原纸不良原因分析

原纸不良原因分析
原纸不良原因分析

质量问题产生原因解决办法

粘合不好1 面纸张边过大调整刹车装置,减小磨擦力

2 面板、芯纸水份大加入予热力度或调纸

3 瓦楞辊与涂胶辊不平行调整二者之间的合理间隙

4 粘合剂附着量小加入粘合剂附着量

5 粘合剂质量不好修正粘合剂的质量

6 导纸板位置不正或有脏物修正导纸板位置,清理脏物

7 涂胶辊和浮动辊不平行调整二者之间的合理间隙

8 帆布带升降机构工作不正常检查油压装置和机械调整系统

9 热量不够,淀粉糊化不良检查并排除热量不足的因素

10 热量高、淀粉过早凝合适当减少予热

11 双面机重量辊放置不当调整和重置重量辊

12 粘合剂形成团块,上胶不匀解决粘合剂的质量

纵向向下翘曲1 涂胶机涂胶量过小适当加大涂胶机着胶量

2 双面机热板温度不够增加热板温度

3 过纸天桥单面瓦楞纸板含水量不够

适当增加过纸天桥单面瓦楞纸板的堆积,保持

的水份

4 三重予热器加热过量减小予热包角

5 单面机涂胶量过小增大单面机的施胶量

6 车速太快适当减低车速

7 单面瓦楞纸板运行张力不够调整张力控制系统,增大阻力

横向向下翘曲1 面纸予热包角太大减少包角,降低予热

2 里纸予热包角太小增大包角,加强予热

3 过纸天桥堆积过多减少过纸天桥的堆积

4 单面机涂胶量过大适当控制单面机的着胶量

5 涂胶机涂胶量偏少适当增大涂胶机的着胶量

6 车速太低根据实际运行质量降低热板温度

7 双面机热板温度高提高车速或人为降低热板温度

8 重量辊施加压力过大适当提放重量辊

纵向向上翘曲1 原纸张力不够适当加大张力系统的控制力度

2 原纸含水不均衡适当予热或喷水后予热

3 热器包角调控不平衡检查并修整传动装置,保证运转平行

4 过纸天桥过多堆积减少堆积

5 过纸天桥输出瓦楞纸板张力过大适当减小输出张力控制

纵向向下翘曲1 帆布带运行压力不够检查并修正帆布带的张力

2 过纸天桥输出瓦楞纸板张力不够适当增大输出张力控制

3 面纸含水不均衡喷水并适当予热

4 面纸张力太大减小对面纸的张力控制

S形翘曲1 原纸水分分布不均衡喷淋或予热控制

2

瓦楞辊使用不同幅面的纸,表面磨损

不均匀

简易修复或更换瓦楞辊

3 环境温度太大增大予热器包角,降低车速,提高粘合剂质量

4 涂胶辊和浮动辊不平行适当修正和调整

双向翘曲1 原纸水分分布不均衡喷淋或予热控制

2 帆布带横向张力不均衡保持清洁和干燥,适当调整张力系统

3 里、面原纸张力过大或过小加紧或放松刹车,控制张力

4 热器浮动辊工作不正常检查或修正运转部分零件,保证水平工作5

过纸天桥、予热器、涂胶机中心线不

如安装失误应重新修正,部分偏斜应以调整

部分脱胶1 粘合剂质量不好改善粘合剂质量

2 粘合剂附着量小调整合理间隙,增大粘合剂的附着量

3 瓦楞辊表面温度不均衡或温度不够检查冷凝水排放装置和供气气压是否符合要求

4 双面机热板温度不够检查供气部分是否有故障

5 原纸含水高加在予热或换纸

6 车速太快适当降低车速

双向翘曲1 粘合剂粘度低增加粘合剂浓度

2 双面机带脏,热量不够清理双面机检查供气系统

3 原纸含水高加大予热或更换原纸

4 纵切机分切圆刀调整不当调整分切圆刀的咬合和贴面间隙

5 粘合剂附着量小调整合理间隙,增大粘合剂附着量

6 车速太快适当降低车速

面纸折皱1 原纸本身质量问题喷水增湿或加大张力以及更换原纸

2 原纸含水不均衡加大予热包角或喷水增湿

3 原纸两端边过紧适当加大张力和予热

楞倾斜1 涂胶辊和浮动辊不平行检查和修正二者的调整装置

2 双面机重量辊位置不当或压力大适当控制重量辊的投放并检查平衡度

3 过纸天桥张力太大减低控制器的张力

4 瓦楞原纸含水过高加大予热器包角和双面机热量

5 瓦楞辊不平行调整和修正瓦辊的平行度

6 瓦楞辊贴面间隙太小修正瓦楞辊的贴合间隙

高低楞1 瓦楞辊表面温度不均衡检查冷凝水排放情况

2 瓦楞辊磨损更换瓦楞辊或简单的用油石修复

3 瓦楞辊运转不正常检查两端轴承情况和传动部分

4 瓦楞辊贴合间隙不一致调整和修正瓦楞辊的贴面间隙

5 瓦楞辊平行度不一致检查和修正上、下瓦楞辊的平行度

6 瓦楞辊表面还脏清理瓦楞辊,保持干净

7 导纸板位置不正,带脏或磨损检查、修正、清理或更换导纸板

8 涂胶辊,浮动辊间隙不当调整二者的贴合间隙

9 粘合剂质量不好检查并重新制作粘合剂

10 瓦楞原纸含水不均衡,张力小适当予热并加大张力控制

11 过纸天桥张力不均衡适当地调整张力控制

楞不均1 瓦楞辊表面有脏物清理瓦楞辊表面异物

2 瓦楞辊贴面间隙大修正瓦楞辊的贴面间隙

3 瓦楞辊贴面间隙不平衡检查和修正两端的贴合间隙

