密闭式腰池引流微泵置换脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血
·论著·密闭式腰池引流微泵置换脑脊液治疗
外伤性蛛网膜下腔出血
罗日向，李次发*，温德树，马莉琴，谢姚屹，吴志武，兰晓艳，丘宇
广西南宁市第三人民医院脑系科（广西南宁，530003）
[摘要]目的探讨研究早期行密闭式腰池循环引流微泵置换脑脊液（CSF）治疗重度外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）的治疗效果。方法将110例重度tSAH患者按随机数字表分为治疗组(采用腰池置管密闭式循环引流微泵置换CSF技术治疗)54例与对照组（采用间断腰穿CSF置换术治疗)56例。观察指标为神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活活动能力评分(ADL)、意识障碍评分（GCS）、头痛缓解时间、蛛网膜下腔血液廓清时间、CSF红细胞计数（CSF-RBC）、病死率及并发症。结果治疗组NIHSS6.08±4.58、ADL 92.92±14.08、GCS 14.83±0.92；对照组NIHSS 14.47±7.33、ADL 58.85±13.50、GCS 9.64±1.14。两组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗组并发脑积水脑血管痉挛发生率为14.81%（8/54），死亡6例（11.11%），低于对照组的32.14%（18/56），死亡11例（19.64%），差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组患者头痛缓解时间5±1.33d、蛛网膜下腔血液廓清时间3±1.5d、CSF-RBC2日下降8.6±11.8(×108/L)，低于对照组的15±1.13d、10±2.8d、28.±23.5(×108/L)，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论腰池置管密闭式循环引流微泵置换CSF技术有助于重度tSAH患者早期综合神经功能的恢复。
[关键词]外伤性蛛网膜下腔出血；神经功能综合评定量表；腰池闭式引流；脑脊液置换；康复
【文章编号】【文献标识码】A 【中图分类号】R 615.1+5; R 743.35
Equipped with waist pool drainage micro pump cerebrospinal fluid replacement therapy traumatic subarachnoid
hemorrhage
LUO Ri-xiang,LI Ci-fa,WEN De-shu,MA Li-qing,XIE Yao-yi, WU Zhi-wu, LAN Xiao-yan,QIU Yu
（Department of Brain,the Third People’s Hospital of Nanning, Guangxi, Nanning 530003,China）
[Abstract] Objectives The research early line equipped with waist pool circulation drainage micro displacement pump cerebrospinal fluid (CSF) treatments for severe traumatic subarachnoid hemorrhage (tSAH) therapeutic effect.Methods110 patients with severe tSAH were randomly divided into two groups:treatment group(n=54, treated with closed waist pool circulation drainage replacement of cerebrospinal fluid),control group (n=56, treated with intermittent replacement of cerebrospinal fluid). The routine rehabilitation treatment was performed in both the groups.The observation tagets were National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), activities of daily living (ADL), Glasgow Coma Scale(GCS), time of Headache to relieve,time of Subarachnoid blood to clear up, the number of red blood cells in cerebrospinal fluid (CSF-RBC), mortality rate and complication. Results After the treatment, NIHSS、ADL and GCS in the treatment group were 6.08±4.58,92.92±14.08,14.83±0.92,and those in the control group were 14.47±7.33,58.85±13.50,9.64±1.14 respectively.There were significant differences in them between both groups(P＜0.01). In the treatment group,incidence of cerebral vasospasm hydrocephalus was 14.81%(8/54),and 6cases(11.11%)death，which was lower than that of 32.14%(18/56)and 11 cases(19.64%)death in the control group. There were also significant differences in them (P<0.05). The time of Headache to relieve（5±1.33d），time of Subarachnoid blood to clear up (3±1.5d)，the number of CSF-RBC to reduce 2 days 8.6±11.8(×108/L) in treatment group, lower than those of the control group15±1.13d,10±2.8d,28.±23.5(×108/L).There were significant differences in them between both the groups(P<0.01).Conclusion The closed drainage and displacement of CSF through terminal cistern is helpful to the comprehensive function rehabilitation in patients with tSAH.
[Key Words]traumatic subarachnoid hemorrhage; nerves function combination rating scale ;Waist closed drainage pool; Cerebrospinal fluid displacement; rehabilitation
我院2006年3月至2011年10月收治重度创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）110例，其中54例采取腰池置管密闭式循环引流微泵置换脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）技术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 2006年3月至2011年10月共入选重度tSAH患者110例，所有病例均符合1996年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[1]，以创伤为病因，经头颅CT或腰穿证实为tSAH。基底池和脑裂的积血用Hijdra法[2]进行计算。定量用Fisher4级计分法[3]（1分，无积血；2分，广泛出血但无凝血块，积血厚度＜1mm；3分，积血厚度超过1mm；4分，脑室内出血）。根据CT片为Hijdra法13分以上、Fisher Ⅲ～Ⅳ级及腰穿CSF呈深红色即诊断为重度tSAH。将纳入病例的入院顺序编号，按随机数字表分为治疗组
