评估髋臼骨折的手术疗效及相关因素
评估髋臼骨折的手术疗效及相关因素
作者：李宁，杜远立，梁杰，王华，黄鹤作者单位：(宜昌市第一人民医院骨科，湖北宜昌443000)
【摘要】目的评估髋臼骨折的手术疗效及影响手术疗效的相关因素。方法回顾整理1999年3月至2004年10月期间63 例因髋臼骨折在我院行手术治疗患者的流行病学及并发症资料。结果52 例患者(82.54％)至少合并1个其他部位的损伤。14 例患者(22.22％)有坐骨神经损伤表现。29 例患者(46.03％)有术后并发症但大多数没有影响手术效果。再手术率4％。
59 例患者(93.65％)有门诊随访和X线片复查结果，平均随访时间为2年4个月。44 例患者(69.84％)的疗效为优/好。结论疗效优/好的与早期手术和解剖复位等因素相关。疗效差的与手术延迟、复位失败或内固定不牢靠以及受伤时合并股骨头骨折等因素相关。
【关键词】髋臼骨折；解剖复位；内固定
Evaluation of the Outcome of Operative Management of Acetabular Fractures and Related Factors LI Ning，DU Yuan li，LIANG Jie，et al (Department of Orthopaedics The First People′s Hospital of Yichang City，Yichang 443000，China)
Abstract：Objective The aim of this study was to evaluate the outcome of operative management of acetabular fractures and relating factors.Methods We reviewed the epidemiology and complications of 63 patients who had operative treatment for acetabular fracture undertaken at our hospital from May 1999 to October 2004.Results Fifty two patients(82.5％) had an injury of at least one other system.Fourteen patients(22.22％) had a sciatic nerve injury on presentation.Twenty nine patients(46.03％) had a post operative complication，but this did not affect the outcome in the majority.The reoperation rate was 4％.Fifty nine patients(93.65％) had clinical and radiological follow up for a mean of 2.4 years.Forty four patients(69.84％) had a good or excellent result.Conclusion Good or excellent outcome was associated with early operation and anatomical reduction.Poor outcome was associated with delay to surgery，failure to achieve or maintain reduction，and femoral head fracture at the time of injury.
Key words：fracture of acetabulum；anatomical reduction；internal fixation
髋臼骨折的治疗在过去的数十年内有了不少变化，有移位的髋臼骨折现在主张早期手术治疗［1］。骨盆和髋臼骨折在所有骨折里占2％，但是因为高能量的损伤，患者往往同时伴随其他系统的外伤，如内脏器官的损伤、神经血管和关节的损伤等，所以骨盆有髋臼骨折总是伴随着相对高的致残率和死亡率［2］。有移位的髋臼骨折手术治疗能缩短患者卧床的时间和住院天数，降低并发症的概率，降低致残率。很多学者报道了髋臼骨折的精确复位和手术疗效的显著相关性［3］。
1 资料与方法
1.1 一般资料1999年3月至2004年10月期间所有在我院行髋臼骨折开放复位内固定手术的患者都包含在内，外院手术后转入我院或非手术治疗的病例除外。本组中59 例(93.65％)患者获得随访及X线片复查资料。手术后患者门诊复查及X线片检查的时间为：手术后第12周，6个月，12个月，然后是每年1次。另有4位患者无法长期随访，其资料由患者出院时的情况代替。
1.2 诊断方法髋臼骨折的患者入院时常规急诊处理，待病情稳定后行骨盆正位及患髋髂骨斜位和闭孔斜位X线片，CT平扫及三维重建双侧骶髂关节及髋臼。
1.3 手术适应证60 岁以下成年患者，骨折移位大于2 mm，关节内有骨碎片；关节后壁不稳定；合并有骨折且手法复位失败的髋关节脱位；为后期全髋关节置换而需重建髋臼窝者。
1.4 术后功能及复位评估术后功能按Matta疗效标准评定。手术后X线片的复位标准：解剖复位为关节面无跳跃，骨折间隙从任何角度观察小于2 mm。满意复位关节面有小于2 mm的跳跃，骨折间隙有2 mm。比这更大的间隙定义为骨折复位差。
