从战略视角析三聚氰胺事件成因

从战略视角析三聚氰胺事件成因
从战略视角析三聚氰胺事件成因

毒奶粉:警钟为谁而鸣

——从战略视角析三聚氰胺事件成因

作者:李壮青文章来源:《销售与市场—战略版》2008-10-13 摘要: 一项惊人结果在2008年9月16日被国家质检总局公之于众——自9月10日起开始的对婴幼儿奶粉的专项检查发现,22家婴

幼儿奶粉生产企业的69个批次产品中,被检出了含量不同的三聚氰胺。此前,这种白色的晶体被认定加入了三鹿牌婴幼儿配方奶粉,导

致众多孩子罹患肾结石……

一项惊人结果在2008年9月16日被国家质检总局公之于众——自9

月10日起开始的对婴幼儿奶粉的专项检查发现,22家婴幼儿奶粉生

产企业的69个批次产品中,被检出了含量不同的三聚氰胺。此前,

这种白色的晶体被认定加入了三鹿牌婴幼儿配方奶粉,导致众多孩子

罹患肾结石……

随着涉案人员的刑拘、众多高官的落马和众多乳品企业纷纷登台亮相

的声明与道歉,事态终将平息。但是,整个事件中,无论是媒体的轮

番报道,还是各种视角的分析评论,多是围绕事件的直接责任主体,

首先问责于问题企业,再痛责奶农、奶站和牧场经营者,最后民众、

媒体和政府都将矛头直指质检和行业主管部门、协会组织,对上述责

任主体不断地进行道德拷问与责任追究,而真正从企业运营与行业环

境来分析成因根源的论述极少。然而,从乳业的产业特性与发展历程、战略选择入手,对事件成因与启示加以思考总结,则对我们更具有警示意义和启迪作用。

正文:

9月中旬以来,三鹿毒奶粉事件或者说三聚氰胺食品安全事故对乳制品行业与消费市场引发的震动犹如又一场汶川地震,而且余震不断,震级惊人,对数万婴幼儿及其家庭造成的身心伤害令人瞠目,致使所有食品行业企业的免检称号被取消,甚至对中国食品和农产品加工业在世界范围的品质声誉构成了负面影响,可以说,后果十分严重,教训异常深刻。

事件主要相关企业的背景分析

一、检测出三聚氰胺的不合格企业

无论是事件的诱发者和责任最大者——石家庄三鹿集团,还是蒙牛、伊利、光明、雅士利、圣元、南山等检测出三聚氰胺的企业,都是目前乳业各细分品类的市场领先者和领导品牌,蒙牛、伊利甚至一度是国内食品乃至快消品企业的学习标杆。

三鹿是奶粉品类市场占有率最高的企业(2007年为18.26%),在二、三线城市和县乡市场优势尤为明显。

蒙牛在2007年一举超过伊利成为销售收入、净利润的双料行业

冠军,是国内常温奶(超高温灭菌奶)品类的绝对领导者(已占据43%以上的市场份额),冰激凌、酸奶、乳饮料品类的市场份额紧随伊利之后,但奶粉业务占营业总收入的份额仅为1%,是其在细分品类市场最突出的短板。

伊利的行业排名虽然被蒙牛赶超,但在常温奶品类仍以26%的市场占有率名列第二,在奶粉品类中以12.58%的市场占有率紧随三鹿排名第二,在冰激凌与酸奶、乳饮料细分品类中是市场领先品牌,作为乳制品行业唯一的奥运赞助商,品牌价值位列行业第一。

光明作为行业排名第三的老牌企业,是低温奶(巴氏杀菌奶)品类的市场领先者(但销售区域性局限明显,领先优势较小),酸奶和常温奶在东南部消费市场也处于领先地位。

广东雅士利是我国奶粉出口量最大的乳品企业。

青岛圣元是在纳斯达克上市的美国投资者最关注的中国奶粉生产企业,也是婴幼儿奶粉细分市场的领先者。

南山是奶粉品类前十名的品牌。

其余15家检测出三聚氰胺的奶粉生产企业也是行业排名前100位的规模以上企业。

三鹿、蒙牛、伊利、光明几大龙头企业的共同运营特征是:产品品类齐全但各有战略重点或优势品类,覆盖全国一、二、三、四级市场的中低端消费群体,加工厂与奶源基地全国分布,产品代工贴牌比例较高。

二、检测全部合格的企业

包括三元、完达山、贝因美、飞鹤、味全等二线品牌和其余700多家区域性乳企,其共有特征是除生产奶粉外,液态奶品类以产销保质期短、销售半径小的低温奶(鲜奶)为主,产销地、奶源供应地的区域集中性明显,区域性品牌或无品牌。

对比来看,这次行业危机中问题最突出、责任最直接、对整个产业链价值链辐射影响最大的是乳业的全国性品牌、市场领先者和细分品类的标杆企业,而众多中小企业、区域性品牌却近乎无法解释地集体幸免于难。

但是,这恰恰是可解释的,而且历经多年爆发式增长的乳业或许在多年前就埋下了问题与矛盾的伏笔。

中国乳业如果从光明、三鹿、三元这些老牌国企追溯,至今已有近60年历史,而行业龙头伊利建厂至今也已30年,蒙牛作为后来居上的典范,创建至今也已10年,行业和企业都足够成熟。而2004年前,关于乳制品质量安全事故的报道较为罕见,甚至相对于药品、保健品、饮料与其他食品加工领域,乳品在消费者心智中一直是品质可靠安全放心的代名词。为什么在经过八九年的高速增长后,乳业开始频繁出现食品安全事故并导致消费者的认知逆转?

