2014 年中国心力衰竭防治指南解读

2014 年中国心力衰竭防治指南解读

一、心力衰竭的流行现状

研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。

二、我国心力衰竭指南的变迁

2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。

PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。

PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。

该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢

心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。

三、指南解读

（一）慢性心力衰竭的分类

慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。

1. 射血分数降低的心衰

患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤ 40% 。

2. 射血分数保留的心衰

具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（ LVEF ）≥ 50% ，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。

（二）慢性心衰发生阶段划分

心力衰竭的阶段分为 A 、 B 、 C 、 D4 个阶段。

1. 阶段 A

又称为前心衰阶段。患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的 A 阶段。

2. 阶段 B

患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。

3. 阶段 C

称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。

4. 阶段 D

又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。

心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B ，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C ，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。

（三）心衰患者需要完善的检查

1. 常规检查

（ 1 ）超声心动图： I 类 C 级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。

（ 2 ）心电图： I 类 C 级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。

（ 3 ）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。

（ 4 ） X 线胸片： IIa 类 C 级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。

（ 5 ） BNP 和 NTproBNP

可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。 BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行 BNP 或 NTproBNP 测定，如

BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml ，可除外心力衰竭。如 BNP>400pg/ml ，

NT-proBNP>2000pg/ml ，考虑慢性心力衰竭。如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在400-2000pg/ml ，属于疑诊心力衰竭。

新指南中不仅强调了 BNP 在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了 BNP 在评价心衰严

重程度和预后方面的意义。 BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<300pg/ml ，可排除急性心力衰竭。BNP<35pg/ml ， NT-proBNP<125pg/ml ，可排除慢性心力衰竭。经治疗后， BNP 或 NT-proBNP 与基线相比，如果水平降幅≥ 30% ，可认为治疗有效。

2. 特殊检查

（ 1 ）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查方法。对特殊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，心脏核磁可帮助明确诊断。对于复杂性先天性心脏病的患者，更是首选的检查手段。

（ 2 ）冠脉造影

主要用于心绞痛、心肌梗死或心脏停搏的患者，可鉴别缺血或非缺血的心肌病。

（ 3 ）负荷超声心动图

包括运动和药物负荷实验，可以检出是否存在可诱发的心肌缺血和心肌缺血的严重程度，判断心肌的存活程度。

（ 4 ）经食道超声心动图

经胸超声不明确心脏结构时可使用经食道超声心动图。

（ 5 ）心肌活检

是 IIa 类 C 级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。

（四）慢性心衰的治疗目标

治疗目标是改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院，改善患者的生存率。新目标

不只关注生存率，还关注患者的生活质量、住院率等更人性化的方面。新指南中指出心力衰竭治疗的“金三角”，即 ACEI/ARB 、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，对抑制 RAAS 系统和交感神经兴奋，心肌重构有良好的作用。

（五）慢性 HF-REF 治疗处理流程

对于 NYHA 心功能 II-IV 级的慢性收缩性心衰患者，如果存在充血性心衰的症状和体征，推荐药物是利尿剂，在患者病情稳定或能耐受的情况下可以考虑联合应用 ACEI( 或 ARB) 以及β受体阻滞剂。如果没有充血性心力衰竭症状和体征，可以考虑用 ACEI( 或 ARB) 及

β受体阻滞剂。经治疗后，再次评估 NYHA 心功能分级，如果仍为Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，建议加用盐皮质激素受体拮抗剂，从而形成心衰治疗的“金三角”。继续评估，如果患者的NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，窦性心律≥ 70 次 / 分时，加用伊伐布雷定进行治疗。经评估后， NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 45% ，可联合加用地高辛。

实施慢性收缩性心力衰竭新流程的具体建议有以下几点：

1.ACEI 和β受体阻滞剂开始应用的时间

过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。

2.ACEI 与β受体阻断剂谁先谁后的问题

β受体阻滞剂和 ACEI 两种药物谁先谁后的问题一直是大家关注的焦点，但两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。

3. 尽早形成“金三角”

避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。

（六）慢性心力衰竭的治疗观念更新

1. 限钠观念的更新

（ 1 ）稳定期的心衰患者，限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后。

（ 2 ）心功能 III-IV 级充血性症状和体征患者有益。

（ 3 ）心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入 <2g/d 。

2. 限水观念的更新

（ 1 ）严重低钠血症（血钠＜ 130mmol/L) ，液体摄入量应＜ 2L/d 。

（ 2 ）轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。

（七）慢性心衰的药物治疗

慢性心衰药物治疗的常用药物分为两大类，一类是改善预后的药物，包括 ACEI/ARB 药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。另一类是改善症状的药物，主要包括利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。