1.5 结果统计采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，两组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组共有63名患者，年龄16～61 岁，平均36 岁，男女比例6∶10。受伤机制：交通事故74％，坠落伤26％。52名患者(82.54％)合并有一个或更多的其他部位外伤，具体情况见表1。其中12名患者(19.05％)是单纯的髋臼骨折。最常见的合并伤为一个或多处四肢骨折(31.75％)。
表1 创伤类型一览表
创伤部位n所占比例(％)髋臼及其他肢体骨折2031.75髋臼及内脏/脑外伤1828.57复合伤1422.22单纯髋臼骨折1219.05髋关节后脱位2438.10坐骨神经损伤1422.22股骨头骨折46.35
髋臼骨折用Letournel分类法分类，最常见损伤为双柱骨折和横行/后壁骨折，占所有骨折的47.62％(见表2)。
表2 髋臼骨折的分类髋臼骨折的平均术前时间为(8.95±6.93) d(1～36 d)。34名患者(53.97％)无手术并发症。其余患者局部和/或全身并发症见表3。17名患者(26.98％)因为外伤和/或手术原因在局部出现21种并发症，但只有3名患者(4.76％)因为严重的并发症需要在手术后3个月内再次手术，3 例(4.76％)伤口感染，其中2 例经伤口扩创换药、清创、抗生素等治疗而完全康复，1 例患者需要再固定。6 例患者(9.52％)。表 3 术后并发症情况术后出现异位骨化，但经随访只有3 例因为关节僵硬而出现临床症状。5 例患者(7.93％)在术后6个月出现股骨头缺血坏死，其中4 例术前诊断有股骨头骨折。7 例(11.11％)在术后2年行全髋关节置换术。14 例(22.22％)患者有18种全身并发症。1 例复合伤患者在手术后3周因多器官功能衰竭而死亡。
本组有59 例患者的随访资料。随访时间6个月～5年，平均2年4个月。59 例患者中，25 例(42.37％)无任何症状，功能良好，X线片正常。10 例患者(16.95％)有轻度功能障碍，有轻微临床症状，X线片正常。9 例患者(15.25％)有轻度功能障碍或临床症状，早期影像学有骨关节炎表现。7 例患者(11.86％)有中等功能障碍。8 例患者(13.56％)有严重的功能障碍，其中7 例行人工全髋关节置换术，详细情况见表4。表4 髋臼骨折术后中长期功能恢复的结果表5显示复位的精确性与结果之间的关系：87.5％的解剖复位患者术后得到优或好的结果，相对应的复位欠佳的患者只有80.77％，复位差的患者只有22.22％。解剖复位与差的复位的手术结果之间具有统计学意义(χ2＝10.69，P＜0.01)。表5 髋臼骨折的复位情况与功能恢复之间的关系表6显示手术时机与结果之间的关系：手术在伤后14 d内实行的患者中，手术结果为优/好的为80.0％，而手术在伤后14 d以后实行的患者中，手术结果为优/好的只有44.44％(χ2＝6.68，P＜0.01)。表6 手术时机与手术后功能恢复的结果之间的关系(例)
3 结论
在本组研究中，手术治疗效果优/好的为69.84％，同其他报道［4］相似，死亡率和手
术并发症的概率也相似。在没有股骨头骨折或髋关节脱位以及坐骨神经损伤的患者中，早期手术、解剖复位并可靠内固定的患者往往有较好的结果。早期手术和精确复位的重要性在先前的一些文献中可得到支持。
在疗效中等或差的患者中，合并有股骨头损伤、髋关节脱位、坐骨神经损伤、复位差及内固定松动等并发症的概率较高，而与是否合并骨盆或髋臼骨折、复合伤、局部或全身并发症以及是否为单纯的髋关节脱位(无神经损伤)等无明显相关性，提示关节面损伤、复位差以及复位后内固定的松动是导致骨关节炎和功能差的重要因素。
总之，手术后功能恢复优/好的相关因素为：受伤后14 d内手术、解剖复位及可靠的内固定。手术后效果差的相关因素：严重的原发损伤、手术因素、股骨头损伤、合并坐骨神经损伤的髋关节脱位以及复位差固定不牢靠。
髋臼骨折手术入路介绍
髋臼骨折手术入路介绍 山西医科大学第二医院骨科作者：王大一 髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。本文主要是对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。 髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。 1 K L入路［1］ 患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm。切开阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前方的臀下神经，在大转子处显露并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。术中应避免切断股方肌，以免损伤位于下方的旋股内侧动脉升支。用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在坐骨结节的内侧安放髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必要时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显露范围。该入路可以显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。
