脾大CT诊断
CT横断面上脾周肋单元超过5个，应考虑为脾大，这是反应脾脏前后径的；另外，若在肝脏下缘已经消失的层面仍可见到脾脏，也应认为脾大。注：肋单元是指脾周相贴的肋骨或者肋间隙的横断面，一个肋骨或者肋间隙的横断面就是一个肋单元。
诊断及鉴别诊断
诊疗计划 1.脑病三维持：维持血气、血糖、组织器官灌流及心率，维持能量供给； 2.脑病早期限液量，保静，保暖； 3.维持水电解质平衡，保持内环境稳定； 4.给予CTP10mg/天，疗程7-10天改善脑细胞代谢； 5.对症治疗：特福猛50-100mg/kg，实予100mg，q12h静点抗感染； 能量合剂改善细胞代谢； 给予光疗，监测血胆红素水平； 6.给予新生儿抚触早期干预 请上级医师指导诊疗 .维生素K1预防出血. .合理喂养:洗胃过程顺利后予早产奶开奶喂养,及时补液补充生理需要量,保证每日热卡摄 入. 2.新生儿暖台保暖保静,监测体温,血压,体重,呼吸,血糖,每日出入量,注意有无呼吸暂停等情 况,及时对症支持治疗.新生儿抚触促进患儿生长发育. 3.能量合剂静点调节细胞代谢 4.目前患儿血CRP略高,但是患儿为双胎,反应尚可,无明显感染中毒表现,不除外生产刺激 暂时性升高的可能,进一步寻找感染病灶,予头孢二代头孢孟多50-100mg/kg实予每次100mg, 每12小时一次静点防治感染. 5.积极完善相关检查:如CRP,血常规,超声心动,头颅CT,头颅B超等协诊重要脏器情况. 6.向家长交代病情:目前患儿为早产儿(适于胎龄儿),双胎A,早产儿有可能出现呼吸暂停,胃 食管反流等情况,随时可危及生命,交叉感染不能完全避免,费用较贵,住院时间较长,家长表示 理解并支持治疗. 新生儿吸入性肺炎 主诉：呼吸促8小时。 现病史：患儿于入院前7小时（即生后1小时）出现呼吸促，偶吐沫，无青紫，呻吟样呼吸困难等表现，外院曾给吸氧治疗，无明显好转。即转来我院。于门诊查血常规白细胞2.0×109/L,中性61%,淋巴43%,血红蛋白123g/L.网织红0.67%,血型“O”＂“”，胸片：两肺纹理增多，模糊，可见小斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。以收入院。 患儿自发病以来，精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿，排胎便，量正常。 诊断 新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲试产失败后行剖宫产，患儿有可疑缺氧史，且生后不久出现呼吸系统症状，入院后查体呼吸促，双肺可闻及中小水泡音，结合胸片两肺内带可见小斑片状阴影，新生儿吸入性肺炎诊断成立。结合羊水清亮，考虑为羊水吸入性，待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。 新生儿肺炎（宫内或产时感染性） 该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性），但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其他器官受累表现（如小头畸形，黄疸，肝脾肿大等）故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP, TORCH等协助除外。
脾脏的超声诊断技术
【编号】B16.7.1 【名称】脾脏的超声诊断技术 【别名】 【适应证】 1.超声基本上可明确提示的病变包括下列五种。 (1)脾肿大。 (2)脾含液性占位病变，如脾囊肿、多囊脾、脾脓肿等。 (3)脾实性占位病变。 (4)脾实质钙化灶。 (5)脾外伤。 2.部分病例结合声像图与临床病理情况及其他检查有可能确定病变的性质。 (1)脾急性局灶性感染。 (2)脾动脉栓塞。 【禁忌证】 1.一般无特殊禁忌证。 2.病情危重应先进行抗休克等治疗，待病情稳定或配备抢救措施后再进行检查，以免超声检查过程中出现意外。 【准备】 1.填写申请单 逐项认真填写申请单，提供临床资料，掌握超声检查适应证，提出检查要求。 2.向患者说明检查的必要性 解释检查的过程，取得患者和家属的同意与合作。 3.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。 4.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持显像清晰。 5.明确超声检查重点。 6.体位 根据病变位置不同选择仰卧位或侧卧位等。 【方法】 脾脏检查常规采用二维灰阶超声。临床需要检测脾脏血流变化时，应加用彩色多普勒血流成像检查。脾外伤、脾肿大、脾囊肿、脾肿瘤等多采用二维灰阶声
像图，对良、恶性肿瘤一般仅可作提示性的诊断。脾脏局灶性感染包括脾结核，有时难以与肿瘤鉴别，需结合临床表现和其他检查加以判断。脾内钙化灶常为多种炎症愈合后的最终改变。脾动脉栓塞在脾实质内出现水肿、出血及坏死区，加用彩色多普勒血流成像可大致确定脾动脉阻塞造成的梗死区。 1.患者通常不需进行检查前准备，必要时可行空腹检查。可取右侧卧位或平卧位。选用凸阵或线阵探头，频率 2.0～5.0M Hz，亦可用相控扇形探头。 2.常规检查多需行左肋间斜切和左肋下斜切。 (1)左肋间斜切，声束朝向脾门，切面经脾脏长轴时测量脾脏长径及厚径。声束转向头端，可观察脾上部膈下区。声束转向脾门下部，可观察胰尾与脾门的关系。再转向长轴可观察脾脏上极和下极，以及脾门处的脾血管。 (2)左肋下斜切，脾肿大时，可观察脾肋缘下的厚度。 3.有条件者可采用彩色多普勒血流成像以显示脾门及脾内血管分布，频谱多普勒可获得血流动力学的参数，二者结果相互比较，能更准确判断血流的状况。 4.检查时应观察脾脏的形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化及异常团块回声。如有占位病变，应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀度、形态等，必要时再行彩色多普勒血流检查。 【结果判断】 【注意事项】 超声提供病理声像图改变但应进一步检查的病变包括下列两种。 1.脾实质弥散性回声异常。 2.脾实性占位病变的良、恶性判断。
消化内科鉴别诊断
1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA 199可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 可升高，影像学检查可见胆查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA 199 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食
临床诊断与鉴别诊断
呼吸系统疾病: 肺炎与其它类似肺炎疾病： 1.肺炎咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸 窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血白细胞计数增高。 2.肺结核多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体 重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。 3.肺癌无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不 高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。 4.急性肺脓肿早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔及气液平可与肺炎鉴别。