[基金项目]：广西医疗卫生自筹经费计划课题（项目编号：Z2006270）
[作者简介]：罗日向（1980-），男，大学本科，在读研究生，主治医师，主要从事神经外科临床工作，研究方向：颅脑外伤及脑血管病。
E-mail:rixiangluo@https://www.360docs.net/doc/709861074.html,
[通讯作者]：李次发*（1962-），男，大学本科，外科副主任医师，主要从事神经外科临床工作，研究方向：颅脑外伤及脑血管病。
Email:LCF620116@https://www.360docs.net/doc/709861074.html,
(采用腰池置管密闭式循环引流微泵置换CSF技术治疗)54例与对照组（采用间断腰穿CSF置换术治疗)56例。
1.2 排除病例患者入院时有下列情况之一者不纳入本研究：（1）深昏迷、双侧瞳孔散大固定，光反射消失等晚期脑疝征象；（2）病情严重或合并其他部位严重创伤处于重度休克状态，生命垂危者；（3）GCS 评分3分，病人无自主呼吸处于濒死状态；（4）合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（5）合并颅底骨折并CSF耳漏或鼻漏者。
1.3 一般资料治疗组：共54例，男43例，女11例。年龄28～65岁，平均46±3.7岁。意识清8例，嗜（昏）睡12例，昏迷34例。其中合并硬膜外血肿8例，硬膜下血肿12例，脑内血肿11例，多发血肿15例。对照组：共56例，男45例，女11例。年龄18～62岁，平均48±3.5岁。意识清9例，嗜（昏）睡12例，昏迷35例。其中合并硬膜外血肿7例，硬膜下血肿11例，脑内血肿13例，多发血肿16例。两组病例的性别、年龄、病变性质、伤情严重程度等资料相似，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2 方法
两组均予卧床、脱水降颅压、止血、预防感染、改善脑循环脑保护、钙离子拮抗剂、镇静止痛以及康复等治疗。对脑挫裂伤合并颅内血肿的患者，入院后急行开颅血肿清除术或加去骨瓣减压术，术中尽量撕裂蛛网膜，用生理盐水反复冲洗使血性脑脊液最大程度减少。
2.1 引流置换方法治疗组：①穿刺置管方法：患者取腰穿体位（烦躁不安者术前给予冬眠Ⅰ号合剂，颅内高压者给予20%甘露醇125mL加压静滴），常规消毒铺巾，选择L3-4或L4-5棘突间隙为穿刺点，用深静脉穿刺针穿刺腰池，导入导丝，拔穿刺针，扩张管扩张皮肤、棘间韧带、黄韧带，拔扩张管，导入深静脉留置管，拔导丝，调整导管深度，用缝线缝在皮肤上二针固定导管，纱布及宽透明贴膜包扎。引流管外接三通转向阀，三通阀的一端口接一次性使用颅脑外引流装置，另一端口接电脑微泵50ml注射器。各接口均用无菌纱布严密包扎固定，形成密闭的引流置换装置。②CSF引流与微泵置换方法：各管接通完毕之后，颅脑外引流装置内管端的弯头高度置于平卧时室间孔水平面或侧卧位时腰背中线平面上10～15cm左右，最高不超过20cm。引流速度一般约20ml/h，先引流血性CSF50ml，然后调整三通阀，通过电脑微泵以30ml/h的速度缓慢泵入含有地塞米松的生理盐水（生理盐水100ml+地塞米松10mg）30ml/次，然后夹闭引流管2h后再开放引流CSF50ml，再泵入生理盐水，如此循环引流、微泵置换CSF 3次/d，最后持续CSF引流。CSF引流量一般约250～350ml/d，置换液总量约100ml/d。次日如此重复进行引流与置换，直至CSF转清或呈淡黄色为止。拔管前应闭管24～48h，观察有否不良反应。③治疗时间：入院或手术后24h～3d开始腰穿引流置换CSF，置管引流时间2～7d，平均3±1.5d。
对照组：①方法：常规腰穿测CSF初压后，缓慢放出CSF5～10ml，然后注入生理盐水5～10ml，当生理盐水进入蛛网膜下腔后暂堵针芯，2～3分钟后再重复上述操作3～5次，每次置换总量达30～50ml，置换时间大于30分钟。最后测终压，并鞘内注入地塞米松5mg。病人平卧6小时，1～2天一次，直至CSF转清或呈淡黄色为止。②治疗时间：入院或手术后24h～3d开始行腰穿间断置换CSF，腰穿CSF置换次数：4～9次，平均6±1.2次。
2.2 观察项目及疗效评定标准（1）神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale,NIHSS）评分标准进行评定；（2）日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）采用Barthel氏ADL指数进行评定；（3）意识障碍程度采用Glasgow昏迷量表(GCS)进行评定；上述量表分别于入院时、第1周末、第2周末、第3周末、出院时各评分1次；（4）头痛缓解时间：对于无意识障碍及认知障碍者采用数字疼痛评分法(visualanalogue scales，VAS）[4]评定头痛程度及缓解时间；（5）蛛网膜下腔血液廓清时间和CSF红细胞计数（CSF-RBC）：根据头颅CT观察脑室内或蛛网膜下腔积血基本消失或CSF颜色变化（每两日行CSF常规化验)，记录蛛网膜下腔积血的廓清时间，并在治疗前和治疗后2 d检测脑脊液中红细胞含量；（6）脑血管痉挛指标：采用深圳德力凯EMS-9U经颅多谱勒检查仪（TCD）来动态监测颅内血管的流速来判断脑血管痉挛发生率。（7）并发症（脑积水、再出血和颅内感染等）的发生率、病死率的观察以出院时为观察终端。
2.4 统计学方法采用SPSS V1
3.0统计分析软件进行分析，计量资料数据采用均数±标准差( x±ｓ)表示,组间比较进行ｔ检验，计数资料率的比较采用X2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3 结果
治疗前后NIHSS、ADL及GCS评分差值治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。治疗组患者的头痛缓解时间、蛛网膜下腔血液廓清时间、CSF-RBC明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。继发脑血管痉挛、脑积水的发生率两组有显著性差异（P＜0.05），治疗组病死率亦低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组无诱发脑疝、低颅压综合征、再出血、颅内感染、脑脊液漏等不良反应。
表1 两组治疗前后NIHSS、ADL、GCS评分情况比较（±s）
组别例
数
NIHSS评分ADL指数评分GCS评分治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值
治疗组54
28.47±
9.80
6.08±
4.58
-22.39±
-5.22
11.67±
7.46
92.92±
14.08
81.25±
6.62
7.98±
0.53
14.83±
0.92
6.85±
0.39
对照组56
28.59±
8.38
14.47±
7.33
-14.12±
-1.05
20.69±
6.24
58.85±
13.50
38.16±
7.26
7.82±
1.29
9.64±
1.14
1.82±
-0.15
t值0.41 2.78 0.31 2.95 1.21 12.21 P值﹥0.05 ﹤0.01 ﹥0.05 ﹤0.01 ﹥0.05 ﹤0.01
表2 两组患者疗效及预后比较
组别例
数
头痛持
续时间
（d）
蛛网膜下
腔血液廓
清时间
（d）
脑脊液中红细胞含量
(×108/L)
并发症（例，%）
治疗前治疗后脑积水
脑血管
痉挛
再出血
颅内
感染
死亡
治疗组54 5±1.33 3±1.5
36.5±
26.3
8.6±
11.8
5（9.26）3（5.56）0 0 6（11.11%）
对照组56 15±1.13 10±2.8
32.6±
27.1
28.±
23.5
10（17.86）8（14.29）0 0 11（19.64%）t＝3.
