案室应定期校对借阅登记，催还到期病历，并及时归档。 5.3借出病历的保管责任;病历资料须在医院工作人员中传递，不得交于病人或家属及其他院外人员;病历借阅人应对所借病历负有保管职责，不得扩散、涂改、毁损、遗失、擅自复印、转借他人或带出医院，违者须承担由此引起的一切责任。

外科案例分析

外科病例分析病例一男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。问题 1.该病人目前的护理问题有哪些？ ①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症感染、“石街”形成 2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食 3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。 (2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 ②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 ③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪病例二男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题： 1.该病人宜采用何种手术方式？宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。 2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关 3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。 4.病人手术后一周内如何观察生命体征？ ①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量

病理案例分析经典

案例1 某中学10余名学生早餐食用了面包2小时后,先后出现了恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等症状，呕吐较重。多数学生有低热，WBC升高。经抗感染治疗及补液等治疗后，病情迅速好转。2天内均痊愈。采集呕吐物样品8份作微生物检查：革兰染色阳性球菌，培养见金黄色的菌落，甘露醇（＋），凝固酶试验（＋）。思考题： 1．考虑什么疾病？为什么？ 2．就此食物中毒事件，我们应注意什么？案例2 李某，男，10岁。因发热、水肿、血尿入院。自幼经常咽痛，发烧。 xx： T39℃，血压偏高。实验室检查：尿RBC（＋＋＋），颗粒管型3-5个/HP；ASO抗体800单位。思考题： 1．考虑什么疾病？引起该病的病原菌最有可能的是什么菌？ 2．患儿的这次临床表现与自幼经常咽痛，发烧是否有关？为什么？案例3 患儿,6岁。因发热伴头疼、呕吐两天，服退热及消炎药后，症状无改善，头疼加剧，烦躁。入院时T39℃,呕吐两次,呈喷射状,神志尚清.全身皮肤有针头至绿豆大小不等的红色出血点,颈硬。脑脊液检查：

外观混浊，WBC多。将脑脊液离心沉淀后取沉渣涂片镜检，发现WBC内外均有革兰阴性双球菌。思考题： 1．引起本病最可能的病原菌是什么？ 2．该菌是如何传播的？怎样进行特异性预防？ 3．送检病人的检材标本时应注意什么？案例4 患者，女，27岁，以尿频、尿痛、阴道分泌物多就诊。门诊检查，尿道口充血，有压痛及脓性分泌物，宫颈水肿、充血，糜烂，有脓性分泌物流出。宫颈管分泌物涂片镜检：中性粒细胞内外见革兰阴性双球菌，细菌培养的生化反应：氧化酶（＋）,葡萄糖(＋)麦芽糖(－)蔗糖(－) 思考题： 1.该患者感染的病原菌是什么? 2.诊断的主要依据是什么? 案例5 4岁男孩，进食小店卖的水果色拉，回家2天后，出现严重腹部疼痛，大便次数不断增加，且多次便血，伴发热，呕吐，到医院急诊，检查有溶血性贫血及血小板减少等溶血性尿毒综合征。思考题： 1．最可能的病原菌是什么？ 2．针对该病例应做哪些微生物学检查？

病案借阅制度

病案借阅制度一、对于公检法、保险业及患者 1、可查阅或复制病历的人员有：A.患者本人。B.死亡患者近亲属或其代理人。C.保险机构。D.公安、司法机构。 2、由医务科负责受理复印或复制病历资料的申请。医务科核准、注明复印内容，签字后由病案室人员核对、登记后予以办理。 3、受理申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料及患者的委托书。 C、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 D、申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供患者

死亡证明及其近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 E、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患着近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 4、公安、司法机关办理案件。需要复印或者复制病历资料的，由医务科核定签字，公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，由病案室协助予以办理。 5、可以复印或者复制的病历资料包括：门诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 6、复印或者复制病历时，在申请人在场的情况下复

专业实践能力案例分析(三)