5.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、 心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及地碳酸血症。D-二聚体、CT动脉造影（CTPA）等可鉴别。 6.非感染性肺部侵润肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸 性粒细胞增多症和肺血管炎等。 重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气 2.感染性休克需血管收缩剂治疗。次要标准:1.呼吸率>=30次/分。2.氧合指数<=250。3.多肺叶侵润。4.意识障碍或定向障碍。5.氮质血症（BUN>=20mg/dL）.6.白细胞减少。7.血小板减少<*10 9次方。 8.低体温<36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。 肺脓肿与类似疾病鉴别： 1.肺脓肿有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、 高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。 2.细菌性肺炎早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多 伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实
肝硬化-诊断及鉴别诊断
辅助检查 一、实验室检查 1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。 2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。 3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。 4.免疫学检查： （1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。 （2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。 （3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。 5.纤维化检查：PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。 6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。 二、影像学检查 1.X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。 2.B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。 3.CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。 三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。 四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。 五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。 六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。 鉴别诊断
肾内常见疾病鉴别诊断
急性链球菌感染后肾炎： 诊断依据：链球菌感染后1-2周出现血尿、水肿、血压高、蛋白尿、ASO阳性、补体动态变化 鉴别诊断：IgA肾病：常于呼吸道感染同时或1-2日内出现血尿，一般不伴水肿、血压高和补体下降 膜增生性肾炎：常伴较重的蛋白尿、持续性低补体血症、肾功能损害 治疗：卧床休息，消除感染灶，利尿，降压 急进性肾炎： 鉴别诊断：1.非肾小球损害导致的急性少尿或无尿性肾功能衰竭 2.继发性急进性肾炎：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征、IgA肾病 3.急性肾小球肾炎：个别严重病例亦可出现新月体，临床表现有进行性肾功能损 害，但是该病应具备急性肾炎典型的临床表现和化验检查，肾 功能损害为可逆性，必要时肾活检。 原发性膜性肾病需排除继发性膜性肾病 1.儿童患者应注意排除HBV相关性MN 2.女性患者应排除狼疮性肾炎 3.老年患者应排除恶性肿瘤相关性MN IgA肾病 1.急性链球菌感染后肾炎：应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病鉴别，前者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，血清补体C3、IgA和ASO有助鉴别。 2.继发性IgA沉积为主的肾小球肾炎 （1）过敏性紫癜性肾炎;病理表现和IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便，可鉴别。 （2）慢性酒精性肝硬化 （3）狼疮性肾炎：免疫荧光多呈满堂亮，此外有多系统受累的临床特征 3.薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿，多有阳性血尿家族史，免疫病理IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。 4.Alport综合征：多属性连锁显性遗传性肾病，多数患者10岁以前出现血尿和不同程度的蛋白尿，多在30岁前进入终末期肾衰竭，可伴有高频神经性耳聋和视力异常。肾组织荧光病理呈阴性，电镜检查可见典型肾小球基底膜增厚或厚薄相间。 隐匿性肾炎 1.排除继发性肾小球疾病、遗传性肾病 2.生理性血尿：剧烈运动后血尿，为一过性，休息后消失 3.排除大量出血造成的假性蛋白尿 4. 泌尿道炎症：常伴白细胞尿和尿路刺激症状，尿细菌学有助鉴别
消化内科鉴别诊断