1.ACEI 和 ARB 类药物

ACEI 和 ARB 类药物是心力衰竭治疗的基石，大量的循证医学证据表明，心力衰竭患者服用 ACEI 和 ARB 药物能明显改善预后。

（ 1 ）适应证：包括所有 EF 值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 ( Ⅰ类， A 级 ) ；阶段 A ，即心衰高发危险人群，应该考虑用 ACEI 来预防心衰（Ⅱ a 类，A 级）；不能耐受 ACEI 的患者使用 ARB( Ⅰ类， A 级 ) 。

（ 2 ）禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。

（ 3 ）慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 >3mg/dl ， k ＞ 5.5mmol/L 、收缩压＜

90mmHg ，左室流出道梗阻。

（ 4 ）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

2. β受体阻滞剂

（ 1 ）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受( Ⅰ类， A 级 ) 。

（ 2 ）禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。

（ 3 ）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有α和β受体双重阻滞的药物。

（ 4 ）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。

3. 醛固酮受体拮抗剂

（ 1 ）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应证已经从 III/IV 及扩大到 II 级心功能。所有 EF ≤ 35%, 已用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) （ I 类， A 级）。 AMI 后、 LVEF ≤ 40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（ I 类， B 级）。

（ 2 ）禁忌证：血钾 >5.0mmol/L ，肌酐 >2.5mg/dL 或 eGFR<30mL/min/1.73m 2 ) 。

（ 3 ）应用方法：小剂量开始，逐渐加量；依普利酮 12.5-25mgq.d ，或螺内酯

10-20mgq.d 。

4. 利尿剂

（ 1 ）适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（ I 类， C 级）。

（ 2 ）应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻 0.5-1.0kg 为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。

对于急性心衰，首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米。对于轻度液体潴留、伴有高血压者，可以选用噻嗪类利尿剂。目前临床有一种新型利尿剂——托伐普坦，为血管加压素 V2 受体的拮抗剂，具有排水不排钠的特点，对于难治性心力衰竭、顽固性水肿效果非常好。适应证主要包括：常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿。

5. 地高辛

（ 1 ）适应证（Ⅱ a 类， B 级）：已用利尿剂、 ACEI （或 ARB ）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状； LVEF ≤ 45% ；伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。

（ 2 ）应用方法： 0.125-0.25mg/d ，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用不宜轻易停用。 NYHA Ⅰ级者不应用。

6. 伊伐布雷定

（ 1 ）作用机制：伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流 (If) 抑制剂。起搏电流是电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流 , 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率 , 控制着连续动作电位的间隔。因此，应用伊伐布雷定后，可以以剂量依赖性方式抑制心脏起搏电流，从而降低窦房结节律 , 由此减慢心率。

β受体阻滞剂也有减慢心率的作用，但在减慢心率的同时，抑制交感兴奋，也有减低心肌收缩率的作用。

（ 2 ）相关试验：一项研究共录选 6505 例慢性心力衰竭患者，入选标准：心率≥ 70 次 / 分，窦性心律， EF ≤ 35% 。在常规治疗基础上随机分为安慰剂组和伊伐布雷定组。中位数随访是 22.9 个月。从 PPT26 的图片上可以看到和安慰剂对比，伊伐布雷定组的心源性死亡和心衰再入院率得到明显下降。但该研究中，伊伐布雷定在心衰中只作为β受体阻滞剂的补充，没有作为替代治疗。

1991 年 SOLVD 研究发现，心衰患者应用 ACEI 可以进一步降低人群心衰的死亡率。1999 年 CIBIS 研究发现，心衰患者在应用 ACEI 的基础上加用β阻滞剂可使死亡率进一步下降。 2010 年 SHIFT 研究发现，加用伊伐布雷定可进一步降低心力衰竭患者的死亡率。因此我们认为，在标准治疗的基础上，伊伐布雷定可使心衰患者进一步获益。

（ 3 ）应用指征：窦性心律的 HF-REF 患者，在使用了 ACEI （或 ARB ）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥ 70 次 / 分，持续有症状（ NYHA Ⅱ - Ⅳ级）可以考虑加用伊伐布雷（ IIa 类， B 级）。

