浅谈病历档案的管理
浅谈病历档案的管理
病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。
1.病历档案的历史源流
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。
2.病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
2.1门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.2住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
2.3医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
浅谈医院档案管理-最新范文
浅谈医院档案管理 文章标题：浅谈医院档案管理 关键词：档案管理档案记载了一个单位历史发展的过程,它从不同的角度全面客观的反映各个不同历史时期、不同背景条件下的重大事件、重要人物、重要工作等,是历史的见证。随着我国市场经济模式的初步建立,医院的建设与发展也处在一个非常的时期,因而医院的档案管理也面临新的问题:国有非营利的事业单位性质与市场经济模式下的企业管理,使医院的档案增添了新的内容;全民公益性的医疗服务与患者以消费者身份出现的医患矛盾,使医院病案成为双方冲突争执的焦点;同时由于先进科技手段的应用,及我国加入WTO与国际卫生行业的接轨,也对医院的档案管理提出新的内涵。因此,准确把握新时期医院发展的特点,适时调整,加强医院档案管理,是医院档案实行现代化管理的根本任务。档案不仅涉及到医院本身历史发展的全貌,更涉及广大人民群众就医看病的医疗文书档案、病理切片资料、X线胶片、各种检查图文资料等等,关系到人民群众的健康和医学科学的发展。因此,加强医院档案在医院管理中有着非常重要的意义。1医院档案管理中存在的问题 医院工作的中心是医疗,医院管理的重点是如何提高医疗技术水平,改善环境条件,为病人提供优质的服务。因此,在院管理和建设中,一般不够重视档案管理,主要表现在以下几个方面。 1.1档案管理格局混乱,管理机构不健全,管理职能不明确。医院档案管理一般由设在行政办公室的综合档案室负责。由于历史的原因
和医院行业管理的要求,综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案和部分实物档案、音像档案等,而医疗文书档案、X线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等分属各个业务部门管理,在一个单位内形成多部门管理档案的格局。 1.2档案管理制度不健全,检查督促考核不落实。在医院管理中,一般都按照卫生部要求制定了适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员工作职责,而涉及档案管理的制度、职责较少,没有相关的制度和检查考核措施。在医院目标管理考核方案中,一般也没有将档案管理纳入目标考核。 1.3档案专业人员素质参差不齐。目前我国档案专业人员队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐,与时代发展的要求悬殊较大。表现为档案专业出身人员较少,专业知识老化,知识面较窄,知识结构不合理,学历普遍偏低,现代科学知识贫乏,外语水平不高,高层次的档案专业人才较少,这些情况已不适应新形式下的档案事业发展。随着档案事业的规模日益扩大,档案数量日益增多,档案内容日益丰富,档案信息载体日益多样,档案管理手段日益先进,对档案专业人才的素质建设提出愈来愈高的要求。档案管理人员的素质影响档案管理水平。在医院人才培养中,重视医疗技术人员素质的提高和继续教育,对档案管理人员的素质提高和继续教育没有纳入计划和要求,许多档案管理人员的管理水平停留在传统的经验上,思想观念和管理水平跟不上时代的发展,缺乏创新和活力。 1.4对医院档案内容界定不清,管理范围不明。随着科技的进步,
医院精神病病历 管理-档案管理论文-管理论文
医院精神病病历管理-档案管理论文-管理论文 ——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印—— [摘要]随着国家医改政策的不断完善，人们的自我保护意识的不断提高，越来越多的民事纠纷案件诸于法律途径来解决。在强调法治社会的今天，医院精神病病历管理不再只是为医疗事业发展提供帮助，更多的是成为法律的重要证据，因此对精神病病历管理提出了更多更高的要求，如何高质量管理精神病病历成为医院业务工作中又一大挑战。 [关键词]精神病病历管理；利用；服务；素质培养 我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。
一、更新精神病病历管理理念 随着社会发展，精神病病历将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历的潜在作用。 二、实现精神病病历的科学管理与利用 （一）确保精神病病历的质量 设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医
医院档案管理制度