1.胰头癌：岀现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦 可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管 梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高。B超可检岀直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查(EUS)检查能发现直径在lcni以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2.壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。 早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可岀现消化道岀血、腹痛、 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高，影像学检查可见胆 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP,可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),明确诊断。 3.贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消 化道岀血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可岀现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4.贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽 困难或进食梗阻或上消化道出血；X线锁餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变； 胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5.肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痫病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、暧气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足 多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襟。该患者无腹痫、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩 感、胸骨后闷胀不适、暖气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉 样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痫。中期有进行性吞咽困难?可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不 能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性岀血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质 等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6 (2) ?食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可 表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，领剂食管造影可见管腔充盈缺损或
鉴别诊断
下肢动脉硬化闭塞症的鉴别诊断 1.腰椎管狭窄 可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但该病的症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常，可资鉴别。 2.血栓闭塞性脉管炎 多见于青年男性，有吸烟史，伴游走性血栓性浅静脉炎，累及四肢中小动脉，上肢动脉累及较远动脉硬化闭塞症多见，造影的典型表现为中小动脉节段性闭塞，而在病变的动脉之间，可见管壁光滑的正常动脉，并可见许多细小的侧支血管。 3.动脉栓塞 表现为“5P”征，即突然出现的肢体疼痛、苍白、麻木、运动障碍及动脉搏动减弱或消失，并常具有房颤、瓣膜病等易致动脉栓塞的病史。 肺炎的鉴别诊断 1.肺结核 多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。 2.肺癌
常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。 3.急性肺脓肿 早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。 4.肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 5.非感染性肺部浸润 需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 肺结核的鉴别诊断 1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血肺门附近有阴影与肺门淋巴结结核相似周围型肺癌可呈球状分叶状块影需与结核球鉴别肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状 多有刺激性咳嗽胸痛及进行性消瘦X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化而癌肿病灶边 缘常有切迹毛刺胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上肿块轮廓不规整肺段及肺叶支气管不规则狭窄纵隔淋巴 结肿大等结合痰结核菌脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等常能及时鉴别肺癌与肺结
病例分析公式完整版(含检查、治疗、鉴别诊断)
（1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。 查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。 呼衰为功能性诊断。标准：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧） PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留） 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
诊断与鉴别诊断及实验室检测
诊断与鉴别诊断及实验室检测 ——何林涛 常见症状与体征 第一节发热 当机体在致致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。人正常体温一般为36－37度。 按发热的高低可分为：低热37－38度；中等度热，38.1－39度；高热，39.1－41度；超高热。41度以上。 发病机理 1．致热原性发热，致热原包括外源性致热原和内源性致热源（又称白细胞致热原）两大类。 2．非致热原性发热，体温调节中枢直接受损，引起产热过多、散热减少的疾病。 伴随症状 寒战提示感染性疾病中有菌血症，甚至败血症为常见，此外如药物热、急性溶血或输血反应等。还有结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾大，皮肤、黏膜出血，关节肿痛，皮疹，昏迷等。 病因与分类 一、感染性发热 1．急性发热 2．亚急性发热 3．慢性发热 其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌寄生虫等。 二、非感染性发热 1．无菌性坏死物质的吸收 2．抗原-抗体反应 3．内分泌代谢障碍 4．皮肤散热减少 5．体温调节中枢功能失常如：物理性（如中暑）；化学性（安眠药中毒）；机械性（外伤，脑外伤）问诊要点 1．