271
t＝2.182 t＝0.48
t＝3.
823
X2=6.63 X2=7.46 X2=0.89 X2=0.68 X2=4.087
P值＜0.01 ＜0.01 ﹥0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ﹥0.05 ﹥0.05 ＜0.05
3 讨论
颅脑损伤患者常发生tSAH，迟发性病变有急性脑肿胀、急性脑积水、迟发性血肿、脑梗塞。tSAH后迟发性病变多出现在伤后72h内，如不能及时诊断治疗，常导致严重后果，是影响预后的重要因素[5]。SAH 血液进入蛛网膜下腔后可引起一系列病理过程。首先是颅内容量增加，引起颅内压（Intracranial Pressure，ICP）增高，严重者可发生脑疝；血液在颅底或脑室发生凝固，血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，CSF回流障碍，逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张；血液释放的血管活性物质可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重者可发生脑梗死和正常颅压脑积水[6]，也可刺激脊神经根和硬脊膜出现颈项强直及根性疼痛。迅速降低颅内压、恢复脑脊液的正常循环、防治由于出血带来的病理改变对脑、脑膜和脊神经根的影响是治疗的关键。开颅手术可在很大程度上清除积血，但是对于颅底、环池等处的积血，手术往往难以清除干净，腰池置管CSF引流与置换，能弥补这一不足。腰池置管CSF持续外引流术通过持续而大量外引流CSF而加快了蛛网膜下腔积血的清除速度，减少蛛网膜下腔血液量，迅速解除了颅内压及血性脑脊液的刺激，因而头痛症状迅速缓解，同时减少了梗阻性或交通性脑积水的发生。同时，置换进去的生理盐水稀释了CSF ，减少蛛网膜下腔内红细胞的浓度，减轻对脑膜-脊髓神经根的刺激而使头痛减轻，又防止低颅压的发生。置换出血性脑脊液，净化了脑细胞的内环境，使病人意识得到进一步的改善。同时，腰池持续引流还能较快地降低脑脊液中红细胞、蛋白质的含量，也能更快地降低血浆中内皮素（ET）的含量，有利于减轻脑血管痉挛[7]。本组资料结果显示,早期清除蛛网膜下腔积血，无论是改善神经功能缺损程度、提高日常生活活动能力还是改善意识障碍程度，治疗组均显著好于对照组（P＜0.01)；可降低CVS、脑积水的发生率及死亡率,明显缓解头痛症状及缩短住院时间（P＜0.01)。无诱发脑疝、低颅压综合征、再出血、颅内感染、脑脊液漏等不良反应。由此说明腰池置管CSF循环引流微泵置换术在治疗重症tSAH 患者中能更充分、及时地清除CSF积血,缓解头痛明显优于间断腰穿CSF置换术。
本研究的体会是：（1）本方法在完全密闭的一套装置中可反复循环引流和多次置换脑脊液，在两次放液间歇期泵入置换液充盈蛛网膜下腔，避免因大量引流脑脊液后，蛛网膜下腔塌陷，血性脑脊液不能被冲洗掉。同时引流与置换是完全密闭的，因此减少了操作的烦琐与颅内积气、感染的机会。（2）采用中心静
脉穿刺导管行腰池置管引流，管粗柔软不易打折，保持引流通畅，避免了硬膜外麻醉导管置管所致的管腔狭窄易阻塞、导管细小不易固定接口松脱等缺点，也避免了常规腰穿CSF置换术反复腰穿给患者带来的痛苦、局部创伤及感染的机会。（3）控制CSF引流速度，忌过快过多，通过脑室引流装置内的水柱波动可连续动态监测椎管内压及颅内压，调节脑室引流瓶高低可控制引流量和速度，做到全天均匀引出，防止引流过度致低颅压。采用电脑微泵泵入置换液行CSF置换既能准确的计算置换量，又可均匀缓慢地泵入以避免因手推或挂瓶滴注导致的置换速度时快时慢而引发的患者腰胀、双下肢不适甚至烦躁等症状。（4）CSF的引流量和置换次数因人而异，对于引流液血性较浓的患者，应增加置换次数和引流量，如果出现管道被血块堵塞引流不畅，可在置换液中加入尿激酶1～2万U以达到溶凝的目的。每日引流量以200～350ml为宜，过多可能超过了CSF每日分泌量，蛛网膜下腔瘪塌粘连，过少起不到快速清除血性CSF目的。（5）颅脑损伤严重者急性期处于高颅压、高血凝、低血容量状态，故早期应补足液体量，应用脱水剂适当降低颅内压，待病情稳定后方可行CSF引流与置换治疗，不必过分强调早期引流。由于留置管的管径小，引流速度均匀缓慢且为可控，特别是已行开颅或去骨瓣减压手术的患者，颅内不易形成压力梯度而产生脑疝，因此，对于重度的tSAH行腰池密闭式循环引流加微泵置换CSF是安全有效的。
总之，笔者认为，对tSAH患者在常规保守或手术治疗的基础上加用腰池循环引流与置换CSF，可缓解症状，减轻继发性损害，改善预后，提高生活质量，有助于患者早期综合神经功能的恢复。
参考文献
1 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380．
2 Hijdra A,Brouwers PJ,Vermeulen M,et al.Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage.Stroke,1990,21(8):1156-1161.