在原奶收购环节,短短五六年间,从个别地区的个别奶农偶尔兑水掺盐发展到在奶源竞争激烈区域以奶站、奶贩为主体有组织、有流程、有专业技术地大规模掺假、造假,而掺入新鲜原奶中的物质从食

盐、碱、淀粉、蛋白粉、脂肪粉、抗生素发展到硝酸盐、亚硝酸盐、尿素、双氧水直至今天举国震惊的三聚氰胺,企业检测指标从三四项发展到二十多项却仍然滞后于造假的升级速度。分析问题成因,直接原因是不法奶站经营者和奶贩为牟利不惜以身试法谋财害命,但更深层的因素或许与乳业的产业特性、价值链各主体利益的不均衡以至对立、工农业(养殖业)剪刀差、国际包材寡头与投行的幕后推手乃至龙头企业自身的高风险低收益商业模式都息息相关,某种程度上甚至可以说,这是单一业务专业化运营模式相对于价值链整合多元化发展模式的劣势表现。

主要企业发展战略回顾和产业特性分析

一、产业特性及发展历程

乳制品加工业涉及国民经济的第一、二、三产业,产业拉动和资源、资本集聚效应明显,对解决三农问题、促进农牧业产业化升级、拉动地方经济、减少进口依赖以及提高国民营养水平与综合体质有十分积极的作用,一直是政府大力扶持,投资者、价值链参与者与消费者热捧的行业。但乳品加工业天然存在着制约产业升级与规模化发展的瓶颈:奶源分散、采集难度大、检测难度大,除做成工业用奶粉外,鲜奶成分的复杂性、易腐性导致产品保质期短(冷藏一周之内)、包装储运不便(需冷链)、销售半径有限,因而在伊利蒙牛光明等龙头企业竞相上马超高温灭菌奶生产线的1999年之前,各企业产销局限

于低温鲜奶和奶粉、冰激凌品类的低端、低价、低附加值产品,行业仅能定性为就近满足中心城市消费需求的农产品初加工业,行业龙头光明、伊利当年销售额也仅近10亿元。

伊利历经20年艰苦创业,到1999年还只是专注于低端冰激凌和中小规模奶粉加工的跨区域品牌,面对和路雪(联合利华子品牌)、雀巢、亨氏等国际品牌在大中城市中高端市场的领先优势,只能依托奶源和劳动力成本优势在中低端市场同国产品牌进行价格竞争;蒙牛成立之初,因奶源、资金有限,也只能以产品贴牌、营销发力的轻资产模式加入低端冰激凌市场的竞争;而当时的光明、三元、三鹿等区域强势品牌依托本地消费市场优势,就近产销低温奶、奶粉等初加工低附加值产品。

此时,面向全国市场的行业竞争尚未开始,产业集中度较低,产销的区域集中特征明显,但随着城市居民收入增长出现的乳品消费需求爆发式增长的机会已逐渐显现。蒙牛、伊利虽有奶源、原产地概念、营销与品牌运营能力等核心优势,但要获得几何级增长,必须使产销真正走出内蒙、占领全国;而光明、三元等虽占据中心城市消费市场优势,但要应对来自蒙牛伊利的挑战,也必须拓展奶源、扩大销售区域。

龙头企业的战略方向都集中到从产品加工与包装方式寻求突破、创新品类,产销保质期在一个月以上、不受冷链限制、运输半径辐射全国、可常温保存、具有真正快消品属性的超高温灭菌奶,彻底跳出

农产品与食品初加工的价值链层次。而实现品类突破的关键在于获取自动高速的灌装流水线和高品质的产品包材,即以相对可接受的成本来实现液态奶在长时间的储运销售过程中不因日照、温度、湿度、酸碱度变化而变质,而这种包材当时国际上只有瑞典利乐公司的11层无菌纸及复合金属膜软包装材料才能满足。但利乐对包装设备即利乐包、利乐枕流水线实行捆绑销售,购买其一条生产线动辄需上千万元,而当时没有一家国内乳品企业可以承担这样的固定资产投资风险。

