关于出院病历归档管理的规定

金昌市中医医院

出院病历归档管理规定

各科室：

为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据二级甲等中医医院评审评价标准，结合我院实际情况，制定《金昌市中医院出院病历归档管理规定》，现印发给你们，请遵照执行。

一、我院暂实行病历3日归档制度。即病历在病人出院后3日之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

三、归档日计算公式：（以出院后3日归档时间为准）

1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档。

2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病人出院后1日内，住院医师应将病历上交科主任审核，科主任收到病历后2日内送至病案室。

2、病案室负责定期催收病历。住院部接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

4、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。

五、病案统计室在每个工作日上午将上日的出院病人数、病历归档数及未在规定时间内上交病历医师的名单报于

医务科，医务科派专人负责检查每日的出院人数与病历归档数是否一致，如发现病历未按时归档者，按照以下措施处罚。

1、如发现病历未按时归档者，医师每天处罚30元，科主任每天处罚20元，若病历还不能完成者，累计一天医师处罚10元，科主任处罚5元，直到病历上交为止。

2、医务科派专人负责检查每日的出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室20元。

3、由于特殊原因不能完成者，请医师及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。

六、遗失病历者，按照以下措施处罚：

1、遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者工资中扣除。

2、遗失一份运行病历处罚300元，如病历在住院结算处遗失，由住院结算处负责。在护士工作站遗失，由护士负责。在医生工作站遗失，由医师负责。如在各科室病历交接不清楚的情况下遗失，出现推诿扯皮现象，由科室或个人双方各处罚150元。若病历遗失当中出现医疗纠纷的，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的其他责任。

七、本规定由医务科负责解释。

八、本规定自发文之日起施行。

金昌市中医医院

二○一三年三月四日

医院出院病历归档管理规定

XXX医院出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。 2、病案室人员负责定期催收病历。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时

出院病历归档管理制度

成都市东区医院出院病历归档管理制度依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。二、病历归档前的注意事项： 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。 3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。 4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。 2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。 3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。 4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单

住院病历归档管理制度

漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。一、我院暂实行病历归档阶段管理 1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。 2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。提倡提前归档。 3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。 4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。 5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字。 3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。

②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 ③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。 4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。 2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。 5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。科室延迟归档的检

病历管理规定

嘉祥县第三人民医院病历管理规定一、病历回收交接制度： 1、患者出院后，各科室必须将病历送交至医务科。送交时间每月5日每月15日每月25日（下午3点前）出院时间上月21-30或31日本月1-10日本月11-20日 2、严格执行院内病历交接制度，病房工作人员与医务科工作人员交接查收后签名。 3、定期统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 4、病案回收情况纳入科室考核内容。二、运行病历管理制度 1、患者住院期间，病历由病房管理，负责病历质量及安全管理，要保持病历整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。 2、患者转科、会诊或到其它科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 4、患者或亲属、司法机关需要查阅病历、复印或者复制病历资料时，应当在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与医务科联系后，病房指定专门工作人员携带病历，和患者一起复印。 5、患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否

齐全，补充完善后签字，并在病案首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在“质控护士”栏签字。 6、病房主管人员应在患者出院后按时将住院病历送交医务科，各病房建立出院病人登记本，严格执行院内病历回收交接制度。 7、患者出院后，病历在病房短暂存放期间，由病房科主任（副主任）、护士长、当日值班医师、护士负责保管并交接病历，确保病历不丢失，不经医务科批准备案，任何人不准将病历资料提供给他人，不得擅自从病房直接复印、复制病历，不得扣留病历资料，未经过许可不得将病历带离医院。 8、各科室主任（副主任）、护士长为运行病历管理第一责任人，值班医生、护士为直接责任人，一旦出现病历丢失情况，按照给医院造成的损失大小、责任程度，给予直接责任人、科室主任（副主任）、护士长进行处罚。 9、本规定未尽事宜，参照《山东省病历书写基本规范》（2010年版）有关规定执行。嘉祥三院医务科 2013年1月1日

