危废五联单

危险废物转移联单

禁忌与应急措施年月

日牌号道路运输证号第一联产生单位存

说明：危险废物转移联单为五联单，第一、二联附副联。第一联（白色）由接受单位交产生单位存档；第一联副联（白色）由产生单位自留存档；第二联、第二联副联（红色）由产生单位报产生地负责审批的市级以上环保行政主管部门；第三联（黄色）由接受单位交运输单位存档；第四联（蓝色）由接受单位自留存档；第五联（绿色）由接受单位报接受地负责审批的市级以上环保行政主管部门。

废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其它单位负责人签字：单位盖章日期

第三部分：废物接受单位填写

接受者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期经由地运输终点运输人签字运输人签字

道路运输证号运输起点经由地运输终点运输起点运输日期车（船）型车（船）型牌号第二部分：废物运输单位填写

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期第二承运人外运目的:中转贮存 利用 处理 处置主要危险成分发运人运达地转移时间废物特性形态包装方式废物名称类别编号数量接受单位电话通讯地址

邮编

运输单位电话通讯地址邮编第一部分：废物产生单位填写

产生单位单位盖章

电话通讯地址邮编