但产业升级带来的双刃契机也恰在这一年出现:国际最大的乳品、果汁、饮料软包装供应商——瑞典利乐在进入中国21年后,终于发现了利润倍数增长的肥田——乳业龙头企业的迫切需求。于是,在较短时间内,利乐主动与伊利、蒙牛等企业陆续洽谈签约,以近乎免费的方式提供大批量利乐包、利乐枕包装流水线,但在包材价格上实行高额垄断定价以冲抵设备价款,致使包材价格占常温奶产品总成本的40%以上。从而自乳业高速成长伊始,国际包材寡头就用技术和投资枷锁将龙头企业牢牢地绑定在价值链的成本担负和利润输出环节,使之只有跑出火箭的速度和拿出牛的干劲才能最终挣出属于自己的“份儿钱”。于是,乳业的高速增长成了典型的成本压力驱动,而不是真正的品牌与资源、技术与创新驱动,是没有选择的选择,是并非战略的战略,这也为乳业最终出现远比其他行业激烈的同质化竞争和价格战、原料争夺战埋下了伏笔。几年后,虽有瑞典康美公司、美国国际纸业、国内较大规模包装企业山东泉林参与竞争,试图打破利乐在国

内常温奶和纯果汁包材供应市场的垄断地位,但龙头乳企在随后若干年产销规模的超速发展和产品形象的相对固化,使企业对利乐设备和包材的依赖程度日益增强,也就是说,停产换线、换产品包装的机会成本过高而成为相对不经济的选择。

因此,龙头乳企的成本结构也随之固化:核心刚性成本是原料奶的收购成本(目前已占40%以上)与加工环节的包材与设备分摊成本(约占单品成本的40%),加上日益上涨的劳动力成本和糖、棕榈油、淀粉、食用添加剂等辅料成本、储运物流成本,以及广告与促销、渠道终端费用、管理费用和上缴税收,企业基本处于微利或近乎亏损的经营状况(60%以上乳企亏损经营)。即使2007年蒙牛、伊利两大领军企业总营收超过400亿元(蒙牛213亿元,伊利193亿元),但两家合计的净利润仅16亿元,平均利润率仅约4%,而行业排名第三的光明乳业在2008年半年报中首次出现亏损(营业利润亏损617万元),也揭示了乳业高增长低收益运营模式所暗藏的短板所在。

品类的低值快消品定位、以规模与速度占领市场进而实现盈利的商业模式,使乳品企业(包括蒙牛、伊利,其实都只有业务层的竞争战略和同质化竞争格局)必须采取运营提升战略,而普遍缺乏真正的公司战略与多元化业务投资战略、价值链垂直一体化整合战略,特别是受限于资本积累速度和过分激烈的行业竞争,即使年营收数百亿元、品牌价值上百亿元的蒙牛、伊利也无法将品类或品牌向其他产业价值链延伸以寻求新的利润增长点、化解业务过分集中的潜在风险,

而战略选择的有限性也彻底阻碍了蒙牛、伊利以雀巢、卡夫、娃哈哈、康师傅为标杆,发展为食品饮料行业跨品类多品牌运营商,反而双双选择了进入世界乳业二十强、十强的单一产业规模化战略愿景,也就同时选择了运营风险随规模同时上升的发展之路。

二、价值链的双重绑定与原奶供应链的矛盾积累

龙头企业在产销环节被国际包材寡头绑定锁死,而在价值链上游,龙头企业和各级地方政府通过提供低息购牛贷款、饲料补贴、牧场奶站投资补贴、免费服务等方式共同进行资本与技术投入,把数百万的奶农绑定在奶牛养殖原料奶限价收购环节。中国乳业价值链利益分配向上游递减、成本压力向上游递增的特点,使奶源供应成为利益冲突和矛盾爆发、隐患积累的集中环节。

由于奶农和奶站的初始投资门槛低,而1999年至2004年养殖效益也相对较好,奶牛养殖业一度在全国掀起投资热潮。但随着乳业市场竞争的加剧和持续的价格战导致的利润趋零,乳品企业无力提高原奶收购价格,而龙头企业在忙于跑马圈地并购扩张的同时,却都重原奶收购环节的竞争而轻奶源基地建设的长期投入。由于乳业的高速增长缺乏资源驱动因素(原料奶的充足供应),多年来销大于产、产大于供的需求状况导致以供定产、以产定销的供应链紧张状况始终没有缓解。同时,近年来国际能源价格大幅上涨,导致农药等生产资料价格上涨,进而导致饲草料价格连年上涨,奶牛养殖成本大幅上升,而养殖成本的上涨幅度远超企业对原料奶收购价的提高幅度,从而导致

奶农养殖积极性随乳品消费需求的高速增长反而快速下降,国内原奶总产量在2005年达到顶峰后逐渐下滑,供需矛盾日趋突出。

2007年以来,受澳洲持续干旱、欧盟和美国减少或取消乳制品出口补贴等因素影响,世界主要奶粉生产国出口量锐减,推动国际奶粉价格大幅上扬,过去以进口奶粉为原辅料的部分国内食品、饮料企业开始大量收购国内原奶或奶粉加以替代,导致部分奶粉生产企业哄抬原奶收购价格,甚至不惜降低收购标准或从不规范渠道抢夺奶源,从而大大加剧了奶源的紧缺状况。在成本压力和利益驱动双重作用下,在奶源竞争激烈的中东部地区,陆续出现掺假、造假的奶站经营者甚至职业造假的奶贩,可谓是这种供需矛盾积累的必然结果。而地处西北的新疆、甘肃、宁夏和内蒙、东三省,虽然中小规模乳企众多,在此次突击质检中却鲜有查出违禁成分,这并非是其企业和奶站经营者自律程度有多高,而恰恰是当地奶源相对充足、买方市场竞争不激烈的表现。