该入路的优点是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折，多数骨科医师对该入路的解剖比较熟悉，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。这种手术入路的不足在于：a)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足；b)若术中操作不慎，容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤；c)如果过度劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损伤，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L 入路示意 相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。 改良入路：又称经大转子截骨入路。除K L入路显露的范围外，还可以较好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分。大转子截骨和臀小肌剥离增加了异位骨化的发生率，术中清除坏死的臀小肌可以减少异位骨化的发生。 Y形入路［3］：患者侧卧位，切口以大转子顶点为中心，沿大腿外侧向下延长6～8 cm，然后分别向髂前上棘和髂后上棘做两个直切口，3个切口相互之间约形成120°夹角。沿纵行切口分离切开阔筋膜，沿前斜行切口自髂前上棘分离阔筋膜张肌，切开臀大肌筋膜并沿其肌纤维方向分离，直至臀下血管神经。沿后斜行切口切开阔筋膜张肌的覆盖筋膜，在髂嵴上掀起肌肉的起点并作臀中肌起点的骨膜下剥离。行大转子截骨，连同臀中肌和臀小肌的附着将大转子向后翻开，掀起臀中肌和臀小肌直至坐骨大切迹，注意保护臀上血管。在大转子上切断小外旋肌群，并向后翻转，以显露后方关节囊及髋臼后柱。需要显露坐骨结节时，可切断绳肌；需要显露前柱和髂骨内板时，可以向髂前上棘内侧延长6～8 cm，自髂嵴切开，剥离腹外斜肌腱膜和髂肌的附着点，向内侧牵拉髂肌，以显露骶髂关节。
骨盆骨折与髋臼骨折的康复步骤
骨盆骨折与髋臼骨折的康复步骤 发表时间：2010-12-07T13:26:46.897Z 来源：《中外健康文摘》10月30期1供稿作者：邱贤仕 [导读] 在骨折急性期，骨科医生在确定治疗方案的同时应考虑康复问题 邱贤仕 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0303-02 【摘要】康复治疗在骨盆骨折和髋臼骨折的治疗过程中占有十分重要的地位，手术只是治疗过程的一部分，如果没有术后康复，要想恢复满意的功能是很困难的。骨盆骨折和髋臼骨折在手术治疗结束后或在保守治疗期间(无手术指征者)，即应开始施行有效的康复治疗措施，使原发损伤达到尽可能理想的愈合，并尽可能的减少后遗症。在骨折急性期，骨科医生在确定治疗方案的同时应考虑康复问题，根据病情和治疗方法考虑制定康复计划并尽可能早期开始康复训练。这对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节内及关节周围粘连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生等都有十分重要的意义。 【关键词】骨盆骨折髋臼骨折康复过程 临床资料 本组20例中，男13例，女7例；年龄12～56岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤12例，重物砸伤6例，高处坠落伤2例。并脊柱骨折3例，四肢骨折5例，泌尿系损伤7例，胸、腹外伤各1例，骶神经坐骨神经损伤1例，髋臼骨折合并髋关节后脱位3例，中心性脱位5例，合并颅脑损伤2例。骨折类型按Tile及Letournel分类法分为：B1伴前柱骨折5例，B2伴后壁骨折3例，B2伴前壁骨折3例，B2伴前柱骨折2例，B2伴后柱后壁骨折2例，C1伴双柱骨折1例，C1伴横行加后壁骨折1例，C1伴后柱后壁骨折1例，C1伴前柱骨折1例，C2伴前柱前壁骨折1例。受伤至手术时间除2例为20天外，其余为3～7天。 骨盆或髋臼骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分3个阶段。 (一)早期 指伤后2周内，此时患肢肿胀、疼痛，骨折断端不稳定，容易发生再移位。此期康复训练的主要目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定。而消除水肿最有效、最可行、花费最少的方法是进行主动运动。由股四头肌及髋部肌肉等长收缩运动开始，以后随着疼痛的逐渐减轻，逐步增加轻度的舒张收缩、助力运动和髋关节持续被动活动(CPM)以及患肢踝、膝关节的主动运动，然后再配合一定的物理疗法，如光疗、电疗等，以消除患处水肿，防治肌肉萎缩和髋关节粘连。 (二)中期 指伤后2周至骨折的临床愈合。此期患者患肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻或消失，骨折处日趋稳定。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及CPM外，逐渐由被动活动转为主动活动，若骨折较轻，应尽早起床进行全身活动。伤后5～6周，骨折处有足够的骨痂形成，可进一步扩大活动的范围和力量，由一个关节到多个关节，逐渐增加关节的主动屈伸及各向活动，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。髋臼骨折者可促进关节软骨的生化与修复，并使关节面有较好的塑形，同时也可防止关节内粘连。健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时应尽早下床活动。在卧床治疗期间，应每日做床上保健操，以改善全身状况，防止并发症的发生。为改善血液循环、消炎消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合，应及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。