（ 4 ）应用方法：起始 2.5mg ， 2 次 / 日，最大 7.5mg ， 2 次 / 日。根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在 60 次 / 分左右，不宜低于 55 次 / 分。

（ 5 ）不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。

（八）心力衰竭的非药物治疗

1. 治疗流程

心力衰竭经过优化药物治疗 3-6 个月后， NYHA 心功能分级为Ⅲ - Ⅳ级且 LVEF ≤35% ，如果为窦性心率，并有左束支传导阻滞， QRS ≥ 120ms ，考虑 CRT/CRT-D 治疗。如果为窦性心率，非左束支传导阻滞且 QRS ≥ 150ms ，考虑 CRT/CRT-D 治疗。

经优化药物治疗后， NYHA 心功能分级为Ⅱ级， LVEF ≤ 30% ，窦律，左束支传导阻滞且 QRS ≥ 130ms ，考虑 CRT/CRT-D 。如果是非 LBBB 且 QRS ≥ 150ms 考虑 CRT/CRT-D 治疗。

NYHA 心功能分级为Ⅲ - Ⅳ级且 LVEF ≤ 35% 可以考虑 ICD 的一级预防。

如果 NYHA 心功能分级为Ⅱ级， LVEF ≤ 35% ，可以考虑 ICD 的一级预防。

总体而言，对于 NYHA 心功能分级为Ⅱ级的患者，可以考虑进行非药物治疗。

2.CRT 的适应证

从原来的Ⅲ - Ⅳ级扩大到Ⅱ级，但并不是所有的Ⅱ级都需要进行 CRT 治疗，还有严格的限定。

如果有 LBBB 且 QRS ≥ 150ms 是 I 类， A 级推荐；如果 LBBB 且 150ms ＞ QRS ≥130ms ，是Ⅱ a 类， B 级推荐；非 LBBB 但 QRS ≥ 150ms 是Ⅱ b 类， A 级推荐。

以下情况不做积极推荐：右束支阻滞；已作心脏起搏，现出现心衰；房颤： LVEF ≤ 35%+ 房颤 , 需尽可能保证双室起搏（ IIa ），如达不到 90% 以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。

（九）射血分数保留性心衰的治疗

治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗。

1. 积极控制血压

收缩压应＜ 130/80mmHg （Ⅰ类， A 级），优选β受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB 。

2. 应用利尿剂

消除液体潴留和水肿 ( Ⅰ类， C 级 ) 。

3. 治疗基础疾病和合并症

控制慢性房颤的心室率 ( Ⅰ C) 。

4. 改善心肌缺血

应考虑冠脉血运重建术（Ⅱ a 类， C 级），改善患者的心肌缺血。

四、总结

（一） BNP 和 NT-proBNP 对心衰诊断的排除标准

急行心衰或慢性心衰恶化，如 Pro-BNP<300pg/ml 或 BNP<100pg/ml ，可以除外心衰。非急行心衰（心衰稳定期），如 Pro-BNP<125pg/ml 或 BNP<35pg/ml ，可以排除心衰。

（二）限盐及限水

轻中度心衰及心衰稳定期不主张积极限盐及限水治疗，应尽量让患者有良好的饮食，改善预后。

（三）伴有液体滞留的心衰患者

首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦。在利尿剂的基础上应尽快联合心衰治疗的黄金搭档，即 ACEI 和β受体阻滞剂。

（四）心力衰竭的常用药物

ACEI 、β - 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂称为心衰治疗的金三角，可以改善患者的预后。改善症状的药物主要包括利尿剂、地高辛以及伊伐布雷定。

（五）醛固酮受体拮抗剂（ MRA ）适应证的扩展

心功能由原来 III-IV 级扩大到 II 级。

（六）推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定

在使用 ACEI 、β受体阻滞剂、 MRA 后， EF 仍≤ 35% ，窦性心率≥ 70bpm ，仍有症状者可以考虑应用伊伐布雷定。

（七）心脏再同步治疗（ CRT ）适应证的扩展及限制

1. 心功能条件放宽

由 NYHAIII-IV 及扩大到 NYHAII 级， EF ≤ 30 ％。

2. 对 QRS 宽度及形态有更严格的限制，强调 LBBB 图形

通常 LBBB 图形： QRS 时限≥ 130ms ；非 LBBB 图形： QRS ≥ 150ms 。

（八）强调指南导向药物治疗

强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理；根据指南推荐，应加强患者教育、随访和康复治疗。

选择个性化的治疗药物，患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。