三、价值链过分聚焦于产销环节的战略风险

包括伊利、蒙牛在内的乳企虽历经十年的高速增长,却因种种条件限制至今仍固守于乳制品加工、销售环节而不能向价值链上游谋求垂直整合,奶源、包材以及物流供应链始终依赖于外部主体,而此次三鹿毒奶粉事件也正是价值链主体进行利益博弈最终导致的两败结局。乳品企业资本与资源过分地集中于主业进行高度专业化经营,品类、品牌和单一产业链绑定得过分紧密,特别是供应链环节的过分

紧绷,使得一旦出现行业性危机或成本与产销瓶颈,则市场、品牌全面受损甚至价值链崩溃。

北京三元在此次突击质检中奶粉、液态奶均未检测出三聚氰胺尤其值得关注,因三元多年来受外资品牌在高端市场及蒙牛、伊利在中低端市场的双重打压,只能苦苦坚守北京及周边市场,产销量有限,所以自有国营牧场的奶源供应足以满足产销需求,甚至一度将过剩原奶转卖给伊利、蒙牛,原奶供应部门无意间从成本中心转变为部分的利润中心。这或许是小而全的原始一体化对大而窄的过分专业化的一种反讽。

此外,法国达能、新西兰恒天然等跨国食品投资集团近年来对光明、三鹿等国内龙头企业的大面积合资并购,也因所有权关系的复杂化一定程度上导致决策层对公司内部特别是基层组织与执行团队的控制力持续削弱,在供应链与市场链的复杂敏感环节上,极易爆发三鹿毒奶粉之类的恶性事件。

四、乳业发展驱动模式与经营环境恶化导致的营销被动

乳业赖以快速扩大市场的低价(成本加价)走量与重营销投入轻资源建设的产业驱动模式,导致企业同质化竞争日益加剧,产品始终在中低端市场进行激烈的价格竞争,相比于跨国企业以品牌和资源、技术与创新驱动的高附加值高回报模式,国内乳企(包括蒙牛、伊利)的品牌溢价能力普遍缺乏,终端市场向上的定价空间狭窄,一旦来自上游的成本压力激增,企业向下游的价格传递会因价提则量跌从而难

以为继。

随着多种资源、要素价格上涨和市场竞争的加剧,包材与辅料、能耗价格、仓储物流、渠道终端费用、劳动力成本以及原奶收购成本的持续上涨,使得2007年以来乳企的成本承受力已至极限,而产品的中低端价格定位使企业只能继续选择满负荷生产、极限销售、高周转率等以规模促效益的成本消化模式。

乳企确实是快消品企业中跑得最快的,但是这种狂奔式、火箭式的高速增长,背后却有许多辛酸无奈,一如蒙牛、伊利企业文化中共有的寓言故事所蕴含的感受:

每天清晨,非洲大草原的羚羊醒来想到的第一件事是一定要跑过最快的狮子,才有可能生存;而狮子醒来想到的则是一定要追上跑得最慢的羚羊,不然就会饿死。

只是谁是狮子、谁是羚羊,恐怕不是在陷于同质化竞争的乳企间产生,而是在企业与价值链寡头、企业与消费者之间形成。而遗憾的是,蒙牛、伊利都曾以为这是用来比喻同业竞争的警示录。

虽然蒙牛、伊利多年的营销投入与品牌经营,使其在国内积累的品牌价值与品类领导力已足以与跨国品牌在品类的中高端领域展开正面角逐并真正实现品牌溢价,但深层次行业危机的骤然爆发,令企业多年的经营和投入功亏一篑,不禁令人扼腕叹息!

对事件涉及企业责任的认识和危机解决方案的假想

所有被检测出产品含三聚氰胺的乳品企业,包括蒙牛、伊利、光明,在结果公布之后,消费者投诉索赔风起,产品或召回或下架,销售陷于停滞,库存大量积压,媒体责难不断,政府驻厂监管,股价频频跌停,甚至权威证券机构都对以上上市公司的业绩预期为“亏损”,投资评级一律下调为“回避”……作为危机事件与消费者身心损害的直接责任者,相关企业责无旁贷,也理应受到道德、法律乃至市场的惩罚,即便这种危局的最终形成有产业大环境、大背景的促成与诱发因素,但“经营如赌局,认赌须服输”,无论后果多么难以承受,即使导致亏损破产,作为企业都必须照单全收,并真诚面对公众与消费者,完全履行赔偿承诺,这也是产品质量与安全事故发生后唯一正确的危机处理方式,也是重建消费者信心与信任的必由之路。但在企业背后,在未被关注的另一个世界,绝大多数诚信经营的数百万奶农、牧场主,上百万与产品质量无关的经销商队伍,数十万产业工人和管理团队,以及物流、营销、包材辅料等价值链相关链条难以计数的关联人群,再加上他们身后赖其以维生的家庭……整个产业链、价值链因事件受到无辜牵连和伤害的群体之庞大程度,恐怕更加令人触目惊心,而且他们中的绝大多数,都是所关联品牌与产品的忠诚消费者,甚至是直接受害者,而这或许是企业经营者和行业参与者更难以言语的痛楚。而其他关联方,包括股民、地方政府,也同样是受害者。至于外资品牌趁机涨价,豆奶、果汁或任何邻近品类随后的替代营销,其实都如同地震后流行的瘟疫,既不可避免,也无暇顾及了。