如用超声波疗法或磁疗可以使骨再生区代谢过程加强，经治疗后纤维细胞和成骨细胞出现早，而骨盆或髋臼骨折因骨折部位较深，更适合于超短波治疗。为防止肌肉萎缩，可用低中频电流(电疗法)刺激骨折部位两端的肌肉。为减少瘢痕与粘连，可采用音频或超声波治疗。 (三)后期 指骨折已达到临床愈合或已去除外固定后的时期。此时X线显示骨性骨痂已明显形成，骨骼有了一定的支撑力，但多存在髋关节及临近关节的活动度下降、肌肉萎缩等功能障碍。因此，此期康复治疗的主要目的是恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动和负重练习，使各关节迅速恢复到正常活动范围，同时最大限度地恢复肌力，恢复肢体的正常力量。在此基础上，恢复日常生活活动能力与工作能力。康复治疗的基本方法如下。 1.恢复髋、膝关节的活动范围要恢复关节的活动范围，就要牵伸、松解关节内外粘连、挛缩的组织，增强血液循环，为此要进行主动及被动的牵伸运动，并配合应用物理治疗及按摩等。 2.恢复肌力恢复肌力的惟一有效方法是逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳。具体的肌力训练方法见本章前部。 3.恢复日常生活活动能力及工作能力可通过作业疗法及健身训练活动来改善动作技巧，发展身体素质，恢复日常生活活动能力及工作能力。 (四)几种损伤程度较轻的骨盆骨折类型的康复 以上所述为较严重的骨盆骨折及髋臼骨折后所遵循的康复程序和原则，下面介绍几种创伤程度较轻的骨盆骨折(如骨盆边缘孤立性骨折、骨盆环单处骨折)的康复方法。 1.骨盆边缘孤立性骨折包括髂骨翼骨折，髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折，骶骨横断骨折、尾骨骨折等。因为这一类骨折骨盆环保持完整，骨折后骨折块一般移位不大，不影响骨盆功能，一般不需特殊治疗。只需卧床休息(髂前上棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位)，同时结合运动疗法、物理疗法等功能康复及药物治疗，3～4周后即可下床活动。对于髂骨翼骨折，用宽胶布条环形固定骨盆常能缓解疼痛。尾骨骨折或脱位：有移位者可用手指伸入肛门内整复，向后推挤骨折远端复位。 2.骨盆环单处骨折包括髂骨骨折，一侧耻骨上支或下支或耻骨水平支、下支骨折，耻骨联合轻度分离，骶髂关节轻度脱位等几种情况，其中以骨折发生在一侧耻骨支最为常见。由于这一类骨折无明显移位，比较稳定，只需卧床休息，配合其他康复措施，症状缓解后即可下床活动。有时可用宽胶布条作骨盆环形固定，以减轻疼痛。一侧耻骨上、下支骨折，多无明显移位，让患者屈髋、膝关节仰卧硬板软垫床休息康复治疗4～5周即可下床活动。耻骨联合轻度分离，一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折，应用牵引手法整复。骶髂关节脱位后，仰卧位用帆布兜悬吊骨盆，牵引5～6周，同时配合理疗及其他康复疗法即可收到良好的效果。 (五)髋臼骨折术后CPM机的使用及康复要点 1.术后早期指麻醉清醒后至术后第2天，用海绵枕固定患侧髋关节于外展15°、屈曲30°位。鼓励患者进行主动膝、踝关节的屈伸活动
髋臼骨折分型
前言 髋臼骨折是创伤骨科临床及科研的重点、难点、热点。创伤骨科医师需要从基本的解剖、受伤机制等入手，熟稔髋臼骨折的分型，根据不同类型髋臼骨折的特性制定出针对性的治疗方案，为加速病人康复奠定坚实的基础。因此，髋臼骨折的分型（尤其是Judet-Letournel 分型）在指导临床实践方面有着极其重要的作用。 应广大创伤骨科同道的邀请，我提纲携领地撰写了这篇文稿。文中简要地列举了与髋臼骨折诊断、分型及治疗有关的解剖、知识点、受伤机制、影像评估等内容，展示了髋臼骨折分型系统的具体某一类型的影像资料和/或示意图（其中不乏对JOT-OTA髋臼骨折分型文献里示意图疏漏差错的修改）。 由于时间、精力以及篇幅的限制，我没有就上述内容进行详细阐述。因此，对于喜爱髋臼骨折诊疗的创伤骨科新手来说，或许您们还需要从其他书籍、文献等资料中吸取更多的基础知识并在临床实践中多加磨练。对于老手来说，且权当复习吧，也许，大家也能咂摸出些不同滋味。为了加深大家的理解和测试大家对髋臼骨折分型的掌握程度，我在文末增添了一些试题，分型试题均给出了骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，但未提供CT图像，目的在于与大家一同磨炼眼力和提升脑力。要知道，我们敬仰的髋臼骨折临床科学奠基人，伟大的Emile Letournel老师就是在这三位片海里总结出了历经半个世纪且被全世界范围内的创伤骨科临床实践检验的分型系统的。 由于能力有限，文中不免有疏漏谬误，请广大创伤骨科同道不吝批评斧正。 一、基础内容 1.髋臼骨折的定义：髋臼骨质的连续性、完整性中断。 2.相关解剖： 2.1骨性解剖 2.1.1髋臼：髋臼是一个不完全的类半球面，由一个马蹄窝样关节面（horseshoe-shaped articular surface）围绕一个髋臼窝（cotyloid fossa）（非关节面）构成，传导躯干到下肢的负荷，由两个柱（Letournel和Judet描述为倒“Y”形）支撑。
髋臼骨折的治疗策略
