脑卒中后患者社区规范化康复管理初探

基金项目:浙江省科技厅重大专项(2008C03002_3)

作者单位:1畅310013 浙江医院;2畅310014 浙江杭州市朝晖医院;

3畅312000 浙江绍兴马山镇医院;4畅314000 浙江嘉兴洪合镇医院

作者简介:倪姣娜(1959_),主任医师。

通讯作者:唐新华,主任医师,E_mail:1600342262@qq.com

?社区人群防治?

脑卒中后患者社区规范化康复管理初探

倪姣娜1

,唐新华1

,徐珊瑚1

,蒋天武2

,张华荣3

,符雁祥4

,俞 蔚1

,徐小玲

[摘 要] 目的 为制定出一套规范化的脑卒中后患者社区诊疗、康复随访机制,以预防和控制脑卒中的危险因素,降低其再发率和致残率。方法 根据枟指南枠制定适合脑卒中后患者社区康复管理规范,并在浙江省三个社区医院31例脑卒中患者进行样本实施研究,对其进行为期一年的各项脑卒中危险因素、运动功能、心理状况的随访,并给予药物、康复干预,每月按照随访项目记录随访结果。结果 ①危险因素基线筛查:31例患者中发现高血压25人(80畅65%),糖尿病9人(29畅03%),吸烟6人(19畅35%),肥胖5人(16畅12%),颈动脉斑块4人(12畅90%),高脂血症2人(6畅46%),房颤1人(3畅23%)。②危险因素的控制:在随后一年社区医生健康教育及用药干预下,高血压、糖尿病、高血脂等危险因素得到有效控制;吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物等不良生活行为也有一定的改善。③运动功能的康复:患病时间<1年的患者在早期(3~5个月)进行康复锻炼恢复更快,但即使在患病≥1年时进行康复锻炼,仍能够取得肌力的改善和日常功能的提高。④心理功能康复:通过长达一年的健康教育、心理治疗及部分药物治疗,抑郁和焦虑患者的整体情况有所好转,但无统计学意义。结论 进行社区康复的随访和健康指导,能有效控制各项危险因素并促进患者的康复,为制定脑卒中患者社区康复的管理规范提供依据。[关键词] 脑卒中;社区随访;康复治疗;管理规范

中图分类号:R743畅3 文献标识码:A 文章编号:1009_816X(2012)01_0050_06DOI:10畅3969/j畅issn畅1009_816X畅2012畅01畅20

随着高龄社会的进程和生活习惯的变化,脑血管

疾病的发病率逐年上升,是我国现阶段第一位致死致残性疾病。有研究证实,原发性脑出血和脑梗塞患者

每年的复发率分别为2畅4%和3畅0%[1]

。在发达国家,通过建立健全脑卒中的三级康复治疗网络、大力推进脑卒中的二级预防和康复,有效的提高了患者的预后。另外,在取得相同的康复效果下,与住院康复的费用相比,早期出院后在社区或家庭康复费用更

低,而且患者满意度更高[2,3]

。在我国脑卒中以急性期的治疗为主,出院后缺乏有效的康复和管理;而社区医院对脑卒中患者后期危险因素的控制、用药指导、肢体康复和心理康复缺乏有效的随访体系和操作流程,导致疾病的高复发、高致残,进一步造成疾病负担和医疗费用的持续上涨。因而对于脑卒中后患者社区康复管理规范的研究具有重要的社会和经济价值,是我国慢性病管理的重要内容。

本研究通过社区医院对脑卒中患者建立管理卡和健康档案,定期的随访指导,积极进行脑卒中的药

物和康复治疗后的一系列观察,进而摸索出一套规范

化诊疗、康复、随访机制,预防与控制脑卒中的危险因素,从而降低脑卒中的再发率和致残率。1 资料和方法

1畅1 一般资料:2009年至2010年期间就诊于三个社区医院(杭州市朝晖社区医院、绍兴市马山镇医院、嘉兴市秀洲区洪合镇医院)的31名脑卒中患者作为小样本研究对象,所有病例均为自愿参加,均符合临床脑卒中的诊断,并经头颅MRI或CT证实。同时要求年龄小于79岁,且具备康复条件。1畅2 方法:(1)制定脑卒中后社区康复管理规范,见图1。(2)由专业人员对社区医生进行脑卒中后社区管理、健康教育、药物治疗、康复治疗和功能评定等相关操作流程的系统规范化培训。(3)对所有研究对象进行每月一次为期一年的现场随访和康复指导。随访内容及频率,见表1。2 结果