事件终将过去,患儿也必将治愈,但消费者心灵和心智遭受的创伤在相当长时间内难以愈合,对国产乳制品与品牌的信心和信任的恢复也可能相当漫长,但如果按照既往的逻辑,政府只是加强监管与推行检验标准,舆论一味地从企业责任与道德准则出发要求企业依靠自身力量杜绝隐患重振行业,而不以国家与地方政府为主体重塑乳业及农畜产品加工业的产业链条与利益分配模式,则这样的安全事故和行业危机就会如同顽疾,经过一定周期的蛰伏,必然卷土重来。原料供应环节的掺假、造假在我国是农畜产品初加工、深加工业乃至跨行业普遍存在的问题,只要供需双方分属独立的利益主体,在成本消化和利益分配上就天然地存在对立关系,“道高一尺魔高一丈”的零和博弈也将永无休止。

根本的解决方案或许是在动荡与阵痛之后,将乳业价值链前端彻底归零打散,从奶源建设的源头环节开始梳理,以生产企业、政府、奶农为共同出资主体(奶农可以奶牛作价入股)成立奶业合作社或养殖公司,奶牛成为公司资产统一进行饲养管理,奶农作为产业工人直接以工时和绩效获取劳动报酬,同时获得股东分红,而饲草料和兽医药供应、检验检疫、挤奶储运等质量与安全关键环节,由公司专业人员或委托政府核准的第三方专业机构统一管理。而加工企业与养殖公司的关系,是控股式母子公司间内部供需关系,还是参股型关联企业供需合作关系,则是需要相关部门、机构的进行课题研究。但这种在世界各奶业大国已成功运行了上百年的价值链整合模式,在我国还只

是一个理论探讨和实践摸索的方向。

此外,经过这次行业的洗礼或强制淘汰,如能扭转“劣币驱逐良币”的价值模式,真正使品牌与品质对位,在终端消费市场体现乳品的应有价格与合理利润;在包材环节由国家出面与国际寡头议价,同时积极扶持国内食品饮料软包装行业进行技术创新与质量、成本控制;国家和地方政府把部分重点企业从被外资并购的泥潭中拉出来使之重归国有控股或持股身份,则多管齐下的标本兼治、行业重生并非天方夜谭。

最后,有一点或许不合时宜的想法:虽然这次三聚氰胺乳品安全事件可能伤害一代人的身体和心灵,可说是产业发展史上最应予以记录和反省的耻辱性标志,但如前所述,乳业对国民经济和社会发展、人民健康以及公益事业的贡献和价值也同样不容抹杀,以蒙牛、伊利为代表的标杆企业为食品饮料行业乃至中国企业界奉献的品牌营销案例、资源整合经验、管理变革实践都仍然是光芒闪烁的,乳业创业经营群体的产业使命感和社会责任感也从未泯灭……

管理学案例分析--三鹿奶粉事件

1,你是如何认识“三鹿奶粉”事件的? 三鹿集团是一个有半个世纪历史,集奶牛饲养、乳品加工、科研开发为一体的大型企业集团。由于三鹿婴幼儿配方奶粉搀杂致毒化学物三聚氰胺造成婴儿食用后死亡曝光,三鹿集团被迅速推向破产,引发“中国奶业的大地震”,田文华由此成为“中国乳业的罪人”。此事件不但惊动了国家卫生部而且国家公安部也介入了此次事件的调查。 这一事件的发生也凸显了目前国内民营企业管理和营销上的种种弊端,极度扩张的背后隐藏着的是巨大的管理漏洞。也揭发了我国食品安全的漏洞以及企业经营诚信的缺失。同时它还是一个典型的危机公关失败的案例。 2,如果你是董事长,总经理你会怎么做 首先要重源头,抓质量,自己企业不但要管好,还要从奶站入手,出问题是在奶站,一旦奶生产企业放松的验查关,就会造成含三聚氰胺问题奶的流入。加强奶源建设,充分保证原奶质量。减少散户奶源比例,加强对奶站在原奶生产、收购、运输环节实时监控,加强对蛋白质等指标的检测。 必须要加大对企业内管质量人员的教育力度,使他们认识到质量就是企业的生命,质量问题是企业最大的灭亡隐患。 加强企业内部反舞弊监管。严格管理企业负责奶源收购的工作人员,杜绝形成行业“潜规则”。杜绝不合格的奶制品在商业腐败中流向市场。 决不能醉心于规模扩张,要提高高层管理人员风险意识淡薄 作为企业领导人,做到良心经营。从采集奶源到加工生产,都要遵守国家法律法规以及食品安全检验标准。 在危机发生后,面对外界的质疑和媒体的质问,及时将真实情况公布。立即撤出销毁有问题的所有产品,恢复消费者对其消费信心。 3,如何杜绝三鹿奶粉事件的重演?从法律、道德、政府监管体制、舆论监督、消费者权益保障等方面应采取哪些措施? 加强法律监督力度,依靠法律打击违法侵害消费者的行为。完善食品安全的相关立法,并加大惩罚措施,同时对食品检验的规章制度也要严格遵守。 企业本身要做到良心经营诚信经营,绝对不能在采集和生产之中为了利益而欺骗消费者。政府不能违法行政,政府要从目前全能政府、全责政府的定位中退出来,市场秩序、市场规则要同社会组织一起来维护。 媒体发挥着巨大的舆论监督作用,是人们了解事态发展的重要窗口,切实保障了公众的知情权。企业、职能部门应加强与媒体的互动,促使问题更好地解决。媒体面对食品安全问题应有科学理性的态度。 对于消费者,应该具备对于商品的辨别能力,遇到产品质量问题,应当勇于维护自己的权利,适时要使用法律和媒体工具。