****医院档案管理制度 一、归档范围 1、医院与有关单位签订的合同、协议书等相关法律文件及各类审批文件（合同、 工程的审批）。 2、重要的会议纪要，医院的管理委员会、各委员会的讨论决议。 3、医院与上级单位的交流文件，包括向上级单位的递交材料以及上级单位的批 复文件。 4、医院的医技人员及医疗辅助人员的任免决议、奖励以及相关的处分文件。 5、医院的年终总结、各类重要会议的报告性文件。 6、医院重大事迹的照片、音频影像材料等电子数据。 7、医院人事资料、各职工入职信息、身份信息、相关资质证书。 8、医院各项论文杂志、学术、科教资料。 9、医院的各项材料，包括但不限于医疗机构许可证、税务登记证、营业执照。 10、医院的患者病历、手术记录、会诊记录等相关医疗类记录。 二、归档时间 1、各科室于每个星期对档案进行分类、总结、按统一归档要求整理立卷。 2、每月最后一日为档案总结归类时间，各科室需要将已归纳好的档案材料统一 交于各档案管理人员处。 3、1月为总归档时间，各档案管理人员需要对全年档案汇总、梳理、排序、分 类，并向医院办公室上交统一的档案汇总报告。 三、归档条件 1、归档材料如无其他特殊情况则必须是原件。归档材料如有电子材料需要一并 存档。（电子材料应统一归档名称） 2、各科室的归档材料必须保证材料干净整洁无污染，书写规范，不能随意涂改、 添加与归档材料不相关的内容。 3、合同、协议类文件应符合医院关于合同、协议的签订标准，需要加盖公章的 原件，如合同内容有修改，应注明修改内容，并经承办人签字入档。 、医院的单次付款（收款）金额在1000元以上的医疗材料、机器设备（产品）
如何做好病历档案管理工作
黑龙江档案heilongjiang archives 2011年第3期总第186期 作为基层医院是评价和衡量医院技术管理方面的重要依据，是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。一方面，随着科技发展，新技术、新项目在临床医疗中的运用，医疗质量进一步提高，病历档案的内容和数量日益增加；另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病历档案利用频率越来越高，这些对病历档案管理提出了新的要求。传统机械的病历档案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病历档案信息管理是一个值得探讨的问题。近年来，我院从病历档案管理的制度、收集范围、病历档案质量管理、病历档案管理手段、服务方式、人员素质等方面改进病历档案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。 1．建立健全病历档案管理制度。首先，由于病历档案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、保存、传递以及病历档案的档案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，由于目前病历档案管理工作处于纸质病历档案管理和电子病历档案管理并存的过渡阶段，原有的病历档案管理制度已跟不上新的形势需要。因此要不断完善旧的病历档案管理制度，制定适应新形势的病历档案管理制度。如电子病历档案接收、数据保存、归档、安全利用制度等。其三，制定病历档案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病历档案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病历档案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病历档案信息资源的综合利用。 2．提升病历档案管理质量。首先，扩大病历档案收集范围。为了满足病历档案利用者的不同需求，扩大病历档案收集范围是做好病历档案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加大对各种病历档案资料的收集，病历档案收集范围扩大为出院病人的病历档案、急诊观察室病历档案、门诊血透室病历档案、家庭病房的病历档案、特殊病历档案（爱心病房和干部病历档案）五大类病历档案，此外还增设了电子病历档案类别。其次，提高病历档案质量。其三，提高病历档案质量是现代化病历档案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病历档案在病房的质量关，也要求病历档案室把好病历档案入病历档案室质量关。强化源头管理，建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病历档案质量。在病历档案室里细化病历档案管理工作，成立病历档案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病历档案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。其四，健全病历档案的管理程序。病历档案的管理是指病历档案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病历档案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室及时补充，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病历档案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病历档案阅览登记和入、出院病历档案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。 3．推进病历档案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病历档案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病历档案架保护病历档案并可将部分信息送到工作台，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病历档案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外，通过病历档案信息可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为尽快实现轨迹病历档案管理打下基础。 