2畅1 社会人口学特征:本研究共纳入研究对象31例,脑梗塞29例、脑出血2例,患病年限从1个月至8年不等,平均23个月,大部分病史在1年以上(48畅3%)。其中1例患者有过2次脑梗塞病史(3畅2%)。研究对象的年龄与性别特征如下:其中男性21例,平均年龄(69畅9±7畅59)岁;女性10例,平均

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万方数据

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年龄(71畅6±5畅48)岁,男女比例2畅1:1,且发病人数与年龄有一定相关,见表2。其中,文盲占58%,中小学程度占29%,大学及以上占13%。男性文化程度高于女性。婚姻状况女性患者丧偶率高于男性(3/10:0/21)。离退休人员占38畅7%,享受相应的省市级医保,余61畅3%患者为农村合作医疗。

图1 脑卒中后社区管理流程表1 社区随访内容和频率

随访内容

随访频率

初始1个月3个月6个月12个月

一般情况√

康复指导√√

康复后功能评估√√

健康教育、自我管理教育√√

血压、心率√√

身高、体重,计算BMI√√血糖√√

总胆固醇√√

高密度脂蛋白胆固醇√√

低密度脂蛋白胆固醇√√

甘油三酯√√

血常规√√

心电图√√

颈动脉B超√√肌力√√

日常生活活动能力量表√√

抑郁自评量表√√

焦虑自评量表√√

表2 患者年龄性别分布

年龄(<79岁)

例数(%)

例数(%)

40~49岁2(9畅5)0(0畅0)50~59岁1(4畅8)1(10畅0)60~69岁3(14畅3)2(20畅0)70~79岁15(71畅4)7(70畅0)合计21(100畅0)10(100畅0)2畅2 危险因素控制:31例脑卒中患者的危险因素的分析结果如下:高血压25人(80畅65%),糖尿病9人(29畅03%),吸烟6人(19畅35%),肥胖(体重指数≥28)5人(16畅12%),颈动脉斑块4人(12畅90%),高脂血症2人(6畅46%),房颤1人(3畅23%)。其中颈动脉B超的检测人数仅为6例,检测率仅占所有人群的19畅4%,而在这6例病人中颈动脉斑块的检出率高达66畅67%。

2畅2畅1 血压的管理:高血压是中国人群发生脑卒中的最主要的危险因素。血压水平与脑卒中的发病危险呈对数性关系,血压的升高也是脑卒中患者再次发生的重要原因。脑卒中后的患者,不论既往有否高血压史,均需密切监测血压水平。所有患者均应在改变生活方式的基础上,合理选用降压药物治疗。

由于目前社区人群高血压防治的积极开展,健康教育的普及,人群对高血压的重视程度和认识不断加深。在本次社区随访中患者对血压的检测十分积极,对血压控制的宣教非常容易开展。我们发现在基线随访中,29例患者(93畅54%)血压已经在正常范围内。经过每月的定期随访,患者的血压均控制在140/90mmHg以下,伴有糖尿病患者降至130/80mmHg,处于控制范围,见图2。

治疗建议:①改变不良生活方式,戒烟限酒,适当运动,②积极控制高血压,在患者可耐受的情况下,最好将血压降至140/90mmHg,有糖尿病患者降至130/80mmHg。双侧颈动脉严重狭窄的患者不宜降至收缩压在140mmHg以下,并观察降压后的症状。

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15

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 枟心脑血管病防治枠2012年2月第12卷 第1期 万方数据