3 Fisher CM,Kistler JP,Davis JM,Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized by computerized tomographic scanning.Neurosurgery,1980,6(1):1～3.
4 郝双林，田宝斌，王玲，等. VAS测痛法的临床初步评估[J]. 中国医学科学院学报，1994，16（5）：397-399.
5 陈汉民，廖圣芳，张银清.创伤性蛛网膜下腔出血患者迟发病变分析[J].实用医学杂志，2003，19（4）：441.
6 王维治主编.神经病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社.2002.148～154.
7 张卫华，黄勤，梁兆贞，等.终池持续引流对急性重型颅脑损伤患者血浆中ET CGRP含量及脑血管痉挛指数的影响[J].
中国急救医学，2003，（23）7：463～464.
蛛网膜下腔出血治疗流程
蛛网膜下腔出血治疗流程 蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 一、一般处理及对症治疗： 1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。 4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。 5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。 二、降低颅内压和防治脑疝形成： SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及预防再出血： 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。 为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。 四、防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。 六、影像学及脑血流监控： 对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 七、并发症的处理：
腰大池引流的护理
1.严密监测生命体征置管后严格卧床休息，保持环境安静，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。 2.引流液的观察脑脊液由脑内脉络丛生成，每日量约500 ml，每日引流量以400～500 ml为宜，引流管口必须高于腰椎管水平3-4cm，引流袋则应低于椎管水平，根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。同时观察引流液的性状，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血，应立即报告医生。 3. 引流管的护理引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。 4. 预防感染首先减少室内人员流动，限制探视，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，搬动患者时可暂夹闭引流管，防止引流液逆流，在进行各项操作时严格遵照
无菌操作原则进行。同时，注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。倾倒引流液时避免抬高引流袋以免反流，要严格无菌操作。遵医嘱合理使用抗生素。定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，查脑脊液糖、蛋白及细胞计数，必要时可做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。 5. 皮肤护理为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。帮助患者翻身并及时更换湿衣服，对身体骨隆突处垫气圈、局部按摩，改善局部血液循环，保持床铺平整、干燥、无碎屑，防止褥疮发生。由于护理措施落实到位，本组患者无一例发生褥疮。 6. 生活护理鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，多饮水，以防尿路感染。对昏迷患者，每天口腔护理BID，防止口腔溃疡及口臭。因腰大池持续外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食，昏迷患者给予鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。对便秘者给予开塞露，或遵医嘱使用缓泻药，帮助排便，保持大便通畅，严禁患者用力，以防再出血。 7. 及时拔管一般置管时间为1周，最长不超过2周，随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞＜100×106/L，蛋白＜0.8 g/L），颅内压降低，患者临床症状明
腰大池置管引流术及注意事项
腰大池置管引流术 基本原理腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流是专门设计从腰大池引流脑脊液的体液引流系统，它可以安全、有效地将血性或感染性脑脊液引流干净，或术中行腰大池引流脑脊液快速降低颅内压，增加手术野显露，减少脑牵拉伤及术后并发症发生。目前，腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统在临床使用中已显示出优越的效果。微创、闭式、稳压、脑脊液充分引流是其最大的特点。 主要适应证蛛网膜下腔出血颅内感染脑脊液漏颅内病变的显微手术术后残血引流蛛网膜下腔出血（SAH）颅脑损伤与血管性病变最常见的病理变化尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗SAH的关键腰大池持续外引流可快速廓清SAH患者的脑脊液，患者临床症状迅速减轻，脑血管痉挛等并发症明显减少，预后改善明显。颅内感染颅内感染的病人，可以提供充分的脑脊液引流。脑脊液漏 禁忌症可疑的颅高压，脑疝患者。后颅窝占位病变。休克等危重病人或不能配合的患者。穿刺部位皮肤有感染。 操作步骤严格无菌条件操作调整体位穿刺定位消毒铺巾穿刺置管软管固定连接三通延长管连接集液袋 术后注意事项A、注意引流量及速度，避免引流过度，防止继发枕大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在
10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右为宜。引流速度控制在2～5滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置时间为1周左右B、严防颅内感染，应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引引流时间；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及时拔管。一般留置时间3-7天，最多不超过14天，否则应行脑室分流术或其他治疗。C、注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右翻身，变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液袋高度要随之改变，以避免脑脊液引流急剧增多，引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通畅等。术后注意事项D、积极监测血生化指标，避免电解质紊乱；每天观察脑脊液的量和颜色，看有无沉淀，密切观察生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。常规使用能够通过血脑屏障的抗生素，以防止颅内感染。术后注意事项E、可适当使用静脉保养液每天冲管一次；当引流不畅时，找出原因，并加以处理，必要时更换和放置导管。皮肤出口处保持干燥，每1-2天换药一次。F、有神经根刺激症状时，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失。术后注意事项G、拔管注意事项：如放管<=72小时，可以拔管后压迫5分钟，用无菌纱布覆盖，如果>72小时拔管，一般要求无菌状态下对引流管引起的窦道缝合1-2针。
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，
神经外科脑脊液引流中国专家共识