4．提升档案管理人员的整体素质。一是具备较强的法律意识。随着法制法规政策的不断完善，人们的法律意识越来越强，患者、家属用法律手段维护自身的权利，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利，法律成为患者和医院保护自身利益的武器。病历档案从形成的那一刻起即具有法律依据作用，它是处理医疗纠纷的重要法律文件。因此，病历档案管理人员除了要严格执行病历档案管理条例外，还应具有较强的法律意识，并结合医学心理学、医学人文学、医学伦理学等方面的知识。二是具备一定的计算机软硬件知识。目前计算机在医疗卫生行业已广泛应用，已经从最初住院登记室建立住院患者基本情况、门急诊住院收费系统，发展到如今的临床科室医生书写病历档案、病历档案室收集、整理、保存病历档案，以及病人出院后的查阅、统计。这就要求病历档案管理人员应掌握一定的计算机基础知识、能够操作系统应用及应用程序（如文字处理系统、电子表格系统）、并具有较强的网络安全意识和常见故障判断能力，进而掌握电子病历档案的管理流程。三是具备较强的自学能力病历档案工作涉及面广，知识更新快。病历档案工作人员仅有病历档案专业知识是不够的，还要熟悉掌握相关学科的专业知识，需要不断地学习、补充、完善。在工作节奏逐渐加快的今天，很难在工作时间进行正规的教育，只能利用休息时间，对工作中遇到的问题加以总结、反思。这就要求病历档案管理人员具备较强的自学能力，才能掌握病历档案管理发展的新动向、新趋势并应用到病历档案工作实践中。 （作者单位：哈尔滨市南岗区人民医院） [责编：程韬] [工作指导] 如何做好病历档案管理工作 誚赵丹丹 輫輮 --
浅谈病历档案的作用
浅谈病历档案的作用 病历档案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 标签：病历档案；作用 病历档案又称病案，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。对于医疗机构而言，病历档案有着它独一无二的的医疗和科研价值；对于广大患者而言，病历档案方便了解既往用药和病情、切实保护自身利益。随着社会的不断进步，人们健康、法律意识的增强，病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 1病历档案是医疗诊治评估依据 病历是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，它动态记载了患者治疗的过程及治疗效果，为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案[1]。患者所做各项检查回报按时归入病案，患者可早日得到治疗，若治疗不完整或一个患者建立多份病案，医师检查时可能会按初诊患者处理，做很多重复检查或失去前后对比资料，影响疾病的诊断。对于经治医师是2人以上的患者，病案能为患者今后的继续治疗提供恰当的、临床的、社会的或者其他方面相关的随时可用的资料。病案可以代替患者记忆既往病史，帮助患者为医师提供既往疾病情况、检查及治疗的结果，是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验和教训，改进工作方法，提高医疗质量。通过对病历资料的分析，可以了解临床医务人员贯彻”三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，推动预防医学工作的开展。建立随诊随访制度，跟踪观察患者疾病的演变情况，找出某些疾病的预防措施，使其减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 2在教学上的示范作用 病案作为教材的优点还在于他的实践性，它真实动态地记录了人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败过程，是最生动、最直接的教学示范材料。尤其是一些医疗价值较高的典型病例和某些疑难或稀罕的病例病案，更是形象生动的示范教材，其示教作用有时远远高出教科书。通过病历的阅读、讨论和书写，能从多方面培养和提高实习医师和青年医师的医学素质，提高理论知识和实践相结合的能力。督促规范书写医疗文书，培养医学思维能力和综合分析能力，是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。 3对医学研究实践的作用
医院档案管理制度
医院档案管理制度
XXXX医院档案管理制度 为全面反映医院历年经营和管理工作内容，妥善完整地保存各类重要文件、资料，加强档案管理工作的规范化、标准化、程序化，根据《医药卫生档案管理暂行办法》《卫生档案管理暂行规定》，结合医院工作实际，特修订本制度。 一、适用范围 本制度适用于医院行政综合档案、人事档案、财会档案、医疗档案、科研档案、病历档案、设备档案、基建档案等各类档案的管理。 二、档案类型 （一）行政综合档案，包括：营业执照正、副本，复印件、事业单位法人证书、法定代表人证、母婴保健许可证、组织机构代码证、放射诊疗许可证等各类证件；房屋产权证、土地证等固定资产档案；各类文书档案；各项重要活动的组织流程、声像图片等相关资料；各部门（含医疗、护理、财务）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；医院年度、季、月工作报表、医院年度工作计划、工作总结；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。 （二）人事档案，包括：全院员工个人信息资料（花名册）；非在编人员劳动合同、工资、等薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工个人行评、医德考核等相关资料；其它应归档保管的文件、资料。