髋臼骨折的治疗策略 1 髋臼的解剖及骨折的治疗原则 髋臼由髂骨体、耻骨体、坐骨体组成呈凹形，髋臼后、上方骨质较厚而内壁较薄，表面以软骨覆盖。正常的髋臼向前、外、下方开口，外展45°，前倾约15°，在正常行走中承受约2.5倍体重负荷，髋关节的活动依赖股骨头与髋臼的接触协调。Malkan通过实验证实髋臼骨折移位1mm，接触压力即增加20%，移位2mm，接触压增加50%，从而造成应力分布异常，导致创伤性骨性关节炎的发生。因此，鉴于髋关节特殊的解剖及功能，诸多学者认为髋臼骨折应强调解剖复位，夯实固定。见图1。 2 髋臼骨折的术前评估 髋臼骨折的术前评估包括：①软组织情况；②影像学检查 2.1 软组织情况髋臼位置较深，即使高能量所致的髋臼骨折也可能无明显的髋周肿胀，但实际引起的髋臼周围软组织损伤，甚至严重双柱骨折所致的周围器官损伤必须高度重视。因此，为减少二次损伤，髋臼骨折的患者入院后需常规予以股骨髁上或胫骨结节骨牵引，待软组织情况好转后择期手术（严重的开放性骨折例外），通常在伤后5～7d手术，此时骨盆小静脉栓塞形成[1]，出血少，结合药物治疗，软组织肿胀缓解明显，骨折线清晰骨折块较易复位，亦可减小皮肤张力及术后切口的感染率。但是长时间的手术等待会造成骨痂的形成不利于复位，Matta[2]报道伤后手术时间<7、8～14d和15～21d，解剖复位率分别为74%、71%和57%，其中伤后<14d和15～21d的手术解剖复位率具有明显差异。 2.2 影像学检查①髋臼骨折患者入院后除常规行X片检查外，往往行CT 三维重建，其具有立体性、多角度等特点，且能使用数字化技术切除股骨头，充分显露髋臼关节面，便于骨折的分型，也可以基于原有的数据了解周围软组织的损伤情况，为术中避开周围神经及血管有指导意义。②目前的髋臼骨折分型有judet-letournel[3]分类及AO分类。前者有助于制定手术治疗方案，后者有助于对术后的评估[4]。但AO分类是基于髋臼的解剖结构制定，具有普遍性和一致性。通常依据AO分类选择治疗方案。 附AO[5]分类：A型：单柱骨折；A1：后壁骨折，A2：后柱骨折及其变形，A3：前壁和前柱骨折；B型：横行骨折，臼顶部仍附着于完整的髂骨；B1：横行骨折和横行骨折并发后壁骨折，B2：T型骨折，B3：前壁或前柱骨折加后柱半横行骨折；C型：前柱和后柱骨折，臼顶部与完整的髂骨分离。C1：前柱骨折延至髂骨，C2：前柱骨折延至髂骨前缘，C3：骨折线进入骶髂关节。 3 手术方案的选择 3.1 不同骨折选择的入路与体位
髋臼骨折
髋臼骨折诊断、分型及治疗原则 2016-01-14 作者：西安市红会医院创伤骨科王谦张堃点击量：571我要说 2014年7月3日至5日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma 日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事Sawaguchi教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。 髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。 1．髋臼解剖结构 Letournel将髋臼分为前柱和后柱2个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4个元素；将940例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7％、后柱型3.2％、前壁型1.9％、前柱型4.5％和横断型7.4％）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4％、T型7.0％、横断加后壁型19.5％、前柱加后半横型6.6％和双柱型22.7％）。2．髋臼骨折诊断
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。 2.1 X线检查 X线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X 线片。在骨盆前后位X线片上，需牢记6个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图1）。 图1骨盆前后位X线片上髋臼相关标记a．髋臼顶b．前壁c．后壁d．髂坐线e．髂耻线f．泪滴 2.2CT平扫 仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
双柱型髋臼骨折的临床治疗分析
双柱型髋臼骨折的临床治疗分析作者：王洪林，闵繁红，谢勇，薛雷，栾洪佳 【摘要】［目的］探讨双柱型髋臼骨折的诊断和治疗方法。［方法］自2003年2月～ 2007年5月共收治双柱型髋臼骨折16例，均采用手术治疗，采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定。［结果］随访1～4年，根据Matta影像学评分,解剖复位14例,复位满意2例。根据d′Aubigne、Postel 髋关节评分,优13例,良3 例。［结论］双柱型髋臼骨折诊断明确后，应采用髂腹股沟入路和改良K-L 入路治疗，能够充分显露骨折断端，并采用钛质重建钢板固定,骨折端固定牢固稳定，临床效果满意。 【关键词】髋关节损伤；双柱型髋臼骨折; 临床治疗 双柱型髋臼骨折比较少见，2003年2月～ 2007年5月年作者对双柱型髋臼骨折16 例行切开复位内固定手术,效果满意，分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料
本组男13 例,女3例,年龄18～ 54 (平均35.8) 岁。致伤原因:交通伤11例,坠落伤5例。合并休克4例,颅脑外伤3例,腹腔脏器损伤1例。按照分型,均属双柱型骨折。无其他脏器损伤合并症者,伤后1 周内手术12例，合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤先行处理后2周内手术者4例。 1.2 手术治疗 1.2.1 术前准备 (1) 影像资料:影像学检查能确定髋臼骨折类型,指导手术方案的制订。术前应拍标准的X 线片,包括前后位,闭孔及髂骨斜位。CT 能确定骨折，移位程度,关节内有无碎骨片,是否合并股骨头骨折及脱位。但CT 不能代替闭孔及髂骨斜位片。(2) 骨牵引:患肢常规行股骨髁上牵引,防止骨折块移位,维持已复位的股骨头，减轻疼痛及髋臼周围的疤痕挛缩,以便伤后时间长的患者(2周)手术时方便,可改善股骨头血运,防止关节软骨的损伤。(3) 术前1d 与术中预防应用抗生素。(4) 备血。 1.2.2 体位及手术入路本组均为双柱骨折,采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路) 。 1.2.3 复位及固定方法 (1) 前柱的固定,暴露清楚后,用骨膜剥