神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版） 中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组 脑音液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)。 其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用千监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。 美国平均1年约有4万余次EVD[1]，而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用千我国神经外科。 —、外引流的分类 EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容由仔以及较少发生并发症等特点。大部分引流管的内径为1.0~2.Smm，外径为2.0~4.0mm。引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯(P VC)、聚氨脂和浸溃了抗菌素的硅胶等几种。它们各有特点：硅胶管柔软、）厕应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，j劂应性比硅胶管差，但价格低廉。克林霉素和利福平等抗菌药物浸溃的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌培养阳性率（抗菌药物浸溃组1.3％与对照组6.6%I p <0.0001)，并显著延迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间（抗菌药物浸溃组35d与对照组l O d,P=0.0091f]。 EVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小，但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用［3]。它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑）厕应性。 二、适应证与禁忌证 (—)适应证 l.EVD适应证[4-13l:EVD的主要目的是释放脑音液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：（l）急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；（3）神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上痐和术前松弛脑组织；（4）正常压力脑积水测定脑音液压力和脑音液释放试验；（5）蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。 颅内压监测的适应证：（l）所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS3~8分），并有脑血肿、挫伤、肿胀、脑痐或基底池受压等异常CT扫描结果；（2)CT扫描正常的重型颅脑创伤(TBI)患者如入院时有2个以上的下列特征：年龄＞40岁、单侧或者双侧特定运动姿势或收缩压<90mmHg(l mmHg=0.133k P a)[14]。 2.LD的适应证[l3,15-17]:LD的目的与EVD基本—致，但特别强调需首先排除严重颅内压增高，才可行LD。主要包括：（1)部分Fisher3 ~4级的蛛网膜下腔出血；（2）部分脑室出血；（3）中枢神经系统感染的抗菌药物治疗；（4）脑脊液漏的辅助治疗；（5）为使脑组织松弛的颅内肿瘤图手术期准备等。 （二）禁忌证 l.EVD的禁忌证：EVD无绝对禁忌证，出凝血功能障碍及穿刺部位的皮肤感染为相对禁忌证。 2.LD的禁忌证[18]：脑痐为LD的绝对禁忌证。相对禁忌证：（l）颅内压严重增高者；（2）穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏、造成腰椎穿刺或置管困难者；（3）全身严重感染（如：严重脓毒症）、休克或濒千休克以及生命体征不稳的濒死者；（4）高颈段
蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规 1.。 护理措施: 一．一般护理： (1)急性期绝对卧床休息4～6周，严格限制探视，各种治疗护理活动应 集中进行，为病人提供安全、安静的环境。 (2)予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以 保持大便通畅；便秘者，遵医嘱予缓泻剂、开塞露等药物。 (3)做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染。 二．防止再出血的发生 （2）蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告医生。 （3）避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止 痛剂及脱水药物，血压过高应遵医嘱降压。 三、用药护理：在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能会出现心动 过缓，皮肤发红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控制输液速度，监测患者心率、血压及有无不良反应，；使用降颅压的药物，应监测肾功能及水电解质的情况。 四、予心理支持，使病人情绪稳定，安心接受治疗。 五、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛 咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流汁。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消 除顾虑。 4.女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 5.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，鼓励 家属和朋友关心病人，避免病人急躁情绪。
神经外科脑脊液外引流中国专家共识
神经外科脑脊液外引流中国专家共识 脑脊液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD）。其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。美国平均1年约有4万余次EVD，而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用于我国神经外科。 一、外引流的分类 EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容性好以及较少发生并发症等特点。大部分引流管的内径为1.0－2.5mm，外径为2.0－4.0mm。引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯（PVC）、聚氨脂和浸渍了抗菌素的硅胶等几种。它们各有特点：硅胶管柔软、顺应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，顺应性比硅胶管差，但价格低廉。克林霉素和利福平等抗菌药物浸渍的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌培养 阳性率（抗菌药物浸渍组1.3％与对照组6.6％，P＜0.0001），并显著延
迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间（抗菌药物浸渍组35d与对照组10d，P=0.0091）。 EVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小，但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用。它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑顺应性。 二、适应证与禁忌证 （一）适应证 1. EVD适应证：EVD的主要目的是释放脑脊液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：（1）急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；（3）神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上疝和术前松弛脑组织；（4）正常压力脑积水测定脑脊液压力和脑脊液释放试验；（5）蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
蛛网膜下腔出血诊疗指南 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。 2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 3、临床症状 （1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 （2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 （3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。 （4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。 （5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 4、体征
（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。 （2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 （3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。 （4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。 （5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。 总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 5、并发症 （1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内在出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。