（三）财务会计档案，包括：会计凭证、各类审计账册及报表；各类会计账册及报表；其它应保存的文档及资料。 （四）医疗档案，包括医疗技术的法令标准及各项规章制度；医疗计划、总结；处方章印模；各类报表和统计分析资料；医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件；医疗质量调查和监督检查中形成的文件；突发事件、传染病暴发流行抢救工作记事、照片、录像、总结等文件材料；医疗事故或医疗纠纷的调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见；新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料；名、老中医的临床经验总结、医案原稿、中药炮制等；质量检验报告、药检证书等有关材料；开展医疗合作形成的协议书、合同、聘书等。 （五）科研档案，按国家科委、国家档案局《科学技术研究档案管理暂行规定》执行，主要包括： 1.科研准备阶段：科研课题审批文件、任务书、委托书，开题报告，调研报告，方案论证和协议书、合同等文件。 2.研究实验阶段：各种载体的重要原始记录，实验报告，计算材料，专利申请的有关文件材料，重要的来往技术文件等。 3.总结鉴定验收阶段：工作总结，科研报告，论文，专著，参加人员名单，技术鉴定材料，科研投资情况，决算材料等。 4.成果和奖励申报阶段：成果和奖励申报材料及审批材料,推广应用的经济效益和社会效益证明材料等。 （六）病历档案，包括住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片等。
病历室档案室工作制度
病历室、档案室岗位职责 一、病历室 1.在医教科和信息科负责人的领导下进行工作。 2.经常检查各种病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4.负责病案资料的索引、登记、编码、利用工作。 5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7.做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾 二、档案室 1.档案室工作人员要认真执行党和国家的方针、政策、热爱本职工作，忠于职守，遵守纪律，钻研业务，不断提高政治思想，科学文化和档案管理水平。 2.负责接收、收集、整理、保管和提供利用档案。 3.科学管理室藏档案资料，负责室内档案资料的分类排列、编号、整理、装盒和立卷归档统计工作，并编制归档文件目录和档案检索工具。 4.确保档案室资料安全，保证不霉烂，不被虫、鼠咬，不潮湿，认真做好防火、防光、防盗工作。 5.接收移交档案必须认真核对、清点，并办理交接手续。 6.要定期进行库藏档案的清理核对工作，做好账物相符，对破损或载体变质的档案及时修补和复制。 7.凡是借出的案卷，要严格办理借阅登记签字手续，并负责催办归还。 8.对归还的档案当面查清，如有损坏、任意涂改、丢失、应及时追查责任，认真处理。
9.负责保管本单位的档案，并对局各股室档案工作实行监督和指导。 病历室工作制度 一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病 历由急诊科负责保管。 二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的 住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历 应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签 收制度。 六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科 室指定专人负责携带和保管。 七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、 保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和 个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度， 院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、 借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微 机，进行双重管理。 2.本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同 医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
浅谈档案的重要性