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随访频率:建议对高血压病人至少一个月监测血

压一次。监测内容为收缩压、舒张压、

心率。

图2 脑卒中患者平均血压水平随访图

2畅2畅2 血糖的控制:高血糖是脑卒中(尤其是脑梗塞)另一个独立的重要危险因素。对于已发卒中的患者,定期的血糖检测和积极的血糖控制是预防脑卒中再发的重要手段。空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的监测能全面反应糖尿病病人的血糖控制情况。本课题中要求所有研究对象每3个月进行空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白的检测。但在随访中发现完成空腹血糖检测的人次数占应检测人次数的89畅0%,餐后2小时血糖和糖化血红蛋白检测率分别为36畅1%和25畅1%。其中糖尿病患者空腹和餐后2小时的血糖检测率略高于普通人群(分别为93畅3%和46畅7%),而糖化血红蛋白的检测率相当(23畅3%)。分析发现文化程度越高的患者完成检测率高于其他人群。推测检测率的下降可能与患者对血糖监测认识程度的不足、社区医院医疗设备的限制、病人依从性较差及对于静脉抽血的抵触有关。在为期一年的随访中发现糖尿病患者的总体血糖水平趋于理想(图3)。但由于血糖定期检测率的下降,社区医师无法有

效的对个体进行血糖的监测和控制。在第12个月中有位患者由于未按时配药服用,导致血糖上升,空腹血糖在12畅5mmol/L,餐后血糖在30畅3mmol/L。随后对该患者进行了即刻的处理及健康宣教,病人血糖趋于平稳。由于老年患者机体反应下降,对于血糖过高或过低带来变化的敏感性下降,警示我们定期检测及药物管理的重要性。

治疗建议:①改变不良的生活方式,调节饮食结构,适当运动,②积极控制血糖,按照枟中国糖尿病防治指南枠使血糖控制在理想水平,即空腹血糖<

6畅0mmol/L,餐后2小时血糖<11畅1mmol/L,糖化血红

蛋白控制在6%以下。

随访频率:血糖正常患者,建议最少6个月检测一次。糖尿病患者血糖控制良好后,建议至少每3个月检测一次。监测内容为空腹血糖、餐后血糖和糖化

血红蛋白。

图3 脑卒中患者平均血糖水平随访图

2畅2畅3 血脂异常的控制:已有大量的研究证实血脂

的异常是冠心病的重要危险因素。急性脑卒中的相关性研究发现,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)或甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低均增加脑卒中的风险,尤其是LDL对脑卒中的影响最大。对于血脂的管理包括危险因素的综合评价、生活方式的指导和药物的使用。

类似于血糖的情况,在对血脂3次的随访中发现甘油三酯和胆固醇的受检率为96畅77%,低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的受检率为82畅8%,而脂蛋白a的受检率仅为10畅75%。仅10人次的脂蛋白a的检测均在首次随访中,故在本次统计中将其暂时不予考虑。

在基线调查中发现,脑卒中患者对于血脂的控制不容乐观。所有研究对象中存在至少一个血脂异常的患者占48畅4%,有一个血脂异常的占25畅8%,二个以上的占22畅6%。而甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白异常的分别占25畅8%、19畅3%、22畅6%、3畅2%(图4)。通过社区医师对患者血脂的管理和干预,在随后的第6个月和第12个月随访中,血脂有了明显的改善(

图5)。

图4 首次随访血脂控制不良情况

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万方数据

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图5 随访期间血脂变化情况

治疗建议:①改变不良生活方式,改变饮食结构,适当运动,②根据患者的危险因素进行分层,严格控制血脂水平。无冠心病(CHD)和<2个CHD危险因素,LDL<160mg/dl;无CHD但>2个CHD危险因素,LDL<130mg/dl;有CHD或其他动脉粥样硬化疾病,LDL<100mg/dl。(CHD危险因素包括:男性≥45岁,女性≥55岁,或早期绝经无激素替代治疗,吸烟,高血压,糖尿,HDL<35mg/dl)。

随访频率:建议最少6个月检测一次。血脂监测内容为甘油三脂、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。

2畅2畅4 其他危险因素的控制:脑卒中其他可干预的危险因素包括吸烟、酗酒、肥胖、房颤、药物的滥用如避孕药的使用等。

基线随访中发现脑卒中患者对吸烟的危害有一定的了解,在既往吸烟的10例患者中有4例已经戒烟,5例减少了吸烟的数量和次数,但仍有1例患者

吸烟量仍大于>20支/天。经社区医师联合家属强烈劝说患者及家属戒烟,提供忠告,介绍有效的、可行的戒烟方案,在随后的一年随访中,逐步戒烟。

对于酗酒的患者,建议饮酒者注意控制酒量,男性每日喝白酒<50ml,或啤酒<640ml,或葡萄酒<200ml畅女性饮酒量减半,不饮酒者最好不饮酒。对

此,所有的患者均能很好根据医嘱执行。

所有调查对象中肥胖占16畅1%,在肥胖人群中合并高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管其他危险因素的占60%。故对肥胖的控制,社区医师需联合健康饮食的宣教、适度体力活动的进行。