蛛网膜下腔出血健康宣教
蛛网膜下腔出血健康宣教 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。二、病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。①先天性动脉瘤，最常见约占50%；②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%；⑤其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅静脉系统血栓等。原因不明占10%。 三、辅助检查辅助检查 1、头颅C T：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔高密度影可以确诊SAH。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅的异常血管。 4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
四、治疗 治疗原则:蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 1. 科治疗 ①一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。 由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3％生理盐水静脉滴注，不应限制液体。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 ②SAH引起颅压升高，可用20％甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 ③预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4--6克加于0.9％生理盐水100毫升静脉滴注，15--30分钟滴完，再以1克/小时剂量静滴12--24
腰大池引流管的护理
腰大池引流管的置管方法和护理措施 操作方法患者取胸膝侧卧位，常规局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持续脑脊液引流专用装置，距穿刺点1至2cm处固定引流管，3m医用敷料贴外贴，于引流管末端连接防返流装置，再接一次性无菌引流袋。 护理措施1.严密观察病情变化术后应平卧或侧卧位，床头抬高15至30°，便于脑脊液引流。对意识清楚的患者询问其头痛症状是否减轻，观察患者有无烦躁不安的症状，对意识障碍患者观察瞳孔变化及神志恢复情况，及早发现脑疝形成的先兆。严密观察意识和生命体征的变化，观察头痛、呕吐情况，稳定血压，及时脱水、降低颅内压。预防肺部感染，防止剧烈咳嗽、烦躁不安者适当应用止痛镇静药，避免用力排便和情绪激动，保持情绪稳定、大便通畅。 2.引流液的观察脑脊液由脑内脉络从生成，每日量约500ml，每日引流量以400至500ml 为宜，引流袋应置于床边，低于脑脊液平面10cm左右，根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅内压及气颅等，同时观察引流液的性状，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血，应立即报告医生。 3.引流管的护理引流导管要用3m医用敷料贴固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，需检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流袋或重新置管。 4．预防感染由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先减少室内人员走动，限制探视，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，搬动患者时可暂时夹闭引流管，防止引流液逆流，在进行各项操作时严格无菌操作。同时，注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10cm左右，防止引流液逆流。倾倒引流液时避免抬高引流袋以免返流，要严格无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素。定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，必要时可做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。 5.皮肤护理为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。帮助患者翻身并及时更换湿衣服，对身体骨隆突处垫气圈、局部按摩。促进局部血液循环，保持床铺平整、干燥、无碎屑，防止褥疮发生。 6．生活护理鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，多饮水，以防尿路感染。对昏迷患者，每天做2次口腔护理，防止口腔溃疡及口臭。因腰大池持续外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食，昏迷患者给予鼻饲高蛋白、高纤维、高热量的食物，补充所需的营养。对便秘者给予开塞露，或遵嘱使用缓泻剂，帮助排便，保持大便通畅，严禁患者用力，以防再出血。 7.及时拔管一般置管时间为1周，最长不超过2周，随着脑脊液的颜色澄清、各项指标的恢复，颅内压降低，患者临床症状明显减轻时，一般情况良好，夹闭引流管24h患者无高颅压症状，方可拔管。拔管后应继续严密观察患者的意识状态、瞳孔。生命体征。
脑室外引流临床应用
脑室外引流临床应用 导读：本文脑室外引流临床应用，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 脑室外引流临床应用 作者：毛蓓颜幼玲邓炜 【摘要】脑室外引流是颅脑外伤、脑出血、急性脑积水常用的引流方法，经颅钻孔脑室穿刺，使脑脊液外引流减压将脑脊液颅内出血排除体外，此方法可以降低颅内压、引流血性脑脊液、颅内给药，控制颅内压；操作简单，效果明显，创口小，主要用于脑出血；以往的方法常用硅胶管接引流袋引流，易滑动、时间短、易感染，引流水平不易控制等缺点。方法我科引用威海村医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器，通过虹吸原理用于脑室外引流。结论归纳我科使用该引流器，病人的护理经验此种引流器适用于对于人体脑积液、脑出血等导致颅内压增高疾病需进行颅脑外引流的患者，取代的以往的引流装置的不足，及时有效的观察病情，减少并发症，有利于术后的正确护理，取得更好的疗效。 【关键词】脑室外引流 1 临床资料 1.1 一般资料 选取我科2007——2010年钻孔引流患者135例，其中脑出血一侧脑室引流112例，双侧脑室引流23例，引流的时间为3——7
天，未发现颅内感染。 1.2 方法 使用威海村医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器型号为F12用于外伤、高血压、脑出血、血管瘤、脑积水等导致颅内压增高疾病需进行颅脑引流，通过虹吸原理将颅内积气、积血。通过引流瓶下部导管排向集液袋由引流瓶上部带空气过滤的排气口排出；同时设有三通口便于临床加药，不会出现引流液回流和造成病人交叉感染。 以上135例患者均用我科采用的新型的颅脑外引流器引流，术后3——7天CT复查，其中积血、积液完全消失患者118例，大部分消失患者17例，通过无菌操作经引流管注入尿激酶1——3万u 后，3——5天后复查CT ,大部分患者积血、积液完全消失，均未有患者出现行去骨瓣颅内血肿清除术。 2 讨论 脑室外引流术是神经外科的常见技术，是抢救颅内高压、脑室出血、梗阻性脑积水等严重疾患的重要方法，可在床边进行，操作简单，作用迅速，效果明显，因此临床应用广泛[1],而脑室外引流器的应用能排除颅内积血、积气，有效降低颅内压，缓解脑水肿。传统的引流袋引流脑脊液，由于不易观察引流滴数，引流速度难以控制，引流袋过高则致引流不通畅，过低可引起低颅内压综合征[2];硅胶管接引流袋不易观察，管道堵塞不易发现，使引流液过少，颅内压增高形成脑疝，加重病情。如脑室引流，引流管高于侧脑室前角10——15cm,
(完整版)腰大池持续引流术
腰大池置管引流术 基本原理 腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流是专门设计从腰大池引流脑脊液的体液引流系统，它可以安全、有效地将血性或感染性脑脊液引流干净，或术中行腰大池引流脑脊液快速降低颅内压，增加手术野显露，减少脑牵拉伤及术后并发症发生。目前，腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统在临床使用中已显示出优越的效果。微创、闭式、稳压、脑脊液充分引流是其最大的特点。 主要适应证 蛛网膜下腔出血 颅内感染 脑脊液漏 颅内病变的显微手术 术后残血引流 蛛网膜下腔出血（SAH） 颅脑损伤与血管性病变最常见的病理变化 尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗SAH的关键 腰大池持续外引流可快速廓清SAH患者的脑脊液，患者临床症状迅速减轻，脑血管痉挛等并发症明显减少，预后改善明显。 颅内感染 颅内感染的病人，可以提供充分的脑脊液引流。 脑脊液漏 操作步骤 严格无菌条件操作 调整体位 穿刺定位 消毒铺巾