4 导纸板位置不正,磨损或带脏检查并修正或更换导纸板

5 瓦楞原纸含水不均衡加大予热包角

6 瓦楞原纸的张力太小适当调整张力控制

塌楞1 瓦楞辊表面不清洁清除瓦楞辊表面脏物

2 瓦楞热量不均衡检查冷凝水排放情况

3 粘合剂粘度不够调整粘合剂制作,检查各种原料质量

4 粘合剂附着量太大修正和调整涂胶间隙,减少着胶量

5 帆布带污损,透气性不好清洗和烘干帆布带

6 双面机热板表面有异物清除异物,保持表面清净

7 导纸板带脏,磨损或位置不正检查和修正导纸板,清理脏物或更换导纸板8

涂胶辊和单面瓦楞纸板在运行中速

度不适应

加大过纸天桥的张力控制系统,增大或减少张

9 瓦楞原纸张力过大减少张力系统的磨擦

10 面纸、芯纸、瓦楞原纸含水不均衡适当予热或更换面纸、芯纸、瓦楞原纸

楞损伤1 瓦楞原纸质量不好更换瓦楞原纸

2 瓦楞辊磨损简易修复或更换瓦楞辊

3 瓦楞辊贴合间隙太小修正和调整瓦楞辊的贴合间隙

4 导纸板磨损、带脏、位置不当清理脏物、调整位置或更换导纸板

5 运行中的机械性破坏检查并修复机械性不当造成的损伤

面纸压线破裂1 双面机热量过大降低热量,提高车速

2 原纸质量不好更换原纸

3 上、下压线轮相对位置不正修正和调整上、下压线轮位置

4 原纸含水太小喷淋、减小予热

5

压线轮间隙调整不适当,间隙过小,

压线太深,使面纸承压过大,间隙过

大,压线太轻,在弯折时面纸受力过

大面破裂

按照瓦楞纸板的结构和使用材质,适度调整咬

厚度不够1 涂胶辊和浮动辊间隙过小适度调整,保证正常的工作间隙

2 涂胶机涂胶量大,使楞峰变形减少涂胶量

3 双面机热板或帆布带有异物清理杂物,保持洁净

4 帆布带污损,透气性不好,湿度大清洁帆布带并保持干燥

5 重量辊数量使用不当合理使用重量辊

6 横切机输纸辊不平行或重力大适度减小输纸辊重力,调整平行度

7 瓦楞辊磨损,楞高度不够更换瓦楞辊

8 瓦楞辊贴面间隙不合格修正瓦楞辊的贴合间隙

9 瓦楞辊表面温度不够检查冷凝水排放和供气系统

10 瓦楞辊表面有脏物清除异物保持干净

11 导纸板位置不正、磨损或有脏物修正位置或更换导纸板,清理脏物

12 过纸天桥堆积过多,张力太大减少堆积,控制降低输出张力

13 瓦楞原纸质量不好更换瓦楞原纸

14 瓦楞原纸张力过大适度控制张力系统

楞折皱1 瓦楞辊平行度不好修正或调整瓦楞辊的平行度

2 瓦楞辊磨损简易修复或更换瓦楞辊

3 瓦楞原纸含水不均衡适当予热,使其保持平均的含水

4 瓦楞原纸质量不好更换瓦楞原纸

5 瓦楞原纸张力太小适当高速张力控制系统,加大张力

切断长度不 1 过纸天桥张力控制太大适度降低过纸天桥的输出张力,减少堆积

稳定 2 面纸的张力太大适度降低面纸的张力

3 双面机对单面机瓦楞纸板的牵引力

不足

检查和修正引纸部位的故障,帆布带的张力

4 车速忽快忽慢,不稳定保持正常、稳定的车速

5 横切机输纸压力不够增加除纸辊的配重

纵切刀口出现过重裂痕1 上、下刀刃重合深度不适按瓦楞纸板的结构和用料适度调整

2 上、下刀刃贴合间隙不适保证正常的贴合间隙

3 瓦楞纸板含水过高或过低根据实际情况加大予热或减少予热

4 原纸质量不好更换原纸

5 刀具磨损更换圆刀

6 纵切切机运转不平稳检查和修正轴承,套框及有关的部门

护理不良事件成因报告

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例,现在对全院上报的不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况报告如下: 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况

图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1,2可以看出,2016年各部门上报的共305例护理不良事件中,前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件,其中跌倒/坠床发生21例,占意外事件的%;新。%例,共占皮肤护理不良事件的5例,带入压疮发生5生压疮发生 根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%,上报率大幅上升。(2015年度共上报不良事件77例,2016年度为305例。2015年上报少原因,只上报I、II级,且对漏报、瞒报审核不严。) 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出:2016年度护理不良事件上报情况大幅增长,从图表4可以看出:2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长,而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周内,

以周一、周五为不良事件发生的高峰日,分别为16%和23%;而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00,11:00,15:00左右,共发生104例不良事件,为高发段,占全年24小时不良事件发生的%。 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、. 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出:本年度护理不良事件发生的人员分布特点,发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主,N2级护士发生不良事件的比例占42%,其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 (一)不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析.

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床,跌倒: 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位,: 原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心(工作压力,家庭压力)。 措施: 严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施,有管道病人,转运过程有疏漏,未认真查看各路管道是否通畅.

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计: 说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低,其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题: 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析:隐患事件上报偏少 原因分析:导管滑脱事件增加

原因分析:压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施: 1、隐患事件上报少: (1)科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 (2)强调上报不良事件的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似事件的发生,保障患者安全。 (3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。 (4)科室每报1例隐患事件,护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收

不良事件报告根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目的 分析,获得安全警示信息和改进建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,

从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见和改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件 性质的48小时内,启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的,不期望的可能影响患者诊疗结果,增加患者的痛苦和负担的事件,以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类: 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4.1.1.1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿的死亡、自杀等; 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失;