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下: 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出:2017年1-6月,各科室上报的54例护理不良事件中,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 11 50 11 10 20 30 40 50 2017年半年护理不良事件分级

图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况

从图表3~6可以看出:2017年1-6月发生不良事件54例,发生的时间主要集中在白班和夜间,分别占46%和占43%;发生不良事件的人员主要以N1级护士为主,主要原因: 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳,跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多,护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 从图表8可以看出:2017年1-6月护理不良事件共计54例,根据“80/20法则”,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%,经护理质量管理委员会讨论后,原因分析及改进措施如下: 1、管路滑脱 1.1 原因分析:

护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改 进制度 -标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1.查对制度不严: 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 2.不xx医嘱: 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱: 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程: 不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床,跌倒: 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位,: 原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心(工作压力,家庭压力)。 措施: 严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施,有管道病人,转运过程有疏漏,未认真查看各路管道是否通畅.

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析报告 病区:xx病区 讨论时间:xxxxxxx 不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:xxxxx 参加人员:xxxxx,xxxx 1、病人基本情况介绍: xxx床,xxx,女,23岁,因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过: 产妇xxx,于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩,20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过: 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教:产后体虚,起床时

家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论: 一、针对该病人跌倒分析原因如下: 1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长,产时消耗过大2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。 3)病人及陪护的安全防范意识不够,未及时搀扶。 4)护士的健康宣教不够细致和深入。 5)护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施: 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪; 2加强护理人员健康宣教能力的培训; 3.改造卫生设施; 4.强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、

食品安全案例分析之一-三聚氰胺事件

食品安全事件分析之一 -------三聚氰胺一、案例综述 2008年9月8日,位于甘肃省兰州市的中国人民解放军第一医院泌尿科又接收了一名8个月大,来自该省岷县的患有“双肾多发性结石”和“输尿管结石”病症的婴儿,这是该院三个多月来接受的第14名患有同样疾病病例。经调查发现,但是这些孩子们出生后一直都在吃名为“三鹿”牌的奶粉。最终证实由于奶粉中添加了三聚氰胺导致蛋白质含量不足导致了婴儿的“集体疾病”。国家质检总局9月16日晚通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检的阶段性结果。此次专项检查对109家婴幼儿奶粉生产厂家进行了排查,共检验了这些企业的491批次产品,结果显示,有22家企业69批次产品检出了含量不同的三聚氰胺,被要求立即下架。这22家企业的名单中,内蒙古伊利、蒙牛集团、江西光明英雄、青岛圣源、上海熊猫、河北三鹿、广东雅士利、湖南南山等知名乳品企业的名字赫然在内,国产奶粉爆发全行业危机。 二、案例影响 1、三鹿集团集团原董事长田文华:2009年1月被判无期徒刑 2、三鹿奶粉事件主犯张玉军:张玉军以三聚氰胺和麦芽糊精为原料,配制出专供在原奶中添加,以提高原奶蛋白检测含量的含有三聚氰胺的混合物“蛋白粉”。2009年11月24日被执行死刑。 3、三鹿奶粉事件主犯耿金平:耿金平在明知“蛋白粉”为非食品原料、不能供人食用的情况下,多次将其添加至原奶中,并销售到三鹿集团等处。2009年11月24日三鹿刑事犯罪案犯耿金平被执行死刑。 4、国家质量监督检验检疫总局原局长李长江:2008年9月22日引咎辞职。 5、石家庄市原市委副书记、市长冀纯堂:2008年9月17日被免职 6、患儿:截至2008年11月27日,全国累计报告因食用三鹿牌奶粉和其他个别问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿29万余人。

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程

2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计:

说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计:

说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计: 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计: 以上各类分析综合汇总如下: 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次

护理不良事件成因报告

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例,现在对全院上报的不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况报告如下: 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况 图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况

从图表1,2可以看出,2016年各部门上报的共305例护理不良事件中,前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件,其中跌倒/坠床发生21例,占意外事件的%;新生压疮发生5例,带入压疮发生5例,共占皮肤护理不良事件的%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%,上报率大幅上升。(2015年度共上报不良事件77例,2016年度为305例。2015年上报少原因,只上报I、II级,且对漏报、瞒报审核不严。) 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况