对于房颤的管理,包括提高患者和家属对疾病本身及其并发症的了解,并根据危险因素进行积极的抗

栓治疗。

2畅3 抗血小板药物及抗凝药物的应用:对于缺血性脑卒中后的患者,建议使用抗血小板药物治疗。抗血小板药物的应用,应根据患者的接受程度和实际情况(包括经济情况等)做出合理的选择。对于房颤(特别是非瓣膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者建议应用华法林抗凝治疗,推荐INR(国际标准化比值)为2畅0~3畅0。如果没有监测INR的条件,则不能使用华法林,只能选用阿司匹林等治疗。

在基线调查中发现29例缺血性脑卒中患者中21例患者服用阿斯匹林片(占72畅4%),包括1例房颤患者。其中有1例患者服用国产阿斯匹林片2片,每日三次,其余均为拜阿司匹林片100mg每日一次。追问8个未服用任何相关药物患者,大多急性期在正规医院治疗时均曾服用过类似药物,出院后由于不重视、不方便及经济等各种原因未按医嘱执行。1例房颤患者因拒绝进行定期抽血检测相关指标及可能的副作用而未采用抗凝治疗。

2畅4 脑卒中患者社区的康复管理:脑卒中的康复治疗包括急性期和恢复期的康复,内容上包括运动康复、感觉康复、失语吞咽功能的康复、平衡功能的康复及心理康复等各项内容。社区的康复应注重循序渐进、个体化的康复步骤。要求家属和患者共同参与、药物和康复同步进行,并强调康复的长期性。2畅4畅1 运动功能的康复:运动功能异常是脑卒中最主要最直观的功能障碍,严重影响患者日常生活活动能力和情绪。早期正规系统的康复治疗,可减轻痉挛,改善躯体运动功能,减轻残损和残疾的程度,提高生活能力。本研究以患侧肢体肌力及患者日常生活能力指数(BarthelIndex)为指标进行定期随访。

在基线调查中发现本次研究中入组患者肌力较好,IV、V级为主占84畅98%,按患病时限1年进行分层,两组患者肌力无明显差异(注:其中1例患者双侧肢体肌力均下降,按2侧计算),见表3。推测可能运动功能累及越小,患者自行活动能力越高,就诊的能力越强,同时可能与本课题设计时“且具备康复条件”限制有关。通过对肌力与BI指数的相关性的研究发现,两者间并明显相关性。但肌力越好的患者,日常生活能力受损越小,如在7例V级肌力的患者中,BI指数均为100分。提示肌力是影响日常生活能力的重要部分,但其他如平衡功能、言语、认知等功能亦不能忽视。在患病时间≥1年的患者人群BI指数显著高于患病<1年的患者。可能与患者处于疾病的恢复期、受损功能恢复及对疾病的适应有关。

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35? 枟心脑血管病防治枠2012年2月第12卷 第1期 

万方数据

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经过个性化的运动功能康复后,两组患者的肌力和BI指数都有一定程度的改善。患病时间<1年的患者在康复后的早期(3~5个月)恢复更快,但即使在患病≥1年时进行康复锻炼,仍能够取得肌力的改善和日常功能的提高。这与陈风华[4]等人的研究,认为社区康复治疗可以提高脑卒中后患者日常生活自理能力的结论一致。

表3 脑卒中患者首次随访肌力情况[例(%)]

时限0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级总计<1年1(5畅88)2(11畅77)01(5畅88)5(29畅41)8(47畅06)17≥1年1(6畅67)1(6畅67)1(6畅67)1(6畅67)2(13畅33)9(60畅00)15总计2(6畅25)3(9畅38)1(3畅13)2(6畅25)7(21畅86)17(53畅12)32