穿刺 置管 软管固定 连接三通延长管 连接集液袋 术后注意事项 A、注意引流量及速度，避免引流过度，防止继发枕大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右为宜。 引流速度控制在2～5滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置时间为1周左右 B、严防颅内感染，应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引 引流时间；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及时拔管。一般留置时间3-7天，最多不超过14天，否则应行脑室分流术或其他治疗。 C、注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右翻身，变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液袋高度要随之改变，以避免脑脊液引流急剧增多，引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通畅等。 术后注意事项 D、积极监测血生化指标，避免电解质紊乱；每天观察脑脊液的量和颜色，看有无沉淀，密切观察生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。常规使用能够通过血脑屏障的抗生素，以防止颅内感染。 术后注意事项 E、可适当使用静脉保养液每天冲管一次；当引流不畅时，找出原因，并加以处理，必要时更换和放置导管。皮肤出口处保持干燥，每1-2天换药一次。 F、有神经根刺激症状时，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失。 术后注意事项
-蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规 蛛网膜下腔出血（SAH）是由于多种原因使血液进入颅内或椎管内血管的蛛网膜下腔所引起的综合征。 【护理评估】 1.健康史及相关因素:详细了解发病前有无情绪激动、脑外伤等诱因,了解病人既往健康状况。 2.身体状况:了解病人有无颅内压增高征象；生命体征是否平稳、意识、瞳孔及神经系统体征的变化。 3.心理和社会支持:了解病人及家属的心里反应，对出血后功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。 【护理问题】 1.头痛:与颅内压增高有关。 2.生活自理缺陷:与意识、肢体功能和长期卧床有关。 3.潜在并发症：脑疝。 【护理措施】 1.密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 2.绝对卧床休息4—6周，头部抬高30°左右。 3.谢绝探视（2-3周内），保持环境安静，暗化病房，不可与病人过多的交谈，以保持情绪稳定、并向病人及家属解释此病的严重性，以取得配合。 4.对症处理：如病人出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，给予镇静剂、脱水剂，止痛药物等。 5.为病人进行护理时，应动作轻柔，并尽量少搬动病人。
6.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。 【健康指导】 1．合理安排休息与活动量，避免重体力劳动，坚持体育锻炼，但不要过度劳累。 2．保持大便通畅，避免用力大便。 3．保持积极愉快乐观的生活态度，不要过度激动，避免一切不良刺激。4．不要抽烟、饮酒和吃得过饱。对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食。 5．按时服药，定期门诊复诊。 【护理评价】 1.患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2.患者未出现脑疝。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断及治疗 一、SAH辅助检查 （一）CT 1. CT检查的优势 CT作为为SAH诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强CT可明确某些病因， 如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。CT检查可了解脑脑室出血、脑积水情况， 同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助CT判断具体出血 部位。 2. 阳性率 研究表明，SAH发病1小时之CT检查阳性率大于90%，5天后阳性率为85%，1周后阳性率为50%。2周后阳性率低于30%。 3.SAHFisher 分级 如ppt4图表显示的是CT影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准（1983）。SAHFisher分级（1983）共分4级，当CT显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当CT显示较厚积血，垂直面厚度〉1mm（大脑纵裂、环池）或水平面（侧裂池、脚间池）长x宽＞5x3mm时，发生血管痉挛危险性较高。当CT显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当CT阴性或CT显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如ppt4图表显示，改良后的Fisher分级（1997 ）将发生血管痉挛危险 分为5级。CT未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性 为3%。 CT仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为14%。 CT仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为38%。 CT显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为57%。 CT显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为57%。 （二）脑脊液 脑脊液检查通常在疑似SAH患者CT检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点： 1. 严格掌握时机，SAH后2小时腰池脑脊液可正常。 2. 出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需6h。 3. 离心后CSF为淡黄色，是区别于穿刺性损伤的重要特征。 4. CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。 5. 颅压过高为腰穿相对禁忌证。 6. 蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化 物水平通常正常。 （三）DSA检查 DSA检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过DSA确定动脉瘤的部位并 发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择SAH 发病3天，高度怀疑可于3周后复查。 如ppt8图表所示为DSA显示前交通动脉的动脉瘤。
腰大池引流护理常规
一、术前护理 1.思想准备：神志清醒病人常有恐惧、惧怕心理。术前应向病人及家属说明治疗的目的及重要性。帮助患者克服心理障碍，以及讲明在手术过程中可能发生的不良反应，让患者家属做好思想准备，更好地配合医务人员。保持患者的平和心态，消除恐惧心理，使患者情绪稳定、放松。 2.术前用药：术前30min快速静滴20%甘露醇250ml降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。病人躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便术中急用。 二、术中护理 认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化医.学教育网搜集整理。如病人出现双侧瞳孔不等大或同时缩小、对光反射迟钝或消失、意识不清、呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即报告医生，停止操作，配合医生采取相应抢救措施。 三、术后护理 1.严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，保持环境安静，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。 2.引流管的固定：我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平3～4cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管被牵拉及拔除。 3.观察引流量、色、质和速度：一般成人每日可产生脑脊液约500ml，应严格控制引流量。我们严格根据病情控制流速，一般为2～4滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量150～320m1.当患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医师予以处理。