髋臼骨折的治疗原则
【摘要】髋臼骨折往往合并其他部位的损伤，必须从接诊后即刻起进行复苏和抢救，复苏和抢救原则无太大的特殊性，这里不再叙述。髋臼骨折的治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗两种。应结合患者的一般情况、肢体合并伤、骨折脱位类型、软组织损伤情况以及手术医生的技术水平等选择个体化的治疗方案。【关键词】髋臼骨折切开复位内固定治疗临床资料手术治疗34例，其中男20例，女14例。年龄18～60岁，平均39岁。骨折原因：车祸伤22例，高处坠落伤了例，房屋倒塌压伤5例。右侧19例，左侧15例。按letoumel 分类[1]：前柱骨折4例，前壁骨折1例，后壁骨折10例，后柱骨折12例，横形骨折3例，双柱骨折4例。合并颅脑外伤6例，坐骨神经损伤3例，髋关节前脱位1例，后脱位6例。本组病例均在伤后1周内手术。 (一)闭合复位闭合复位有时是一个应急性的治疗措施，有时也是一个永久性的治疗方法，但是闭合复位之前，也要仔细评估一下病人的情况、骨折的类型、是否有并发症、是否需要麻醉下复位，一般情况下，任何严重移位的髋臼骨折和股骨头脱位均应行手法复位，可在急症室内实施，如条件许可，最好在复位床上进行，可用c形臂x光机观察复位情况。股骨头脱位，尤其是后脱位，需要急症复位，使股骨头进入髋臼，防止尖锐的骨折片进一步损伤股骨头的关节软骨面。如果股骨头脱位时间较长，会影响股骨头血运，甚至导致股骨头缺血性坏死。对于坐骨神经麻痹的患者也应该急症复位，以去除脱位的股骨头对坐骨神经的持续压迫。股骨头一旦复位，即无紧急切开复位指征，最好等2-3d 以后再行手术，在此期间根据三个位置的x线平片和ct片进行仔细的影像学评估，确定骨折类型，并通过在骨盆标本上标记骨折线、钢板和螺钉的位置来模拟手术过程，同时准备必要的手术器械和组织最好的手术医生。当急症手术治疗髋臼骨折时，所有这些有利条件都很难达到，所以说急症切开位内固定是迫不得已才做的事情。 (二)急症切开复位内固定的指征 1.难以复位的股骨头脱位如果在全身麻醉下用闭合复位的方法不能使股骨头复位，必须行急症手术复位。 2.脱位复位后髋关节仍不稳定如果髋臼的骨折块很大，即使在后脱位时采用下肢外展、伸直、外旋位牵引，在前脱位时采用下肢内收、屈曲、内旋位牵引，股骨头仍难以包容在髋臼内，在这种情况下，医生应尽早行切开复位内固定术，或将患者快速转送到有能力处理这种情况的医院。 3.进行性加重的坐骨神经损伤症状山东省立医院创伤骨科收治的髋臼骨折患者，有此种情况的患者为6例，占4%。 4.合并血管损伤很少见，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外动脉引起。 5.开放性骨折开放性髋臼骨折很罕见，处理步骤和其他放性骨折相同，即清洗、清创和固定。 (三)骨牵引在移位的骨折或股骨头脱位复位之后、制定出最终的治疗方案之前，应给予患肢临时的骨牵引。这时骨牵引严禁安放在股骨大转子上，因为显露髋臼的最佳手术入路是经大转子截骨的方法，一旦将牵引针插入大转子，就会丧失了应用此方法的机会。因此，可以先对患者行股骨髁上骨牵引，当医生决定最终的治疗方法是行牵引治疗而不是行切开复位内固定后，再改行股骨大转子骨牵引。如果牵引的时间很长，必须注意防止膝关节僵硬，应用cpm是一个有效的办法。
髋臼骨折
髋臼骨折术前讨论记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员： ****住院医师汇报病历：汇报病历。 需要讨论或者期待解决的问题：讨论诊断，手术时机，手术方式，术后抗凝药物的应用问题。 ***主治医师：髋臼是人体主要的负重关节，近年来随着交通事故的不断增加，髋臼骨折的发病率有所上升。 骨折分类按Letournel分类法〔1〕，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折2大类共10种形式。简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、“T”形(即横形骨折合并远折段的纵形骨折)骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。 治疗方法髋臼骨折治疗方法分为2类，即手术和非手术。如何选择治疗方法仍有争论，无论那种治疗方法，骨牵引治疗为首选。 1.非手术治疗一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗：(1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。(2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引。但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。 2.手术治疗大多数移位的髋臼骨折需手术，以获得较满意的复位和固定，降低创伤后关节炎发生率，并有利于早期功能锻炼。手术宜在骨折两三天后至10天内进行。这时局部出血已停止，而骨折线仍清晰可见。3周后由于已有骨痂生长，复位将十分困难。 