专业实践能力案例分析(三) (总分：114.00，做题时间：90分钟) 一、病案分析题(总题数：12，分数：114.00) [案例二十五] 患者，男，25岁。因“性格变孤僻，言语减少，生活懒散2年多”入院。（分数：8.00） (1).作为住院部医生，你认为此患者最可能的诊断是（分数：2.00） A.神经症 B.人格障碍 C.精神分裂症√ D.抑郁症 E.器质性精神障碍 F.心因性精神障碍 G.装病解析： (2).家属补充病史：患者2年多来，逐渐出现性格改变，日益孤僻，很少外出，说话越来越少，很少主动与家人交流。3年前大学毕业，之后一直待业在家，无工作的愿望。可整天呆在家里，常呆坐于电脑旁。不讲究个人卫生，数天不洗脸漱口，不洗澡，需家人反复督促甚至强制执行。未见唉声叹气，哭泣落泪等。根据这些表现，该患者的精神状况检查最可能发现哪些精神症状（分数：2.00） A.思维破裂 B.思维迟缓 C.思维贫乏√ D.情绪抑郁 E.情感平淡√ F.幻听 G.被害妄想解析： (3).患者体格检查、实验室检查未见异常。此时宜采取的治疗方法是（分数：2.00） A.系统的抗精神病药物治疗√ B.系统的抗抑郁治疗 C.需进行康复训练 D.胰岛素休克治疗 E.行为治疗 F.认知行为治疗 G.精神分析治疗解析： (4).此病的预后特征（分数：2.00） A.预后较好，只要治疗及时 B.预后一般 C.预后不良，多数会出现精神衰退√ D.病程会有波动，时好时坏 E.病程迁延不愈√ 解析：[解析] 精神分裂症单纯型临床特点为：青少年起病，起病缓慢，病程迁延不愈。日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散；情感逐渐淡漠，对生活学习的兴趣越来越减少，对亲友表现冷淡；行为退缩，日益脱离现实生活，人格逐渐衰退，社会功能衰退明显。幻觉妄想不明显。此类患者在发病早期常不被注意，往往经数年病情发展较严重时才被发现。治疗效果差。预后差。精神状况检查会发现思维贫乏，情感

病案安全管理相关制度

保护病案及信息安全的相关制度一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督 1、加强病案管理,严格按规定收集、理、档,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚,甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订, 对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密,守口如瓶，不得外泄,不得张扬,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。

防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。 2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。 3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。 4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在45％―60％范围内。 5 、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14℃--24℃）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准范围内。 6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。 7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。 8、在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁。

病历借阅制度.

病历借阅制度 1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。 2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。 3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。 4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。 5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。 6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。 7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。 8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。病历复印制度

一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构： 1、患者本人及其代理人； 2、死亡患者近亲属及其代理人； 3、保险机构。二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予

医院病历管理制度

病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的

环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以

医疗事故案例分析

医疗事故案例分析案例1卫校毕业学生替医院护士上班,输液致人死亡 ?一.事故经过某卫生院值班护士由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗.夜里,当第一瓶液体滴完后,病人家属找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约１0分钟后,病人突然大声惊叫，继之抽搐,迅速死亡.再仔细检查输入药物,发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。二.事故分析 1.本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可,不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡,根据《刑法》的规定,该学生应承担刑事责任．而正是由于值班护士的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班护士不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 2.医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其

医务人员 3.医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员三．教训和防范措施 1.加强职业道德教育,提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神. 2.认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律法规，坚守岗位,遵守劳动纪律， 3.严格执行各项操作规程,认真学习并全面理解医疗护理核心制度内涵,执行医嘱及各项处置时要做到全面的“三查，七对”。 4.完善医疗差错上报制度,无论是个人或科室,一旦发生医疗差错都应及时上报,由当事人写出发生差错的全部经过,科室负责人负责组织调查,实事求是写出调查报告,组织科室人员进行讨论，定性和提出处理意见,根据造成差错的环节提出防范措施,并上报医务科备案。不允许瞒报,漏报或迟报情况的发生。

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提咼住院病案首页数据质量。二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级

质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖励。四、各类人员对病案的职责

病案管理制度全套精选

病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05 号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员

召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

病案管理制度流程全套

病案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度施。（1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室（3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。

