静脉曲张入院记录

姓名：黄小翠住院号：655

入院记录（一）

姓名：黄小翠出生地：东安县

性别：女民族：汉族

年龄：51岁职业：务农

婚姻：已婚联系电话：151********

入院时间：2016.4.7 10:00 记录时间：2016.4.7 11:00

病史陈述者：本人认为可靠入院方式：步行

常住地址：东安县井头圩镇石板铺村16组

主诉：双小腿内侧条索状包块4余年。

现病史：患者4年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。多次就诊于外院，诊断为双下肢静脉曲张，行深浅静脉B超未见血栓形成，血流通畅，予活血通络、改善循环、中药口服等对症支持治疗，包块较前缩小，于劳累长期站立后加重。近一月来，感双下肢胀痛不适，为求治疗，遂来我院，门诊“双侧静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

既往史：曾行“甲状腺瘤切除术”，既往有腰椎炎及关节炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚姻生育史：23岁结婚，婚后育有2子，丈夫及子均体健。

家族史：无其他特殊病史可询。

体格检查

T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg

神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，

结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，

气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽

或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性

啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震

颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的

病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。双小

腿后内侧、腘窝、右大腿下段皮肤多处浅表静脉如蚯蚓状团状隆起，呈瘀紫色，无

压痛，可见多处浅表毛细血管网。深静脉通畅试验阴性。双下肢无明显水肿。

门诊资料：缺。

入院诊断：1.双下肢静脉曲张

2.腰椎炎

3.关节炎

住院医师签名：张莉华