本例患者属于****骨折，经系统保守治疗后，现患者病情稳定，可以手术。 ***主治医师：髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。没有一个手术入路可以显露全部的髋臼骨折。此例患者属于*******骨折，考虑使用*****入路，骨折复位，行钢板坚强固定。 ***主治医师：髋臼骨折的并发症： 并发症分为髋臼骨折伴发伤和治疗后并发症。治疗后并发症常与骨折类型、手术切口选择和手术复位固定效果有直接关系。常见手术并发症有：异位骨化（HO）、神经损伤、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死、下肢血栓性静脉炎等。 为减少治疗并发症，优化治疗效果，建议遵循：（1）经牵引1周再决定手术，或继续保守治疗；（2）明确该髋臼骨折属于Letournel Judet分型的何种类型；（3）选择恰当的手术入路，应用适当内固定器材和相关的补充稳定技术；（4）术中注意保护神经血管，如后入路可保持伸髋屈膝位，放松坐骨神经。（5）手术组必须有一名有经验的医师带领；（6）术中配合X线片投照，避免不必要的失误；（7）如伤后合并有髋脱位，应及时闭合复位，复位失败，则急诊手术。应避免髋关节囊大面积横形切开及股骨头脱出整复骨折，如果关节内有游
髋臼骨折内固定术的护理措施
髋臼骨折内固定术的护理措施 髋臼骨折是一种负重关节内的骨折，髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨、坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。多数需要切开复位内固定治疗，以求尽可能达到解剖复位和固定，以便早期髋关节活动和磨造，促进关节内软骨愈合，最大限度地恢复髋关节功能，减少并发症。 症状体征 主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限，如并发股骨头脱位则表现为相应的下肢畸形与弹性固定。当发生髋关节中心性脱位时，其疼痛及功能障碍程度均不如髋关节前、后脱位，体征也不明显，脱位严重者可表现为患肢缩短。 髋臼骨折时可能并发有盆腔内大出血、尿道或神经损伤，以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折，应仔细检查，以防遗漏。 1.髋臼骨折的分类一般采用Letournel的分类方法，将髋臼骨折分为5种单纯骨折和由这些单纯骨折联合而成的复合骨折。 (1)单纯骨折：后壁、后柱、前壁、前柱和横向骨折。 (2)复合骨折：后壁和后柱、横向和后壁、“T”形、前柱和后半横形、两柱骨折。其中“T”形骨折类似于横向骨折，只是沿着四方表面和髋臼窝有一垂直的披裂，将前、后柱分开。有时会伴发耻骨下支骨折。所谓后半横形是指后柱的横形骨折。 发病机制 引起髋臼骨折的最常见机制见于人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面，此时股骨头撞击髋臼可造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位。而当屈髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折。如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位，而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折。此外，挤压伤亦可造成髋臼骨折。 用药治疗 1.非手术治疗一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗： (1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。 (2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。 非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引。但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。
髋臼骨折的CT诊断价值
【关键词】骨折 髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位［1］，对移位的髋臼骨折进行手术治疗已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。ct能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案。选取2002年1月～2005年6月在本院进行手术治疗且有完整x线片和ct的髋臼骨折共36例，术后随访疗效较为满意。现就本手术组36例患者的术前x线片和ct诊断、手术入路、内固定方法、术后并发症的防治进行讨论。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组共36例，其中，男28例，女8例，年龄18～62岁；受伤至手术时间最短为1 d，最长为62 d，平均16 d。5例为坠落伤，其余31例均为交通事故伤。25例有合并伤：6例下尿道损伤，2例肠道损伤，4例坐骨神经损伤，12例股骨头、颈或四肢骨折，3例颅脑外伤，9例骨盆骨折。 1.2 诊断方法及术前处理 常规摄骨盆前后位平片、患髋骨盆髂骨位及闭孔斜位片和双髋关节ct，必要时进行三维重建。 ct扫描条件：应用 ge prospeed ai单螺旋全身ct机，通过x线片或ct定位像选定兴趣区行薄层扫描；患者取仰卧位，横轴位扫描，扫描类型helical，电压120～140 kv，电流60～130 ma，扫描时间1.5 s，层厚3～5 mm，螺距1.0～1.5，重建矩阵512×512，重建类型std+，扫描时重建间隔3～5 mm。