2畅4畅2 心理状况的康复:据文献的不完全统计,脑卒中后抑郁症的发生在发病后3~6个月为高峰,2年内发生率为30%~60%。国内的一项社区研究表明,脑卒中后老年人群抑郁检出率为9畅5%[5]。焦虑症在脑卒中后的发生率为3~11%,其存在与抑郁显著相关。脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的康复。抑郁症与焦虑症的诊断可通过相应的量表作出判断。

本文中,抑郁症的诊断采用“抑郁自评量表(SDS)”,焦虑症的诊断采用“焦虑自评量表(SAS)”,根据得分情况进行正常、轻度、中度、重度疾病严重程度的诊断,具体评分标准参考量表。

基线调查中发现抑郁人群占总人数的45畅2%,焦虑人群占19畅4%,兼具两者的人群有2例占6畅45%,其中在患病时间<1年的人群中发生率更高,见表4。对于心理问题如此高的发病率,许多患者及家属无法理解及接受进一步的诊治。研究人员通过长达一年的健康教育、心理治疗及部分药物治疗,抑郁和焦虑患者的整体情况有所好转,但无明显统计学意义(图6),提示对于患者的心理问题的难治性,更需引起重视。

因而,在日常生活中应重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高患者和家属对抑郁及焦虑状态的认识。注重患者的心理护理,在积极治疗原发病、康复和处理危险因素以外,家庭成员、心理医生、社区医生和护士均可对患者进行心理治疗,针对患者的不同情况进行安慰、解释、鼓励和开导,消除顾虑,增强信心。一旦明确有抑郁症和焦虑症,应进行药物治疗,建议转诊至专科医生或专科医院治疗。

表4 脑卒中后患者抑郁、焦虑情况

发病时间

抑郁程度个数(%)

正常轻度中度重度

焦虑程度个数(%)

正常轻度中度重度

<1年9(56畅2)5(31畅3)2(12畅5)0(0)12(75畅0)4(25畅0)0(0)0(0)≥1年8(53畅3)7(46畅7)0(0)0(0)13(86畅7)2(13畅3)0(0)0(0)

总计17(54畅8)12(38畅7)2(6畅5)0(0)25(80畅6)6(19畅4)0(0)

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图6 随访期间抑郁、焦虑患者病情变化3 讨论

目前在我国脑血管疾病的发生率不断上升,医疗资源十分有限,开展脑血管疾病的社区康复和管理工作,显得尤为重要。本研究根据枟指南枠制定适合脑卒中后患者在社区进行康复管理规范,延续了综合性医院的治疗和康复,有利于巩固和发展在医院内的康复疗效,使病残者的功能得到进一步的恢复。在社区实施康复管理中可以调动患者和家属的共同积极性,有助于其心身功能的恢复,增加患者依从性。强调康复应与治疗同步,功能康复与药物治疗同步,康复是一个持续的过程。

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在一年的随访期限内除了1例患者死亡外,其余30例患者无论在危险因素的控制、肢体康复、心理康复、药物应用上取得了明显的效果,改善了日常生活能力,提高了生活质量,说明枟规范枠在社区实施的可行性和有效性。同时在本次调查中发现患者对于血糖、血脂、颈动脉斑块等危险因素认识不足;对于脑卒中后抑郁、焦虑等心理问题较为抵触;对于日常生活能力低下,无法自行进入社区医院看病的患者未进行康复和管理。故下一阶段仍需要加强病人和家属的健康宣教,推广脑卒中的社区康复和管理,甚至要求社区医生进入家庭,对尽可能多的患者进行脑卒中后康复指导和管理。希望通过下一阶段更多、更大规模的研究,制定全面的、可操作性的脑卒中后社区康复和管理指南。

参考文献

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[3]AndersonC,RubenachS,MhurchuCN,etal.Homeorhospitalforstrokerehabilitation?Resultsofarandomizedcontrolledtrial:I:Healthoutcomesat6months[J].Stroke,2000,31:1024-1031.

[4]陈风华,崔明,唐琴,等.脑卒中后遗症期患者社区康复疗效分析[J].中国康复医学杂志,2008,23(6):527-529.

[5]姚斌,尹岭,吴东宇,等.北京万寿陆地区老年人卒中后抑郁的调查研究[J].国康复理论与实践,2005,11(9):695-697.