二十四 脑室穿刺脑脊液外引流术
二十四脑室穿刺脑脊液外引流术护理常规 护理问题/关键点 1引流装置调节2引流液的观察3出血4感染5.意外拔管6教育需求估 术前评估 1基础生命体征 2基础神经系统体征 3引流手术的原因、目的 4CT或MRI的结果 5cBC、凝血功能等实验室检查报告 6过去史:高血压、高血脂、中风、糖尿病、血液病等 术后评估 1生命体征 2神经系统体征:意识、瞳孔、肌力、肌张力等 3引流装置评估:引流高度、引流管道、三通开关、通畅情况、有无意外拔管倾向4引流物:颜色、量及性状 5切口:敷料、局部组织及有无脑脊液漏 6营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症 7 患者对疾病的认知程度,有无焦虑、恐惧 8家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况 干预措施 1保持病房安静,减少探探人员 2卧床休息可以抬高床头,但不能随意调整床头高度。调整床头后需重新调整引流装置 3切口管理常规在后枕部垫净的治疗巾,注意观察切口敷料及治疗巾情况,有无出血和脑 4引流装置调节 4.1零点调节:限外就与耳廓顶端连线中点(侧脑室前角水平)。 4.2高度调节:引流装置一般高于零点10-/5cm,引流高度由医生根据颅内压调整 5 保持整个引流装置及引流管道酒畅 5.1安善固定引流管,避免引流管不受压、扭曲、折 5.2为防止意外拔管,必要时给于约束具使用 5.3每小时检查连接管有无松动,严格保持系统密闭。保证开关处于功能状态, 并观察有无引流液引出或有无水柱波动 5.4如果发现堵塞,应及时查找原因,及时通知医生处理,绝不能自行冲管。 5.5观察引流液的性质、量及颜色 5.5.1引流液颜色一般由暗红色一淡血性一橙黄色一清水样转变。 5.5.2若引流液颜色逐渐加深或引出大量鲜血,应考虑可能出现脑室内活动性 出血,应 5.5.3若发现脑脊液混浊,呈毛玻璃状或悬有絮状物,可能发生颅内感染
蛛网膜下腔出血完整版
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的 病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 病因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： 1、占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； 2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%； 4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 发病机制 是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。 无论是破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平
腰大池外引流术的观察与护理
第20卷第10期 2012年10月 Vol.20 No.10 Oct，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 180 腰大池外引流术的观察与护理 李俭敏 (广东省鹤山市人民医院 神经外科，广东 鹤山 529700) 摘要:目的 总结行腰大池外引流术的护理体会。方法 回顾分析我院2010年以来132例分别应用传统腰椎穿刺术及腰大池外引流术治疗颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血病例的护理进行分析对比。结论 腰大池外引流术比传统腰椎穿刺术能更有效清除血性脑脊液，缓解头痛，减少并发症的发生，是一种操作简单、易固定、安全有效的治疗方法。术前、术中、术后通过严密的观察与护理，严格遵守无菌操作，保持引流适当的高度，妥善固定，保持引流通畅，防止逆行性的颅内感染，严密观察病情以及引流的颜色，性质及量，加强健康宣教，做好基础护理等措施，对于颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血而应用腰大池外引流术的病人，更有利于病变的愈合。 关键词:蛛网膜下腔出血；腰大池外引流术；护理 中图分类号:R 47 文献标识码:B 颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血是神经外科常见的疾病，随着现代医学科学的发展，对于颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的治疗已有突破性的进展，我院自2010年1月开应用腰大池外引流术治疗颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血疾病。现将颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血应用腰大池外引流术的观察与护理体会介绍如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组132例均为2010年1月-2012年1月在我科住院的颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血病人。按照应用传统腰椎穿刺术及停留腰大池外引流术的不同分为两组:应用传统腰椎穿刺术48例，其中男性37例，女性11例，年龄19-67岁，平均年龄39岁，住院时间10-82d，平均住院天数26天。应用腰大池外引流术共84例，其中男性60例，女性24例，年龄21-70岁，平均年龄43岁，住院时间5-52d，平均住院天数18天，停留置管时间2-14天，置管意外脱落2例﹙均为病人躁动所致﹚，置管失败2例，因擅自改变体位致不适4例，拔管后发生脑脊液漏3例。 1.2引流的目的 持续性的腰大池外引流，可加快脑脊液的循环，对于蛛网膜下腔出血或感染性脑脊液都有良好的冲洗引流作用，是一种微创的治疗手段，从而利于病变的愈合。 1.3术前准备 神志清醒的患者或昏迷患者家属对于腰大池外引流术多会产生恐惧心理，误以为腰大池外引流术就是抽取骨髓，从而产生回避、拒绝治疗的心态。因此术前应严格按照腰大池外引流术的健康指导向患者及家属详细说明该项治疗有操作简单、安全、微创、有效等优点及治疗的必要性和预后等，以取得患者的配合，家属的支持。对于一些躁动或精神紧张的患者，可按医嘱应用镇静药物。 1.4操作方法 患者取侧卧位，头和双下肢屈曲，医生在腰3-4或腰4-5椎体间，应用一次性体外引流组合件及监测系统，以穿刺针行腰椎穿刺术，见脑脊液流出后，将硅胶的引流管导入腰大池中，向头侧蛛网膜下腔置入导管约8-10cm,观察管内脑脊液流出通畅后，将引流管固定，接引流调节装置和无菌的引流袋。 1.5术中配合 护士应在术前协助患者清洁腰背部皮肤，然后协助医生摆好患者体位，严密监测生命体征，认真观察和记录脉膊、呼吸、心律、血压、神志及瞳孔的变化。如患者双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反身射迟钝或消失，意识不清、呼吸不规则等症状时就提示脑疝形成，应通知医生立即停止操作。 2 术后的观察与护理 在临床护理中，如果因为我们引流护理不当就会严重影响放置腰大池外引流的意义，如何才能更好地做好腰大池外引流术后的护理，是每一名神经外科专科护士必须掌握的一项技能。在护理引流管时应严格遵守无菌操作，保持引流适当的高度，妥善固定，保持引流通畅，防止逆行性的颅内感染，严密观察病情以及引流的颜色，性质及量。 2.1术后体位、生命体征的观察 置管后严格卧床休息，去枕平卧6h。患者平常可左右翻身，但严格卧床，同时保持病房环境安静，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征及其他神经系统方面的体征。如有无恶心呕吐，原来的头痛程度是否减轻等。 2.2引流管的固定 将腰大池外引流的导管沿脊柱侧向头部方向延长，从肩胛侧伸出用宽胶布固定于肩部，这样的固定方法既可以防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周避免排泻物污染从而减少感染的机会。 2.3引流的高度 正常成人的颅内压为9-18cmH2O ,相应来说，引流袋的高度以入口处高于外耳道平面9-18cm为佳。当患者头部高度改变时，应重新调节引流的高度。譬如:患者要抬高床头，应先夹闭引流管，抬高床头 ，再重新调节引流的高度，在术后宣教中应向患者及家属强调这一点。 2.4引流的速度 一般成人每天可以产生大概500mL脑脊液，临床护理中，应严格控制引流量，根据病情控制流速。一般每小时引流量控制在10-15mL以内，每日总量控制在250-350mL以内。当患者改变体位时，应重新调节引流口的高度，使颅内压保持在正常的水平。 2.5脑脊液的观察 严密观察脑脊液的颜色、性质、量，并准确详细记录，做好交接班。 2.6保持引流通畅 保持引流管的通畅，防止引流管受压弯曲。如:引流液中有絮状物或小血块时，就协助医生在严格无菌操作下，用无菌注射器抽取无菌生理盐水冲洗，一般可再通，如不通，应由医生给予拔除引流管，再根据患者的具体情况考虑是否需要重新置管。 2.7管道的安全标识 做好腰大池管道的护理，在引流管调节装置处作好管道的标识 ，从而更好的与其他的管道的区别开。 3 基础护理 临床研究 ? ? 收稿日期:2012-08-24