再将原始数据进行后处理重建：调整显示野，重建间隔等于1／2扫描层厚；选中后重建数据进入／3d0操作程序，选择所需图像摄片。螺旋ct后处理技术：表面遮盖法(surface shaded display，ssd)；多平面重建(multiplanar recondstructions,mpr)；最大密度投影法(maximum intensity projection,mip)；半自动立体分割法及动态技术。 2 结果 2.1 术前评估 将所有病例的x线片、横断二维、ssd、mip、mpr图像进行对比观察。根据放射学检查结果按照letournel及judet标准进行分类：13例粉碎性后壁骨折，6例移位横行骨折，6例横行加后壁骨折，3例t型骨折，8例双柱骨折。mpr，mip矢、冠位图像所诊断的骨折处数相同；横断二维因1处坐骨支细小的横行骨折，而扫描线正好通过该骨折线(在x线片及ct定位像上没有发现征象，而在三维mip上很确切地再现出来了)，故漏诊；ssd有2处裂纹骨折未再现；对x线片作者没有按letournel分类法分类，但通过分析发现x线片诊断髋臼骨折的准确性与ct相比有很显著的差异，对4例有前壁骨折的均体现出了髂耻线中断，对17例有后壁骨折的仅发现6例有明确的髋臼后缘线中断移位，其余7例漏诊，5例关节腔内骨折片及7例臼顶骨折未发现。对6例坐、耻骨支细小的线行骨折，因曝光量及肠道干扰等因素而漏诊，共有14处骨折不能确诊。 2.2 术后评估 按照judet标准：移位<1 mm为解剖复位，介于2～3 mm之间者为满意复位，&3 mm为不满意，放射学检查随访结果按照matta［3］标准进行分级：髋关节形状正常者为优；仅有小骨赘，关节间隙狭窄<1 mm，且有轻微硬化者为良好；中度增生，关节间隙变窄<50％，伴中度硬化者为尚可；明显骨质增生，关节间隙狭窄&50％，股骨头塌陷或磨损，髋臼磨损者为差。 术后拍片解剖复位21例(58.33％)，复位满意11例(30.56％)，复位不满意者4例(11.11％)，复位不满意者均为陈旧性骨折，2例“t”型骨折，1例双柱骨折，1例为横行加后壁粉碎骨
手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会
手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会（作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ） 作者：彭伟，任乐夫，沈为栋，张铁洪 【摘要】目的探讨手术治疗Letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法11例Letournel分型复杂髋臼骨折经术前X线和CT明确诊断和分型后，分别采用Kocher _|Langenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位，应用重建钢板内固定。结果随访4?24个月，平均12个月，复位按Matta标准解剖复位者8例，满意复位者3例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效：优8例，良2例， 可1例，优良率90.9%。结论术前完善的影像学资料，对骨折进行正确的分型，选择合适的手术入路，骨盆模型体外对照，良好的复位和内固定，采取有效的措施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。 【关键词】髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路 复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及交通事故伤引起，骨折粉碎严重，合并伤及并发症多，非手术治疗病死率和远期致残率高。目前对髋臼骨折，特别是有明显移位的髋臼骨折，手
术治疗已成为共识。近年来，随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究，手术治愈率不断提高，但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月至2008年3 月对Letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重建钢板内固定结合CPM机治疗，疗效满意，现报道如下。 1临床资料 1.1 一般资料本组共11例，其中男8例，女3例;年龄23?58岁，平均36岁。受伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤1例。合并颅脑损伤4例，泌尿系统损伤2例，股骨头中心性脱位3例，后脱位2例。按Letournel分类均为复杂性髋臼骨折，其中后柱伴后壁骨折2例，横形伴后壁骨折3例，前柱伴后半横形骨折2例，T” 形骨折2例，双柱骨折2例。受伤至手术时间4?12 d，平均7 d。 1.2术前准备由于高能量损伤，患者多数有不同程度的合并伤。术前积极治疗各种合并症，加强支持治疗及输血补液。术前复位股骨头，行股骨髁上牵引，常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片，CT图像及三维重建检查，明确骨折类型。 1.3手术入路和方法 1.3.1手术入路a）髂腹股沟入路：适合髋臼前柱区域的骨折， 本组2例;b）Kocher _|Langenbeck入路：适用于后柱伴后壁、横形伴 后壁、T”形及双柱骨折，本组5例;c）前后联合入路：适用于横形伴后