(收稿日期:2011_11_12)

作者单位:310012 浙江杭州西湖区西溪街道社区卫生服务中心作者简介:吕晶(1978_),主治医师。?社区人群防治?

浅析中英两国心脑血管病社区防治差异及对策

吕 晶

[关键词] 英国;社区;心脑血管病

中图分类号:R54 文献标识码:A 文章编号:1009_816X(2012)01_0055_02

DOI:10畅3969/j畅issn畅1009_816X畅2012畅01畅21

目前,我国的高血压患者超过2亿,并以每年1千万患者的速度增长,每年因心脑血管疾病死亡人数高达260万以上,占总死亡率的36%,已成为夺走国人生命的头号“杀手”[1]。英美等发达国家由于较早进入汽车时代、加之饮食习惯以及社会竞争等因素,心脑血管疾病一直处于高发状态,因而其社区心脑血管疾病防治工作起步较早,相对成熟,值得我们学习和借鉴。2011年5月,我有幸前往英国伦敦霍兰德社区诊所交流学习,通过近距离接触社区医生的工作,发现中英两国在社区心脑血管疾病防治方面存在诸多差异。

1 中英两国社区心脑血管病防治差异

我所在的西溪街道白荡海社区管理居民11000余人,其中高血压发病率约15%,治疗率46%,控制率22%,而英国伦敦霍兰德社区管理居民8000余人,其中高血压发病率约9畅8%,治疗率88%,控制率65%。上述差距,主要由以下存在的差异所决定:

1畅1 社区卫生资源分配差异:据调查,我国城镇医疗卫生资源的80%投在大医院,医疗资源分布不均衡、配置不合理,使得社区医院在发展中捉襟见肘[2]。而英国,国家财政预算在社区卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上,居民可以享受保障程度较高的医疗卫生服务。

1畅2 社区医生配置与规范管理的差异:我国目前社区医护人员严重不足,每万人社区医生仅有1~2人,远远不能满足管理全区初级保健任务,且团队成员未能发挥高效率,规范管理的慢性病仅以高血压、糖尿病为主,绝大多数的疾病和健康问题未能有效管理,管理种类和质量都明显落后,而英国社区每万人社区医生为5~6人,他们各司其责,以团队的形式开展各项工作,管理了社区绝大多数的疾病和健康问题。

1畅3 首诊制度差异:我国首诊的决定权在居民手中,许多居民宁愿舍近求远,选择去拥挤的大医院就诊,公众就医呈现出一种无秩序状态。英国医疗机构实行的首诊负责制,由社区医生对辖区居民实现人人登

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 枟心脑血管病防治枠2012年2月第12卷 第1期 万方数据

脑卒中后患者社区规范化康复管理初探

作者:倪姣娜, 唐新华, 徐珊瑚, 蒋天武, 张华荣, 符雁祥, 俞蔚, 徐小玲

作者单位:倪姣娜,唐新华,徐珊瑚,俞蔚,徐小玲(浙江医院,310013), 蒋天武(浙江杭州市朝晖医院,310014), 张华荣(浙江绍兴马山镇医院,312000), 符雁祥(浙江嘉兴洪合镇医院,314000)刊名:

心脑血管病防治

英文刊名:PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIO-CEREBRAL-VASCULAR DISEASE

年,卷(期):2012,12(1)

参考文献(5条)

1.姚斌;尹岭;吴东宇北京万寿陆地区老年人卒中后抑郁的调查研究 2005(09)

2.陈风华;崔明;唐琴脑卒中后遗症期患者社区康复疗效分析 2008(06)

3.Anderson C;Rubenach S;Mhu rchu CN Home or hospital for stroke rehabil itation? Results of a randomized controlled trial:I:Health outcomes at 6 months 2000

4.Donnelly M;Power M;Russell M Randomized controlled trial of an early discharge rehabilitation service:the Belfast Community Stroke Trial 2004

5.Hill MD;Silver FL;Austin PC Rate of stroke recurrence in patients with primary intracerebral hemorrhage[外文期刊] 2000

本文链接:https://www.360docs.net/doc/816668420.html,/Periodical_xnxgbfz201201020.aspx

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