生育保险报销申请表

重庆市职工生育保险生育并发症备案表(表4-5)

年月日

备注：1、此表由协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。

2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。

3、异地就医的参保职工如发生生育并发症，由单位经办人填报此表。