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析(2013)年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件,现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析,提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下:一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出:本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱,作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班,发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 (一)产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析:本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到;缝合技术有待改进;母婴同室,医生组在产后观察方面有待改进;医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估;2、再次培训:产后血肿的防范;3、初级新手上台,上级老师一定要一起核查;4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪,下班时再去看望产妇。(二)漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,漏执行医嘱1例。 原因分析:1、当班助产士对核心制度执行不够规范,临时医嘱执行时应该二人核对后执行;2、当班医生没有按规定开医嘱;3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、临时医嘱执行要规范,一定要医嘱打出来;2、执行临时医嘱必须二人核对;3、今后黄疸等新生儿异常情况处理,每天连班、二头班同时跟踪,并于15:30交班;4、交班本上体现黄疸处理情况;5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全,提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步,大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用,在为患者提供更多的康复途径时,也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理,提升护理工作的质量与水平,减少甚至杜绝不良事件的发生,成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发,分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签:临床;护理管理;不良事件;原因;措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故,包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失,造成医院声誉下降,影响医院发展。同时,随着护理队伍的年轻化趋势加强,其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷,影响了护理质量的提升。因此,开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作,具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足,护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强,护理水平得到提升,全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准,每千人拥有护士需要满足2人以上。但是,我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准,而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下,我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院,护理人数上的严重不足,导致护理人员工作十分繁忙,工作量上增加,工作失误率上升,间接造成不良事件的发生几率,增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时,由于社会传统观念对男护士工作偏见,导致男护士严重短缺,在个别护理工作上,众多女护士显得力不从心,安全隐患增多,风险规避较为困难,进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入,护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平,众多医院与高校达成合作,将具有高学历的护理人才引进医院,快速提升了医院工作的护理质量。但是,由于护理人员在校学习主要以理论课程为主,缺乏长期的有效实践,在校生或者是毕业生在实习、入职中,临床经验匮乏,应急能力不足,随机处置能力不足,尚未建立起高度的风险意识,对工作职能认识不到位等诸多问题。同时,部分护理人员由于自身定位不清晰,职业态度不端正,违反操作规程,未按要求进行巡视病房,成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力,通过加强合作,提升整个护理队伍的护理质量。但是,由于护理工作的繁忙,在团队建设上需要进一步加强实践。

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议,增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 3职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 3、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得48小时内,启动RCA。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件,以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、1、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等; 4、1、1、2与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、1、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误; 4、1、1、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

电镀件常见不良原因分析

电镀件常见不良原因分析 A.麻点、杂质、颗粒 原因:1.镀槽内杂质太多 2.过水缸太脏 对策:1.加强电解以及过滤,定期清缸 2.勤换过水缸的清水 B.漏镀 原因:1.部品表面有缝隙藏铬酸 2.钯水浓度偏低,沉钯不到位 3.解胶不足或过度 4.沉镍料不足 对策:1.加强中和,消除铬酸 2.提高钯浓度,加强摇摆 3.根据漏镀位置,提高或降低解胶浓度 4.沉镍加料 C.针孔 原因:1.润湿剂不足 2.有机杂质过多 3.硼酸含量和温度太低 对策:1.补加润湿剂 2.用双氧水活性炭处理 3.分析硼酸浓度,将镀液加温D.变形 原因:1.素材本身变形 2.上挂挂具弹力大小及适用性 3.粗化缸或烤箱的温度过高 4.包装方式不合理 对策:1.优化成型参数,改善变形 2.选择合适的挂具 3.将温度调整到合理的范围 4.改用合理的包装方式 E.烧焦 原因:1.主盐浓度太底 2.镀液温度太低 3.硼酸含量不足,PH高 4.润湿剂过量 对策:1.分析成分后补充 2.提高温度至50-60摄氏度 3.补充硼酸,调整PH值 4.采用活性炭吸附 F.镀层起皮 a.部品和镀层间 原因:1.三价铬含量过高 2.粗化时间过短 对策:1.调整三价铬含量 2.延长粗化时间 b.铜层和其他镀层间 原因:1.活化不到位 2.导电柱导电不良 对策:1.增加活化酸含量 2.随时检查导电柱的相关情况 G.镀层脆性大 原因:1.光亮剂过量 2.有机杂质污染 3.金属杂质过高 4.六价铬污染 对策:1.调整PH值3.0-3.5电解消耗 2.用活性炭双氧水处理 3.加入TPP除杂剂 4.用保险粉处理 H.颜色偏亮或偏哑 原因:1.光亮剂量的多少 2.酸铜缸和镍缸的电流大小的时间长短 对策:1.添加或稀释缸液中的光亮剂成分 2.将酸铜缸和镍缸的时间和电流大小调整至合理的工艺范围 I.毛刺 原因:1.素材本身有毛刺 2.水口设计不合理 3.镀液中有悬浮微粒 4.铁离子在高PH下形成氢氧化物沉淀,附在镀层中