图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出:2016年度护理不良事件上报情况大幅增长,从图表4可以看出:2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长,而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点

图表 5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周内,以周一、周五为不良事件发生的高峰日,分别为16%和23%;

而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00,11:00,15:00左右,共发生104例不良事件,为高发段,占全年24小时不良事件发生的%。 三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出:本年度护理不良事件发生的人员分布特点,发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主,N2级护士发生不良事件的比例占42%,其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。 四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 (一)不良治疗主要原因分析及整改措施

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下: 一、 总体不良事件发生情况: (一) 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%

不良事件(二)、2014年各科室护理不良事件上报情况:

二、护理不良事件原因分析: 三、改进措施: (一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理

技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 (二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 (三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) (四)、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 (五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科

季度护理不良事件案例成因分析报告

季度护理不良事件案例 成因分析报告 Revised by Chen Zhen in 2021

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 (2018年2季度) 随着人们对法律意识普遍提高,自我保护意识不断增强,越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益,从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求,护理安全就成为医院生存和发展的基础,预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因,采取相应对策,加强管理及防范措施,确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下: 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表 图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果: 2018年4月至6月,共发生护理不良事件 20例,来源于10 个临床科室, 发生率居首位的是:药物调剂分发错误事件6例,占总数30%(药房发错药物5

起,护士配错药物2起,发错口服药1起)。导管操作事件4例,占20%,其中 较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例,本季度发生患者跌倒两起,需要大家引 起重视。 三、发生护理不良事件主要原因: 1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上,3例发生在5年内护士身上,1例发生在10年以上护士身上,说明年轻护士是不良事件的高发人群,也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起,说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解,告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管,对年轻护士要加强培训、考核、督察,帮助她们积累经验,培养她们良好的工作习惯,增强工作责任心,增加专业知识,提高专业水平及工作能力,为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题,各科室要注意整改,措施要切实有效并不断改进,核心制度要真正落实到位,提高执行力。 3、加强与病人沟通,提高病人信任度。 4、护士长要加强管理,做好督察工作,减少安全隐患,确保医疗安全。 大理市第二人民医院护理部 2018年7月1日 2018年2季度护理不良事件统计表

护理不良事件案例成因分析年报告

年护理不良事件案例成因分析年度报告

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Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下:2013年从1月至12月,共发生护理不良事件31件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱(治疗/ 护理) 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%

2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议,增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 3职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 3、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得48小时内,启动RCA。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件,以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、1、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等; 4、1、1、2与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、1、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误; 4、1、1、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

护理不良事件案例成因分析年度报告.doc

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例,均来源于临床科室包括手术室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院护理不良事件成因分析如下: 一、2016年发生护理不良事件共10件: 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判

断。核对时不遵循“三查八对”原则,造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:,一级护理评估不到位及不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯,未能做的与患者有效的沟通,造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照护理级别巡视病房,严格整点巡视。对高危患者进行评估,对压疮高危患者积极采取措施,如:指导按摩,帮病人勤翻身等,同时告知家属留陪人,必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不

护理不良事件成因分析

2022年护理不良事件成因分析年度报告 2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法,坚持非惩罚无责、主动报告的原则,鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件共发生38起,具体情况如下:

一、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤;手术过程中添加纱布、棉垫等用物后未及时记录等。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 2、对患者的评估不全面,健康宣教不到位:由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉;护士长对新入科护士的培训不及时;查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对专科疾病护理常规不熟悉,不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位,发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。 4、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名或直呼病人姓名,更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 5、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

三鹿集团内部控制环境分析案例

三鹿奶粉事件内部审计案例分析 根据COSO报告对控制环境的描述,企业内部控制划分为五个层面——控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督。内部控制环境包括企业人员的个人诚信、道德价值观与所具备的完成组织承诺的能力、董事会与稽核委员会、管理层的经营理念与营运风格、组织结构、职责划分和人力资源的政策与程序、组织的风险意识和风险管理理念。因此,控制环境是一种氛围,能够影响到企业内部控制的贯彻执行以及企业经营目标及整体战略目标的实现,如果没有有效的控制环境,其他控制要素无论质量如何,都不可能形成有效的内部控制。 企业控制环境可以分为三类因素:第一,管理因素,包括公司治理、内部监督和内部审计。第二,组织因素,包括组织结构、企业文化和风险预警。第三,人的因素,包括人力资源政策和管理者素质。本文以三鹿事件为例,从这三个角度透视企业内部控制环境,同时提出有针对性的改进意见。 一、三鹿事件 三鹿集团全称石家庄三鹿集团股份有限公司,是集奶牛饲养、乳品加工、科研开发为一体的大型企业集团,连续6年入选中国企业500强。20世纪90年代初,该公司开创了“奶牛+农户”饲养管理模式,曾为三鹿确立了为同行所效仿的奶源优势。2007年,集团实现销售收入100.16亿元,同比增长15.3%。但是这种高增长背后隐藏的内部控制及其环境问题却被严重忽视。从2008年3月份起,三鹿就陆续接到一些患泌尿系统结石病儿童家长的投诉,一些媒体也开始以“某品牌”影射三鹿,但是三鹿并未就此引起足够重视,加强企业内部控制,导致事态日益恶化。据估计,9.02亿元的巨额医疗费和赔款已经造成三鹿集团严重资不抵债。