起病时间、季节、起病的缓急、病程、发热高低、间歇性或持续性、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．多系统症状询问，是不伴有如咳嗽、咯血、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛、腰痛、头痛。 4．患病的一般情况。如精神状态，食欲、体重有无减少。 5．病后的诊断与治疗情况。如各种检查的结果，药物治疗的疗效疗效反应等。 6． 第二节咳嗽与咳痰 咳嗽是一种保护性反射动作。能有效消除呼吸道内的分泌物或进入的异物。当咳嗽时久、频繁等影响工作、休息，呼吸肌疼痛等则属病理现象。痰液是呼吸道内的病理性分泌物。通过痰液检查可获得病原学、病理学的诊断依据。咳嗽的神经调节控制中枢在延髓。 常见病因 从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时均可引起咳嗽，而刺激以喉部和气管分叉部的黏膜最敏感。 1．呼吸道疾病细菌病毒、刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤等均可引起咳嗽。 2．胸膜疾病炎症、肿瘤、外伤均可引起。 3．心血管疾病 4．中枢神经因素 临床表现 1．咳嗽的性质有痰或无痰。 2．咳嗽的时间与节律突发性、刺激性、慢性。 3．咳嗽的声音声音嘶哑、金属音调、低微或无力。 4．咳痰通过检测发现病原学的重要诊断依据，痰液的性状及量的改变是病情观察及疗效的判断指标之一。 5．咳嗽咳痰时的伴随症状、体征 A．发热：提示感染性炎症。 B．胸痛：提示病变累及胸膜。 C．呼吸困难：提示咽、喉、气道因炎性渗出物、肿瘤、出血、异物物等导致咽喉部或气道内有内堵或外压性病变存在。 D．脓痰：提示化脓性痰症，可为原发或继发想起，应注意量的多少，有无物异味。 E．哮鸣音：咳嗽与咳痰时伴有哮鸣，提示气道内有狭窄或痉挛性病变。
鉴别诊断
鉴别诊断 甲亢： 1．单纯性甲状腺肿无甲亢症，摄碘高峰不前移，T3、T4正常或T3偏高，TSH及TRH兴奋试验正常。 2．神经官能症精神神经症状相似，但无甲亢的高代谢症状，食欲不亢进，入睡时心率正常，无甲状腺肿、突眼，甲状腺功能试验正常。 甲状腺癌 1．亚急性甲状腺炎由于在数日内生发甲状腺肿胀，可以引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是，血清中TT4、TT3浓度增加，但放射性碘的摄取量却显著降低，这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后，颈部疼痛很快缓解，甲状腺肿也随之消失。 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于甲状腺肿大，质地较硬可误诊为甲状腺癌。多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称、表面光滑，试用甲状腺素片后腺体可明显缩小。3．乳突状囊性腺瘤由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大，可引起误诊，追问病史常有重体力劳动和剧烈咳嗽史。 乳癌 乳房肿块年龄（岁）病程疼痛肿块数肿块边界移动度转移灶脓肿 纤维腺瘤20-25 缓慢无常为单个清楚不受限无无 乳腺囊性 增生病25-40 缓慢周期性多数不清不受限无无 乳癌40-60 快无常为单个不清受限淋巴结无 肉瘤30-45 快无单个清楚不受限血行转移无 结核20-40 缓慢较明显不定不清受限无寒性脓肿 胃十二指肠溃疡 1．胃神经官能症其疼痛缺乏明显的节律性，且症状与情绪波动的关系较患本病时更密切，虽有长期反复发作病史，没有出血、穿孔等并发症。 2．胃下垂有慢性上腹疼痛，但无明显周期性和节律性，且疼痛性质和程度常有变化；身体较弱，瘦长无力型，同时伴有肝肾下垂。X线钡餐检查胃小弯最低点在髂嵴水平以下是其诊断诊据。 3．肥厚性胃炎其症状与实验检查常与十二指肠溃疡相似，X线和胃镜可帮助确诊。 4．慢性胆囊疾患慢性胆囊炎胆石症有时亦表现与胃十二指肠溃疡相似的症状，其疼痛无典型的节律，疼痛往往向肩背部放射，B超能给于区别。 5．胃癌胃十二指肠溃疡与胃癌的区别具有重要的临床意义，胃癌多见于40岁以上，十二指肠癌较少见，病程呈进行性持续存在，疼痛无节律性，抗酸治疗无缓解，进行性消瘦伴出血。晚期可出现恶病质，有淋巴结转移，可发现腹部包块、腹水。直肠指诊直肠膀胱陷凹处可触及转移结节。龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。 胃癌 1．胃溃疡多见无青壮年，病程缓慢，有反复发作史，长期典型的溃疡疼痛，用制酸剂可缓解。一般无食欲减退。体格检查一般情况良好，如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情况改
消化内科常见鉴别诊断详解
3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU) 鉴别诊断 1.功能性消化不良有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者，检 查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀，嗳 气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及 胃镜检查 2.慢性胆囊炎或胆石症疼痛于进食油腻有关，位于右上腹、并放射至背部， 伴发热，黄疸的典型症状易于和PU鉴别，对于症状不明显者需借助B超 或内镜下逆行胆道造影检查 3.胃癌GU与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查 （取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边 缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现 象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆 起。强调：1对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者，必须在短期内复查胃 镜并再次活检；2强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合 不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。 4.促胃液素瘤also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非β细胞瘤能分 泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（<1cm），生长缓慢，半数为恶性， 大量促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高 酸环境，导致胃，十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段，横段，甚 至空肠近端)发生多发性溃疡。于常见PU鉴别主要是溃疡发生于不典型 部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml, 常>500pg/ml. 4.肠结核(Interstinal Tuberculosis) 三、鉴别诊断 1．