出院病历回收制度

出院病历回收制度集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

出院病历回收制度各临床科室：病历是医疗活动客观真实的记录，在医疗质量考核、新农合、医疗保险核付、医疗事故鉴定和医疗侵权诉讼等方面的作用越来越重要。为进一步加强本院病案管理，保证病案资料客观完整及保障医患双方的权益，结合本院实际情况，特制定本制度。 1、各临床科室主任及护士长是所在科室病历管理第一责任人。 2、所有出院病历执行5天归档制，即患者出院后5天内住院病历应回收到病案统计科。 3、病人出院后，管床医师应及时完善病历，按照规定的病历装订顺序（附后）进行整理，并在每张病历右下角用兰黑中性笔从出院（死亡）记录开始用阿拉伯数字顺序编号（1、2、3、……、直到最后一页，病案首页不编号）。如果出院病历回收到病案统计科后发现未进行整理和编号，按每份病历扣50-100元的标准在当月绩效中进行处理。 4、管床医师应及时将整理好的病历交科室质量员进行检查，最后由科主任、护士长审阅，科主任、护士长、质量员要详细检查病历质量，对不合格、不完善病历指示管床医师进一步完善。 5、出院病历应及时整改并完善，在规定时间内收回病案统计科，逾期不交者按超期病历处理。负责病历回收的工作人员与临床科室交接时要进行登记并签字。 6、如果在规定的病历归档时间内，部分病理报告、化验检查报告仍未能回报者，亦应先将病历归档，临床科室应作好相关记录，待结果回报后前往病案统计科将病历补充完整。 7、根据本院实际情况，出院病历5天内必须返回病案统计科。每份病历每超过期限1日以扣科室20元及管理分0.3分为起点翻倍处罚（超过2天扣40元及0.6分，超过3天扣80元及1.2分，如此类推），直到病历回收至病案统计科之日为止。 8、返修病历自通知之日起7天内必须修改完成并回收到病案统计科，逾期未完成的依超期病历处罚标准执行。 9、丢失病历扣责任人每份1000元。 10、本规定自公布之日起执行。

医院出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时

出院病历回收制度

住院病历及出院病案归档存放顺序复习课程

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。（五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。（六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。（八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。三、归档日计算公式：（以72小时归档时间为例） 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；

出院病历归档制度

伊金霍洛旗妇女儿童专科医院出院病历归档制度一、出院病历的科室管理 1、住院医生应在患者出院后及时将出院病历整理完整交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、病人出院（死亡）24小时内，必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。住院医师签字完毕交护士长或存放于规定地点，不得私藏或私自外借。 3、病人正常出院72小时内，科主任、住院医师、护士长应对病历进行签审查。每月10号、20号、25号、30号由专人送交病案科，科主任、护士长外出，可委托相应水平的副主任医师以上人员代为签审。 4、死亡病人的病历应于3个工作日内完成全部审查合格并签名，送交病案室签收存档。二、出院病历的移交 1、各科室出院病历每月分四次由护士长送交病案室，每月25号前将上一个月的出院病历全部送出（节假日可顺延）。 2、病历收取实行病历签收制度，病案室工作人员接收各科室出院病历时，要逐份核对登记，当面签收。

三、出院病历的病案室管理 1、病案室质控人员对每次送交的出院病历进行质量检查，对所查问题及时反馈至科室主任，做到持续改进。 2、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病历号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 3、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历拍齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。 4、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应四、奖惩规定 1、要求出院病历七个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分0.01分，每份每天扣主管医生效益工资5元，每份每天扣科主任职务津贴2元。迟归档每超过1周，处罚将加倍，依次递增。 2、由于病案室工作人员原因造成的出院病历归档延迟，处理同上。 3、任何科室和个人不得截留、私藏病历，违者按相关规定处理。

病案室病历管理工作制度

病案室病历管理工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。九、病案装订岗位职责：（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。十、病案室管理人员职责 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。十一、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

关于出院病历归档管理的规定

金昌市中医医院出院病历归档管理规定各科室: 为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档,保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能,根据二级甲等中医医院评审评价标准,结合我院实际情况,制定《金昌市中医院出院病历归档管理规定》,现印发给你们,请遵照执行。一、我院暂实行病历3日归档制度。即病历在病人出院后3日之内归入病案室。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算公式:(以出院后3日归档时间为准) 1、工作日出院的病历归档日时间:病案首页的出院日期后三日内归档。 2、节假日出院的病历归档日时间:按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后1日内,住院医师应将病历上交科主任审核,科主任收到病历后2日内送至病案室。 2、病案室负责定期催收病历。住院部接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案室,归档时间不得延迟。 4、病历归档过程中,住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。五、病案统计室在每个工作日上午将上日的出院病人数、病历归档数及未在规定时间内上交病历医师的名单报于医务科,医务科派专人负责检查每日的出院人数与病历归档数是否一致,如发现病历未按时归档者,按照以下措施处罚。 1、如发现病历未按时归档者,医师每天处罚30元,科主任每天处罚20元,若病历还不能完成者,累计一天医师处罚10元,科主任处罚5元,直到病历上交为止。 2、医务科派专人负责检查每日的出院人数和病历归档数是否一致,若发现病案室未报、漏报、错报,则处罚病案室20元。 3、由于特殊原因不能完成者,请医师及时与医务科报告,医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。六、遗失病历者,按照以下措施处罚: 1、遗失一份归档病历罚款500元,从遗失者工资中扣除。 2、遗失一份运行病历处罚300元,如病历在住院结算处遗失,由住院结算处负责。在护士工作站遗失,由护士负责。在医生工作站遗失,由医师负责。如在各科室病历交接不清楚的情况下遗失,出现推诿扯皮现象,由科室或个人双方各处罚150元。若病历遗失当中出现医疗纠纷的,除经济处罚外,责任人必须承担由病历遗失造成的其他责任。