浅谈档案工作的重要性 档案是人类文明发展到一定历史阶段的产物。中华五千年文明史，世代相传，浩如烟海的档案资料发挥着独特的价值和作用。档案物化并延续了人类的记忆，成为联系过去、现在和未来的信息纽带。通过档案，我们可以探寻历史发展的轨迹和规律，了解中华民族创造的辉煌业绩，继承传统文化的精华，学习历史上志士仁人的高尚情操，从中感受中华民族的历尽劫难而生生不息、不断发展的强大力量、从一定意义上说，档案本身也属于无形资产。无形资产是宝贵财富，档案作为无形资产的重要载体，对于无形资产的保值、增值起着重要的法律凭证作用。 档案是认识和把握事物发展规律的钥匙，档案工作是维护历史真实面貌的重要事业、档案把往复不断的现象真是的记录下来，使瞬间变成永恒，成为人们进行反复观察和研究历史现象、准确寻找事物发展规律的可靠依据。 档案工作是维护历史真实面貌，功在当代、利在千秋的重要事业。它与人类文明的产生、发展相伴随，并随着社会文明程度的提高和对档案利用需求的增长，越来越深入地渗透到人类活动的方方面面。 档案工作从狭义上讲，就是档案业务工作，它是档案室和档案馆围绕档案所进行的一系列业务工作，是利用科学的原则和方法管理档案，为社会各项事业服务的工作。 档案具有特殊功能，主要是指档案有人们社会活动中具有的其他文献所不能代替的作用。它主要指档案的凭证作用和参考作用。
一、凭证作用：档案室历史的真凭实据名具有一定的法律效 用，这一点它不同于其他文献。档案之所以具有凭证作 用，是由档案形成的特点和档案本身的特点决定的。因 为，档案室自然形成的，这种形成的自然性，决定了档 案记录历史情况的客观性，档案是令人信服的历史证 据。从档案自身的物质体态上看，它保留了当事人的历 史真迹，如亲笔手稿、印信等。有些文件还保留了当事 人的声音、形象等等，这些都反应了档案室确凿的真凭 实据。 二、参考作用：档案作为一种历史记录，不仅具有凭证作用， 同样也具有广泛的参考作用。这是因为档案不仅真是的 记录和反映了人偿社会实践活动的浓度，而且，也反映 了实践活动的广度，为人们认识自然、改造自然提供了 正反两面的经验。“察往知来，视兹故轶”，对档案的参 考作用做了高度的概括。档案的参考作用，其主要特点 在于它的可靠性和广泛性。 1、档案的参考作用具有极大的可靠性。档案室原始记录， 是第一手资料。历史学家称档案室“没有掺过水的史 料”，它比其他资料来源可靠。档案是在社会实践活动 中直接形成的，而非后人编造的，这就是客观的记录了 历史情况，具有最可靠的凭证。其次，它保留着真切的 历史痕迹，如有些是当事人的亲笔手稿；有的留有机关
医疗设备档案管理制度
医疗仪器、设备档案管理制度 为了保证医院设备档案资料的齐全、完整与安全，特制定如下制度： 一、凡医院购置的二千元以上且使用年限在五年以上的仪器、设备必须逐一编号登记，建立完整的技术档案。医疗仪器、设备档案设专人管理。 二、档案的内容包括： 1、购置设备的申请报告。 2、定货合同书、购置设备手续凭证或影印件。 3、仪器、设备全部的技术资料如产品使用说明书、技术图纸等。 4、开箱单、验收报告单。 5、设备运行维修记录或报告。 6、定期巡检情况记录或报告。 7、新添置的设备，开箱验收时要由档案管理员及使用科室人员参加，详细填写验收报告。 三、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。 四、归档的文件资料力求完整、系统、准确；改造、更换原部件的图纸必须与实物相符。 各项设备应归档的材料，除随设备带来的产品合格证，技术资料，说明书等外，还应对设备添置时间，必要的性能型号，颜色等登记存档。 五、档案管理人员负责仪器设备档案的收集、整理、统计、建档工作，医疗仪器、设备档案每年要整理、核对一次，做到账物相符。归档文件要编排有序，目录清楚，装订整齐，查找方便。要建立计算机仪器、设备档案台账和检索。 六、医疗仪器、设备的技术档案原件原则上不外借，确因工作需要时： 1、在档案管理人员监督下复印，原件如数收回。 2、写出借阅申请，经院领导批准后，办理借阅手续，时间不得超过一个月。 3、借阅人必须爱护档案，妥善保管按时归还，造成缺损、丢失将给予经济处罚。
七、医疗仪器、设备的档案要保存在安全可靠的地方，注意防潮、防虫咬、防霉变。 感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
入住老人档案管理规定
入住老人档案管理规定 Prepared on 22 November 2020
入住老人档案管理制度 1.必须为入住老人建立完备的档案，包括入院档案，健康档案、病历档案。 2.严格执行档案的分类、归档、立卷、保管、借阅等管理制度。 3.综合管理部负责文书档案管理，综合管理部负责老人入院档案，医务室负责老人健康档案、病历档案。 4.各种档案按组卷要求，由立卷人整理，按有关规定装订并移送相关归口部门统一保管。 5.各种档案的文字书写，必须打印或水笔书写，禁用其它笔书写。 6.档案一般不外借，确因工作需要借阅档案时，均应在档案室按相关要求借阅。 7.档案要做到安全保管，定期检查，维持档案保管条件，做到防盗、防火、防潮、防尘、防失密，保持经常通风。 8.档案管理人员要严格执行档案管理规定，认真细致地做好档案保管以及使用工作，充分发挥档案资料的作用。 9.凡属归档范围的文件资料，均集中统一管理，任何个人不得擅自留存。归档的文件资料，原则上必须是原件，原件用于报批不能归档或相关企业须保留的，可保存复印件。 10.需要出院使用的档案，需经领导批准，不准私自复印、外借，不准带入公共场所。 11.外来人员来查阅和抄录档案时，应严格履行手续，经有关领导批准后，方可调阅。借阅档案，必须履行登记、签收手续。 老人入院档案应做到一人一袋：包含： 《养老机构入住合同》 《老人入住登记表》
《养老机构管理制度》 《护理等级明确表》 《潜在风险告知书》 《老人入住申请表》 《入住评估表》 《健康状况陈述书》 《入住告知书》 《补充协议》 《非亲属合租表》 《老人入住房间物品登记表》 《急、危重病人的抢救处理办法》 《入住老人体检报告》 乙方身份证及户口本复印件，丙方（个人）身份证及户口本复印件。丙方是单位的提交加盖公章的合法注册登记文件复印件。 12.新入院老人的档案必须及时尽快完成，档案书写字迹清楚整洁，易于辨认。 13.老人入院档案由综合管理部管理，妥善保存。 14.老人健康档案、病历档案应做到一人一袋：必须包括医院出院小结；病历；住院记录；主要疾病记录；家属联系人姓名、电话号码和家庭地址。 15.老人健康档案、病历档案由医务室管理，妥善保存。