Crohn病鉴别要点1不伴有肺结核或其他肠外结核证据；2病程一般较肠结核更长，有缓解与复发趋势；3X-ray检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段 受累，并节段性分布；4瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病 变；5抗结核药物治疗无效；6临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，切除标本 及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物 接种均无结核杆菌发现。 2．右侧结肠癌较肠结核发病年龄大，常大于40岁。一般无结核毒血症表现。X-ray 检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。 3．阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿涉及盲肠者和肠结核相似，但往往有有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查 可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。 4．其他肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别
脾大的诊断标准与检查
脾大的诊断标准与检查 一、脾大的诊断标准 1.根据病史 详细了解病史，对脾脏肿大的诊断有重要意义，病史中注意起病的缓急，病程的长短，既往史，流行病史，家族史，患者的年龄，性别和脾大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索，急性感染通常起病急，病程短，脾大程度轻，慢性感染，遗传性疾病，代谢性疾病则起病缓，病程长，随病程迁延肿大程度加剧，恶性肿瘤则有发展迅速倾向，且可明显增大，既往史对疾病的诊断也有很大帮助，如：既往有病毒性肝炎史，长期饮酒史或有输血及血制品史，现有脾脏肿大，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症; 流行病及地方性疾病常有流行病史;某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血，代谢性疾病等;某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如：组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿;急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年;恶性组织细胞病，慢性病毒性肝炎，肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性; 脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化;脾大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压症;心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往有呼吸困难，心悸，气短等症状，如此等等各种疾病引起的脾大的同时，均有各自疾病的特点，在病史中均应逐一询问。 2.临床表现。 3.实验室及其他辅助检查。 二、脾大与其他疾病的鉴别诊断 1.感染性脾大 临床表现为发热，皮疹，皮肤淤点，肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为轻度，质软，这类疾病包括伤寒，败血症，病毒性肝炎，细菌性心内膜炎，疟疾等疾病，一般通过相应病原体检测可作出诊断。 2.肝硬化 有肝炎或血吸虫感染等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦，乏力，食欲不振，腹胀不适，出血倾向，腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻，中度肿大，血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进，通过病史，临床表现，肝功能试验，B超等检查可作出诊断。 3.慢性溶血性贫血
肝硬化鉴别诊断
肝硬化鉴别诊断 1.肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别。腹水需与下列疾病鉴别： (1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。 (2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水。年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。 (3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。 (4)缩窄性心包炎：可有大量腹水、易误诊为肝硬化，但静脉压升高、颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强、脉压小等表现可资鉴别。 (5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。 2.上消化道出血需与消化性溃疡、出血性胃炎，胃黏膜脱垂、胆道出血等相鉴别： (1)消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在，则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变。 (2)出血性胃炎：可有诱因如酗酒、药物等引起，可有胃痛。与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难。可靠的诊断法是急诊内镜检查。 (3)胆道出血：较少见，常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道
系统病变。 以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。造影药在出血部位逸出而显影。根据解剖部位可以推断出血的来源。 (4)脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾、白血病、霍奇金病、血吸虫及黑热病等。疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫。慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊。霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊。黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热、鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验、血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验。