医保病案管理制度

医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。三、合格的病历装袋后按编号上架保管。四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。八、病案管理人员必须会使用灭火器材。九、严守病案资料保密制度。十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。 6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定为促进医院病案质量管理的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、病历实行七日归档制 1、出院病人的完成纸质病历必须在病人出院后7个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。 2、死亡病历要求7日内归档（必须完成死亡病历讨论并填写有关资料）。 3、存在医疗安全隐患的病历要求立即完善所有资料并且24小时内归档，患方要求复印、封存病历的按照我院复印、封存病历工作流程执行。二、病历归档采取收、送结合的方式 1、临床科室负责按时上交病历并及时归档。 2、病案管理员在接收病历时发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 3、病历归档过程中，临床科室与病案室应有书面交接记录。三、病案室负责登记、归档和管理 1、病案室及时对出院病历进行检查、核对、录入并上架入库。 2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。 3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚； 1、每本病历每迟交一日扣责任医生20元，科室主任5元，以此类推。 2、不合格病历由质控科或者病案室通知责任人到质控科或病案室完善，限制3个工作日，每超过一日扣罚50元，以此类推。 3、质控科负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室10元/份。 4、遗失一份病历处罚相关责任人2000元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实，如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚1000元。之后由科室重新完成病历上交到病案室。 5、出院病历（除死亡病历、存在医疗安全隐患病历外）3个工作日内归档的，符合甲级病历要求的予以奖励，奖励金额为以上4点内容涉及的扣罚金额总数/病历总数，具体见每月质控科的出院病历归档专项工作反馈。 6、以上处罚及奖励由质控科每月中旬上报财务科，财务科负责从个人的当月绩效中体现。五、本规定自20xx年11月1日起试行。（以出院日期为11月1日的开始执行）

病历管理办法 - 西安交通大学第一附属医院

关于印发《病案管理办法（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高病案质量，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，病案管理委员会重新修订了我院《病案管理办法》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。现印发给全院各科室，请遵照执行。附件：《病案管理办法（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日

附件西安交通大学医学院第一附属医院病案管理办法（修订稿）根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。第一章：病历回收及保管第一条在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。第二条门急诊病历由患者自己保存；留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。迟回检查报告单登记本由病区妥善保管。因各种原因导致的终末病历检查单缺失责任由主管医师负责。第五条各临床科室必须建立出院病历登记本，出院病历由病区负责登记，并

医院出院病历归档管理规定

医院出院病历归档管理规定一、我院实行病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。病区接到催收病历电话后需在2日内将未及时归档的病历送至病案室。病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2日送交病案室。三、病历要求： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类

检查化验报告单与医嘱逐一核对。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。六、本规定自2018年1月1日起施行。深圳天伦医院病案室 2017年12月28日

出院病历归档制度

射洪县人民医院关于印发《出院病历归档制度》的通知各临床科室：为了规范病历管理，提高医疗质量和水平，进一步提高出院病历质量，减少医疗纠纷。经研究，现将《射洪县人民医院出院病历归档制度》印发你们，请认真组织学习。此通知附：射洪县人民医院出院病历归档制度二〇一二年四月十二日印发：各科室，存档关键词：

附件：射洪县人民医院出院病历归档制度一、出院病历的科室管理 1、主管医生应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、病人出院（死亡）24小时内，必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。实习医师、进修医师、住院医师签字完毕交护士长或存放于规定地点，不得私藏或私自外借。 3、病人正常出院72小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行签审查。科主任、护士长外出，可委托相应水平的副主任医师以上人员代为签审。 4、死亡病人的病历应于3个工作日内完成全部审查合格并签名，送交信息科病案室签收存档。二、出院病历的移交 1、每周二和周五，各科护士长应负责将前三天的病历及时作好整理、登记工作，并送信息科病案室。在每个月3日前将上一个月的出院病历全部送出（节假日可顺延）。 2、病历收取实行病历签收制度，病案室工作人员接收各科室出院病历时，要逐份核对登记，当面签收。 3、病案室工作人员应每天下科室检查、督促病历的整理情况，每周清理一次未归档病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收。每月10日，病案室工作人员将病历收集情况汇总报分管院长，报办公会研究处理，做到奖优罚劣。

医院病历管理制度

病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的

环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以

医院病案管理制度

医院病案管理制度 1．病案室负责全院病案的收集整理和保管工作。 2．患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。 3．各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人(副主任以上医师)最后把关。 4．患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式，次序、时间整理病案，由科室指定专人送住院处。 5．出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回(科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论)，病案室对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要，特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。 6．病案室回收病案时对病案内容进行核对，当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。 7．病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一

编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。 8．病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。 9．符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，按照病案复印管理制度办理。 10．病案借阅按照病案借阅制度执行。 11．病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。