医院病案档案管理论文(5篇)
医院病案档案管理论文(5篇) 第一篇：档案管理对医院管理工作的重要性分析 摘要：档案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，是提高医院医疗水平和工作效率的基础，展现了医院的发展轨迹。医院档案管理要做好病历档案管理、人事档案管理、科研成果档案管理、设备档案管理、基建建设档案管理等几个方面。它主要对医院行政管理、医疗秩序运行、医院文化、法律保障等方面起到关键助推作用。 关键词：医院；档案管理；重要性；分类 档案管理工作和行政管理与业务开展是医院管理的重要组成部分，因为档案在医疗、教学、科研等活动中的作用日益显著，而且随着各行业信息化技术的迅猛发展，人们对档案信息资源的开发与利用的需求日益增强。 一、医院档案管理的重要性 医院档案是医院在日常工作中形成的公文、电报、传真、影像等各种载体档案，它是医院发展留下的珍贵财富，医院科学化决策和医院现代化建设离不开信息资源的科学有效管理，同时也是为国家积累门类齐全、结构合理的档案史料。为管理层和各项事业提供及时准确的信息是医院档案管理工作的目的，同时围绕临床、科研、教学、管理等方面的信息开展服务，建立系统的档案管理体系，强化档案管理的效率观、动态观和现代观，将档案管理工作密切结合医院整体发展，为职工、患者以及社会公众服务。因此，档案管理工作在医院管理中的作用也越来越突出和重要。医院管理实现制度化、规范化、科学化发展的重要标志是实施了科学有效现代的档案管理。档案管理是提高医院基础管理水平的需要。档案管理工作的好坏，直接体现了医院基础管理水平的高低，与文明医院建设、医疗卫生事业发展息息相关。 二、医院档案管理的分类 医院档案是指医院在党务、行政、医疗、统计等日常管理工作中形成的文字、图表、数字、病历、声像、光盘、磁盘、微机存储等真实历史记录。档案根据途径和利用方式的不同大致可分成以下几种。 1.人事档案。主要指职工档案包括职工的奖罚、考勤管理、职称管理、绩效管理等方面。由于干部人事档案真实记录了一个人的履历、水平和品德等，是医院组织人事工作不可缺少的重要参考。此外，在职工职业规划、医院人才引进、人才培养、职称晋升、干部聘用、人力资源合理配置和利用等方面发挥着重要的
医院档案管理制度：
医院档案管理制度： 医院档案管理制度 文件名档案保管制度 1-1 电子文件编码页码 一、综合档案室负责全院档案,不含人事档案,的管理工作～有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。 二、实行科学管理～档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统～编号科学规范、查找方便。 三、定期对档案进行检查、修复、整理～保持整洁完好。 文件名档案立卷归档制度 1-1 电子文件编码 ZZGL-03-018 页码 一、凡记录反映本院职能活动情况、具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料～均列为归档范围。 二、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全～按档案立卷要求整理组卷。交档案室检查后～再编排页号～填写卷内目录～拟出案卷标题～装订。 三、编号抄目要严肃认真～案卷标题要简明扼要～正确反映卷内内容～ 四、凡立卷材料必须纸质优良～规格统一～书写规范～字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写～也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。 五、每年6月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。 文件名档案借阅制度 1-1 电子文件编码 ZZGL-03-019 页码 一、查阅档案时～首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。
二、查阅档案只限于有关内容～任何人不得擅自将档案、资料带出室外。 三、如因工作需要借出档案时～要办理借阅手续～用完后按期归还～不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管～不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制～要经档案室同意～重要内容须经院办公室主任批准。在 四、医院档案主要供本院利用～院外单位或个人需查阅时～应持介绍信～重要内容的材料需经院办公室主任批准后～方可查阅。 文件名档案室安全保密制度 1-1 电子文件编码 ZZGL-03-020 页码 一、档案室是机要部门～非本室人员未经许可不得入内。 二、未经批准～不得将档案带出档案室～档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。 三、经常检查库房和档案的安全～发现问题及时向领导报告～认真处理。 四、档案管理人员要模范遵守相关的保密规定～严守机密。在调换工作时～对所管的档案要办理交接手续～离职后对所了解的机密情况～不得泄露。 文件名档案鉴定与销毁制度 1-1 电子文件编码 ZZGL-03-021 页码 一、对档案要认真进行鉴定～确无保存价值或保管期满的档案～可确定销毁。 二、档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下～由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组～负责档案的鉴定、销毁工作。 三、经过鉴定～需要销毁的档案～必须编造销毁清册～经院有关领导批准后～方可销毁。 四、销毁档案时～必须由二人以上在指定地点监销～监销人员必须在销毁清册上签名盖章～并注明销毁方式和日期。