2008年12月25日,石家庄市委、市政府发布三鹿破产消息,破产裁定书已送达石家庄三鹿集团有限公司,一个曾经作为奶业龙头的企业一夜之间消失。究其原因,企业内部控制环境不佳是主要原因之一。 二、管理因素 (一)公司治理与“内部人控制”现象 公司治理结构旨在形成科学有效的职责分工和制衡机制。公司治理不健全,公司必然缺乏一套有效的监督机制,无论设计多么完美的内部控制制度都会流于形式,难以达到既定的效果。因此,只有在良好的公司治理环境中,内部控制系统才能真正地发挥作用。三鹿集团的大股东是石家庄乳业有限公司,该公司96%左右的股份由900多名老职工拥有。三鹿集团的第二大股东是新西兰恒天然集团,持有三鹿集团43%的股权。董事长兼总经理田文华自1987年到2008年任职长达21年。可见,该公司股权相当分散,董事长与总经理之间的制衡关系无从谈起,“内部人控制”现象不言而喻,治理机构的制衡机制失效,这为“毒奶粉事件”埋下了治理隐患,这种不良的内部控制环境成了管理层道德缺失的温床。 (二)内部监督流于形式 内部监督可以保证内部控制制度持续有效的运作。监督的过程,是由适当的人在适当的时间,评估控制的设计和运行,并采取必要的行动,不论是经营层或是其他控制人员,只要发现内部控制的缺陷,都应当及时地向适当的管理层报告,并使其得到果断处理。三鹿集团内部质量监督的具体做法是在养殖区建立技术服务站,派出驻站员,监督检查饲养环境、挤奶设施卫生、挤奶工艺程序的落实。驻站员作为内部监督的手段是内部控制中至关重要的一环。然而,实际执行过程中,驻站员监督检查等并没有严格实施,在原奶进入三鹿集团的生产企业之前,缺乏对奶

护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿 分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,

应考虑患者病情异常。 事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。 分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。

三聚氰胺事件案例分析报告

三聚氰胺事件案例分析报告 制作团队——十月天(公管2班) 主讲人:武艺2012213111 PPT制作:黄珍2012213130 夏慧敏2012213120 报告撰写:莫宇欣2012213127 徐夏2012213117 讨论组:拉扎提 谭念2012213146 李旭阳2012213142 才让扎西2012213153 阿卜杜2012213147 材料收集:方婷2012213115 郭媛媛2012213137 程可欣2012213138 秦婉蓉2012213114 目录 案例回顾………………………………………………………………………… 功利主义道德观…………………………………………………………………… 什么是社会责任…………………………………………………………………… 企业社会责任分析……………………………………………………………… 案例讨论题………………………………………………………………………… 小结……………………………………………………………………………… 案例回顾 三聚氰胺事件回顾从2008 年3 月份开始,三鹿集团陆续接到一些婴幼儿食用三鹿婴幼儿奶粉后患泌尿系统结石病的投诉。8 月初经专家鉴定三鹿公司涉嫌问题奶粉中有大量致肾病的三聚氰胺,并未对外公布。9 月份三鹿集团向消费者宣称已委托甘肃省质量技术监督局对本公司产品进行检验,结果显示符合国家的各项质量标准。直到2008 年9 月13 日,卫生部把“三鹿牌婴幼儿配方奶粉”事故定性为一起重大的食品安全事故时,三鹿集团仍未就此事向社会民众、媒体以及政府做出合理解释。随后,蒙牛、伊利、光明、完达山等数十个国内奶制品厂家的部分产品均被检测出不同程度的含有三聚氰胺,至此乳制品行业的三聚氰胺事件成为2008 年家喻户晓的事件,企业的社会责任问题被人们提到了首要位置。 案例讨论题 一、你是如何认识三聚氰胺事件的? 1.为切实保障消费者权益,对此类事件的受害者,可以考虑国家先行赔偿。 2.法制不健全是该事件的原因之一,但政府的不作为、有法不依行为难推其责。 3.不仅要关注事后的惩罚,事前的预防与控制才是最重要的。 4.三聚氰胺事件的出现,一定程度上反映了我国企业道德的缺失。 5.舆论监督可以并且应当起到重大作用。 6. 应建立起竟可能多的、有效的救济途径,这样既可以对企业产生压力,也能切实 保障消费者的权利。 7.政府本身应做到为民服务、为民负责,不论对与不对都能透明、公开,不掩饰自己的错

护理不良事件成因分析三篇

护理不良事件成因分析三篇 篇一:护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。

护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析 病区:三病区不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:记录日期:2011.1.9 参加人员:一般情况介绍 1、病人基本情况介绍:331床,刘丽,女,23岁,因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临 产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过:产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩, 20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫 生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵 敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用 便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过:当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教: 产后体虚,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕, 等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。 一、讨论:1、发生跌倒的危险因素: 2、针对该病人跌倒分析原因如下:1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施:1)在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

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