医院病历借阅管理制度

医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

案例分析1.doc

案例分析题一、患者，男，25岁，以左上腹疼痛伴恶心呕吐12h就诊。该患者由于昨晚会餐饮酒，午夜出现上腹隐痛，2h后疼痛加剧，持续性呈刀割样，并向左腰背部放散，伴恶心，呕吐物为胃内容物及黄绿苦水，无虫体及咖啡样物，吐后疼痛仍不缓解，病来无发冷、发热，二便正常，曾与当地医院注射阿托品、安痛定各1支，症状不缓解而急诊来院。既往健康，护理体检：T36.8℃，P80次/分，BP16.0/10.0Kpa，急性痛苦面容，辗转不安，大汗淋漓，皮肤巩膜无黄染，心肺检查正常，服部平软，左上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进及减弱，辅助检查：血淀粉酶512μ（苏氏法）。请问： 1、该病人最可能医疗诊断是什么？ 2、主要护理诊断有哪些？ 3、针对疼痛的护理措施有哪些？答： 1、急性胰腺炎 2、疼痛：与胰腺化学炎症及腹膜炎有关②体液不足：与体液丢失过多，不能正常摄入有关 3、绝对卧床休息：指导和协助病人取弯腰、曲膝侧卧位，有助于缓解疼痛，因剧痛而在床上辗转反侧不安者防止患者发生坠床 ②密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变，是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹胀等 ③禁食：多数病人需完全禁食1-3天，禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静滴 ④胃肠减压：进行持续胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹痛和腹胀的目的 ⑤解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，如阿托品、异丙嗪，疼痛严重者遵医嘱给予地吸盘和哌替啶以缓解疼痛 ⑥心理支持二、病人，女性，40岁，发病前曾进油腻食物，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩发射，寒战、高热、恶心、呕吐，急诊入院。以往有胆石症病史。体检;T39.2℃,血压11/8KPa,急性病容，精神萎靡，意识模糊，巩膜深度黄染，口唇干燥，剑突下偏右季肋压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数22×109/L，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题： 1、该病人目前的医疗诊断是什么？ 2、如病人行手术治疗，手术后护理要点是什么？答：1、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症 2、①观察生命体征、给氧 ②遵医嘱输液、给予抗生素 ③血压平稳后改半卧位 ④肠蠕动恢复后开始进流质饮食 ⑤观察有无胆道出血和急性肝衰竭等并发症 ⑥做好T管的护理，包括妥善固定；保持引流通畅；观察引流液的颜色、形状、引流量及病人症状改善的情况；适时协助医生拔管。三、病儿，男，10个月。因阵发性哭闹20小时来诊。其母亲述说;12小时前患儿开始哭闹，呈阵发性，哭闹发作时患儿面色苍白、惊慌、蜷缩体位，不让抚摸腹部，不哭闹时仍玩耍，但不想吃奶。10小时以前出现呕吐，为所进奶水，，共呕吐4次，量约300ml。发病后无大便，也

病案室上墙制度(一)

病案管理工作制度 1、住院病案由医务部负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地归档保存。 2、病案室于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。 3、严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。 4、填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，病案不得借出病案室。 5、因工作需要必须借出病案室的病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时间并签字的借条，在病案室登记后方可借出。如有特殊需要须经医务部批准方可调阅。 6、患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院"复印病历制度"执行。 7、复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由医务部人员负责病案复印。 8、病案室人员要严格按照复印病历制度，及时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。 9、使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内的各种记录、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。

病人出院后医护人员整理好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。 10、病案作为医疗信息的宝贵资料，必须由院内工作人员传送。 11、病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案室每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。病案借阅归还管理制度 1、借阅病案人员，必须是本院专业技术人员，根据临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必须并经病案室同意，按规定办理借阅手续。 2、非本院人员、患者及家属不得借阅病历，必要时必须持有单位介绍信、工作证及有关证件经医务部批准方可摘录客观病历，复印病历必须按复印病历制度执行，进修医师查阅病案需经科主任同意，但不得借出病案室。 3、借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。 4、对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。 5、下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖、核对标本、医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。 6、归还病历时病案室人员应按上述要求认真检查病历，确保无误后归档。

病历借阅制度和复印制度

1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。 2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。 3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。 4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。 5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。 6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。 7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。 8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。

医院出院病历归档管理规定

医院出院病历归档管理规定一、我院实行病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。病区接到催收病历电话后需在2日内将未及时归档的病历送至病案室。病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2日送交病案室。三、病历要求： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类

检查化验报告单与医嘱逐一核对。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。六、本规定自2018年1月1日起施行。深圳天伦医院病案室 2017年12月28日

医院病历使用借阅复印管理规定

医院病历使用借阅复印管理规定 —、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记

本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。 2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过 2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。 2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。