整形美容医院病历档案建立及保管制度
****整形医院 病历档案建立及保管制度 为了确保病历档案的安全、完整，规划病历的建立、存放、使用，延长其保管年限，特制订病历档案建立及保管制度。 一、病历档案保管制度 1、医院设置独立的病历档案室，档案室必须与其他工作用房分开，使用面积适应工作发展需要，并预留一定的空间。 2、库房内配置必要的防护设施、设备，符合防盗、防火、防鼠、防虫、防光、防尘、防湿、防高温等八防要求。 3、病历档案柜架结实、美观，排列整齐有序(可使用密集架)，卷袋、封面、封底符合规范要求。 4、库房内禁止存放病历档案以外的物品(特别是易燃易爆物品)。进入库房不得使用明火或吸烟。 5、每日下班时检查门、窗、水、电等安全情况。保持档案室内清洁卫生。 6、设置专人管理病历档案的存放和调用，定期(每月一次)检查病历档案保管情况。发现问题及时向领导汇报，并采取有效措施，确保病历档案的安全。 7、病历档案的存、取一律由专管人员办理，非病历档案管理人员不得进入库房。接待参观、考察需经院领导批准。 二、病历档案编码制度 1、原则上每位顾客有且仅有唯一的一个档案编码，避免混淆。如遇顾客亲友要求与顾客共用同一档案编码时，以后缀字母进行区分。
2、病历档案编号以“首字母M+年月日+000”形式进行命名。 如顾客于2020年12月3日进行隆鼻手术，则其病历档案编号为M20201203001. 3、顾客跨科室再消费的情况，顾客使用既有病案号建立相应治疗科室的病案，并由对应治疗科室进行统一管理。 三、病历档案的保管 1.整形科门诊病历和住院病历由医患双方签署的同意书等医疗文件由科室负责，由经治医师、护士、科主任整理签字后交护理部检查，确认无误后交病案室留档，由专人保管。 2.皮美科、无创科、私密科、纹绣科病历由档案室专人统一管理。 3.任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或拒绝将病历档案归档。 4.严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历，使用病历档案者，不得擅自拆、卸、涂改、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。 5.病历管理部门与个人要妥善保管病历，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发的医疗纠纷由遗失科室和病历专管员负责。 四、病历档案的调阅和借阅 1、除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历资料。 2、因科研、教学需要跨科查阅顾客的病案，必须由个人提出申请，经本科主任、病案所属科室主任签名后，经医务科或分管院领导审核同意后在病案室方可查阅。 3、公安、司法机关、保险机构因办理案件查阅病历资料的，查阅人必须出
浅谈病案管理工作的重要性
浅谈病案管理工作的重要性 凡从事医院档案室工作的同志们都知道，在所有医院档案综合管理中，包括病历档案、人事文秘档案、财务档案和医院发展档案四部分。其中病历档案和财务档案作为专门档案的管理，在医院整体管理中占有举足轻重的位置，医院本身在社会生活中的行业特殊性也决定了它产生最多的档案资料就是病历。这就把如何做好病案管理的问题提到非常重要的位置。现总结如下，并与大家共同研讨。 标签：病历档案病案管理 1医院病案质量管理必须引起单位领导的重视，这是做好档案管理的基础 医院病案质量管理作为整个档案管理的一部分，首先必须引起单位领导的重视，这是做好档案管理的基础。我们医院建院时间短，截止目前才不过十余年。但是，从建院伊始，医院领导就肯定了档案管理工作的重要性，非常支持档案管理工作，历经十余年风雨历程，档案室建设完全合乎主管部门要求，从布局到硬件设施，以及建章立制的措施都达到相应标准：独立办公空间、专职管理人员、先进的配套设施、程式化操作流程，使医院档案管理更趋制度化、科学化、规范化。 2病案管理是医院有序发展的需要，是对院患者负责的需要。是构建和谐医患关系的具体体现 病案管理通俗的说法就是医院对来院病人在医院期间就诊到康复过程中产生的挂号、诊察、检验、治疗等资料进行标准化的统一整理。这是医院有序发展的需要，是对所有来院患者负责的需要，也是构建和谐医患关系的具体体现。医院的病历资料具有真实、准确、及时的属性，对医院业务管理的疾病普查，单病种质量控制，缺陷病历分析和提交前瞻性预防能力具有重要意义。 2.1医疗教研方面：做为临床医疗实践的原始记录，体现的是医务工作者对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。而日积月累的这些有价值的基本素材，可以做为医生讨论学习与科学研究的直接对象。某种程度上可以做为同病种诊断治疗的参考依据，特殊病历则做为业务管理的教学示范，普通病历的可对比性却能转化为临床医生撰写专业论文的比例数字，同时也为临床医师的科研分析、学术交流提供了有利条件。 2.2做好对病案管理，实际上是对各种病人信息的管理。对于高度信息化的当今社会发展而言，档案材料不论是经济文化、历史沿革、社会建设等方面都具有重要保存价值。在当今谁掌握最多最可靠的信息资源，谁就主宰市场开发和拓展的要害，明智的决策者决不会被动地接受就诊病人，而是要仔细调查研究，认真分析拥有的信息资源，根据医院自身的实际状况取长补短、去粗存精。有计划、有目标、有方向地进行宣传，制订切实可行的营销策略，提高荣誉度和知名度，以诚信赢得市场和信赖，这也是医院在医疗市场激烈竞争中求生存的必要手