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较:1、上升事件:打包不认真导致东西缺少/贴错标识;便盆划伤患者皮肤;血标本采集错误、难免压疮发生率;2、下降事件:给药错误、漏执行医嘱;3、未发生时间:烫伤、坠床、病人跳楼自杀;3、2013年一般差错2起,严重差错19起。不构成差错的6例;2014年一般差错6起,严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析(见图1) 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度:因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在:①打包、术前未认真清点用物,②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息,做到“三查十对”;③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符;④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差:①未按手术清点制度,在术前清点好器械和用物,在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符;②采集血标本前未严格执行护理核心制度;③治疗时核对存在敷衍了事;④在书写输液贴时,字迹不清,难以辨认; ⑤带教老师未履行带教职责,未做到放手不放眼;⑥护士安全意识差,发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报,不针对发生事件进行讨论、分析、整改,甚至听之任之,导致同类型事件反复发生;⑦通过评估可以申报难免压疮,上报护理部后可以不管他是否发生压疮,发生了我们也没有什么责任,反正是难免压疮;⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱:①在换药液时,同时拿2个人的药液,换了第一个后,

护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿 分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,

应考虑患者病情异常。 事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。 分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改 措施 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床,跌倒: 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位,: 原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心(工作压力,家庭压力)。 措施: 严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考

护理不良事件成因分析三篇

护理不良事件成因分析三篇 篇一:护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下: 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出:2017年1-6月,各科室上报的54例护理不良事件中,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间:2019年04月26日15:00 地点:行政楼会议室 参加人员:全体护士长及护士长助理 主持人:总护士长姚美芳 内容: 一、不良事件经过: 1.2019-01-20 09:00护士给患者(34床蒋国治,男,84岁,住院号:19010504,诊断:脑梗死后遗症)肌肉注射异丙嗪1 2.5mg,患者家属询问打针的原因,护士告知其药理作用,09:10家属再次提出疑问,核对发现打印的执行单撕错误,把28床的药和34床的姓名连在一起,护士操作前未认真核对,对操作目的不知晓,导致打错针。立即汇报医生,向病人家属做好解释,并密切观察病情,患者无不适。 2.2019-02-22 16:35小夜班护士接班时发现患者(45床张件称,男,83岁,住院号:19020337,诊断:慢支急发,慢性阻塞性肺气肿)还有一组液体莫西沙星未输注,但患者已拔针,经查对发现中午班护士拔针时未认真核对,下午白班护士也未发现,向患者做好解释安抚工作,16:46给予输液,未造成不良后果。 3.2019-02-28 09:30 患者(21床李俊明,男,70岁,住院号:19020739,诊断:食道癌术后化疗后)阿洛西林钠组液体结束,护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开,5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质,护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应,滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条,用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪,向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉,情绪稳定。 4.2019-03-31 09:55患儿(17床钱美瑶,女,8岁3个月,住院号19031062,诊断:急性支气管炎)医嘱予头孢西丁皮试,护士同时带

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 (一)定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 (二)护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。 ( 1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 ( 2 )护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。 ( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。 ( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 ( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 ( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 ( 3 )未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。 ( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。 (三)护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面: 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 (四)不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析 一、护理不良事件项目 病人识别错误 二、发生护理不良事件人员结构 新上岗护士:陈延延 三、护理事件后果 及时改正未造成后果 四、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。 2、由于低年资护士较多,工作经验不足,查对制度落实不认真,导致护理不良事件的发生。 3、护士不严于职守,责任心不强,工作时思想不集中,态度不严谨,导致护理不良事件的发生。 4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士消极倦怠情绪。 5、护理质量安全小组督导力度不大,对重点环节、重点人群疏于管理,对新上岗护士培训不到位。 五、不良事件的预防措施 1、认真学习护理核心制度,严格执行查对制度。熟知确认患者

身份的方法和程序;至少使用两种核对患者身份的识别方式,禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对重点环节和重点人群加强管理。 3、科室加强对新来科人员的培训教育,重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训,不定期抽查。 4、护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导,减轻护士心理压力,以积极乐观的心态做好护理工作。 5、学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务,做到有据可依,有法可循。 6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件,应立即通知护士长,逐级上报,制定整改措施,纺织类似事件发生。 7、护理质量安全小组严格督导,保证护理安全。