病历档案管理制度---精品资料
北京xx医院肾内透析中心 2010版 病历档案管理制度 血液透析病历档案分为四部分 一、病人一般情况登记 二、每次透析记录包括异常查体发现透析中不良反应及相应处理透析用药如EPO等。 三、每月化验检查结果及相应用药调整特殊并发症的处理等。 四、利用透析登记网络系统建立电子档案。 五、 1. 医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急
诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3. 对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5. 病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢北京xx医院肾内透析中心 2010版失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医疗管理部门核准可以摘录病史 7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、
(完整word版)病案管理制度全套
病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
病历管理的重要意义
病历管理的重要意义 病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析，提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议。医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。在倡导举证责任倒置的今天，规范病历档案显得尤为重要。医疗纠纷有以下成因：1、是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务，对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够，引发了许多医疗纠纷。2、是患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定，有利于患者主张权利。3、是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中，医院在出现较严重情况时，明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者，最后延误最佳抢救治疗时机，造成患者死亡的后果。4、是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中，护理人员未认真查看医嘱（病历的组成部分），将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。 二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范（试行）》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征．存在的主要问题表现在：1、不符合客观和真实的原则。审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑。在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。2、不符合准确原则。患者对案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。3、不符合及时原则。医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。4、不符合完整原则。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。5、不符合知情保障原则。病历不能反映其知情权受到保障。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、诊疗方案、药物及诊疗禁忌等方面，病历上要能反映出医疗单位告知、保障其选择权，并确认诊疗方案的记载。6、不符合病历档案管理原则。病历的保管、查阅、复印制度不健全。从证据角度保管和使用病历的意识不强，病历只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。 三、规范病历档案的思考与建议病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，它不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。一要实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》等法规规章，是处理医疗纠纷的依据，也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定，医师对患者一般情况、l临床诊断应填写完整，并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。二要落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