护理不良事件原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告 护理不良事件 例 数科室护理不良事件 例 数 科室 新入院病人猝死 1 放疗科病人口服药漏服 1 内科 产妇起床晕厥 1 外科高敏体质病人过敏 1 放疗科 护工针刺伤 1 血透室 透析病人脑出血 1 血透室 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2013年第一季度共发生护理不良事件6例,来源于临床科室及门诊科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度,具体表现用药查对不严,在给病人发药时未能及时发现患者外出,未告知病人用药须知,未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班,夜班如无新入院病人,则减少进病房巡视次数,或巡视时走马观花,未仔细检查病人的生命体征;或认为新入院病人无大碍,未详细了解病人情况及时发现病

情变化。 3、护理人员缺乏急救意识,不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗,大多数病人病情稳定,生存期长,护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验,对不常规的严重并发症没有预先性,缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位,特别是在为患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致被针刺伤。 5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不平稳的患者,特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估,工作疏忽大意,导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理,只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路,也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对第一季度发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并

护理不良事件原因分析及预防措施

护理不良事件原因分析及预防措施 [关键词]护理不良事件预防措施 [摘要]护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程或者是由于技术水平而发生的,对病人直接或间接产生了影响。 1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面: 1.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。 表现在不按时巡视病房,观察病情不好细,护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。 1.5护士不严于职守责任心不强 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果。 1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2.预防护理差错事故措施 2.1严格执行护理三查七对制度。 2.2严格执行护理分级制度。密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 2.3加强各种药品管理。注射药与口服药、内用药与外用药分开放置、药品瓶签与内装药品相符、药品定时检查,使用时做好时间标

2020年护理不良事件原因分析及预防措施

作者:旧在几 作品编号:2254487796631145587263GF24000022 时间:2020.12.13 护理不良事件原因分析及预防措施 [关键词]护理不良事件预防措施 [摘要]护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程或者是由于技术水平而发生的,对病人直接或间接产生了影响。 1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面: 1.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时

间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。 表现在不按时巡视病房,观察病情不好细,护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。 1.5护士不严于职守责任心不强 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果。 1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2.预防护理差错事故措施 2.1严格执行护理三查七对制度。

常见护理不良事件的原因分析及防范措施

常见护理不良事件的原因分析及防范措施 [摘要]目的探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法对2010年1月~2010年12月我院发生的21例常见护理不良事件进行原因分析,并针对存在问题采取一系列的防范措施。结果致使2011年1月~2011年12月全院护理不良事件发生8例,与上年同期相比减少了13例,减少了62%。结论在临床护理工作中,护理不良事件虽在所难免,但如果管理者加大管理力度,提高护士队伍的整体素质,可有效减少护理不良事件的发生。 关键词:不良事件;原因分析;防范措施。 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点,任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全,即使护理人员严格执行核心制度,仍有可能发生护理不良事件,尤其随着临床医学的发展,高新技术的应用,又增加了护理工作的难度和风险系数,从而增加了不良事件的发生隐患。 1 资料与方法 1.1 资料 2010年1月~2010年12月,全院共收住住院病人6859例,其中男性3781例,女性3078例,共发生常见的护理不良事件21起,发生率0.31%,共中给药差错8起,跌倒6起,药液外渗4起,压疮3起。 1.2 方法对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析,并采取一系列的防范措施:包括加强护理管理,强化培训护士,督促护理工作制度的落实等,明显地降低了护理不良事件的发生率。 2 原因分析 2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起,其中有静脉输液差错3起,漏输液体或量不准确3起,口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下: 2.1.1 未严格执行查对制度,操作过程中护士未“三查十对”,造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。 2.1.2 个别护士责任心不强,工作中马马虎虎,漫不经心,查对不认真,对于药名、病人姓名相像时,就错发药了。 2.1.3 交接班不认真,特殊药物给药前没仔细交接,接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做,特别是夜班,护士注意力不集中时易出差错,如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。 2.1.4 护士的药学知识掌握不够,不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知,常规药品的作用与病人不相符时,护士不知道,就给病人用了。 2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位,因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体,是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下: 2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长,各个器官的退化,感觉功能障碍、视力、听力减退,对外界的各种刺激反应迟顿,易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次,而跌倒的概率随年龄增长而递增,80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2],据报道,老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。 2.2.2 药物因素因病人使用有些药物,如降压药、控制血糖药、安眠药、镇

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