高血压的社区慢性病管理
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图
常见慢性病的健康讲座内容
常见慢性病的健康讲座内容 慢性非传染性疾病,简称"慢性病",不是特指某种疾病,而是对一组起病时间长,缺乏明确的病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称.慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上,加上不健康的生活习惯及饮食习惯,长期紧张疲劳,忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病,其中生活习惯是其主要原因,即使有慢性病(如高血压)的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷.在我国,随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化,慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因.慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点,它们都与不健康饮食,体力活动减少,吸烟,饮酒,长期精神紧张,心理压力大等几种危险因素有关.因此,慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始.今天主要介绍高血压糖尿病,血脂异常等几种常见慢性病的健康管理. 高血压 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素,其并发症脑卒中,冠心病,心力衰竭,肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率,严重危害人体健康.由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位.因此,高血压防治是当前我国慢性病,尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节.由于高血压患病率高,血压控制的方法确切而有效,预防带来的 益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足,因此,通过健康教育 与健康管理,使民众建立健康的生活习惯,预防高血压的发生或控制延缓其并发症,对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义. 一,高血压的病因 高血压从病因上分为两种:一种是由其他疾病引起的,有明确的起因,称之为继发性高血压,如:肾实质性高血压,肾血管性高血压,内分泌性高血压,血管性高血压,药物诱发性高血压等.另一种是没有明确特定的原因,由于遗传或/和环境因素(生活
2019年慢性病管理工作计划
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
高血压是常见的一种慢性病
高血压是常见的一种慢性病，也是心血管疾病的主要因素之一，常引起心、脑以及肾等脏器的并发症，多发于中老年人群身上，随着现在生活节奏加快，青年人面临越来越大的工作压力，高血压患病年龄也由中老年患者开始趋向于青年人。 很多年轻人一夜之间就成了高血压患者，严重危害着人类的身体健康。我国45岁以下的男性高血压患者呈3倍的增长趋势，女性患者则以2倍的速度增长，因此这类人群应该多加注意防范。 那么我们吃什么蔬菜会更好得预防和治疗高血压呢？下面介绍生活中常见的几种降血压蔬菜。 1、番茄 番茄是维生素C的最佳来源，而且这种维生素C得到了有机酸保护，煮时不易被破坏，容易被人体吸收。番茄中含有较大量的番茄红素等类胡萝卜素，具有抗氧化、消除自由基、减缓动脉粥样硬化形成等作用，对防止心血管疾病和高血压有益。经常吃西红柿汁有缓慢降血压、利尿、消肿的作用。 2、萝卜 萝卜含有多种维生素、糖类及钙磷铁等矿物质，有清热利尿，凉血止血之功效，是治疗高血压的佳品。 3、芹菜
芹菜含芫荽甙甘露醇等物质，有降血压与降血脂的作用，对原发性、妊娠性、更年期高血压等均有明显疗效。芹菜可绞汁、煮食、或与杭菊花、马蹄煎汤，或与其它蔬菜配制等 4、韭菜 韭菜含有丰富的蛋白质、碳水化合物、钙、磷、钾，及维生素C，并且它具有活血化瘀，理气降逆，温肾壮阳，解毒，止血等功能，对降血压也有一定的功效。 4、黑木耳 黑木耳是一种降血压的食物，无论是哪种食用方式，它的降血压作用都不会因此而改变。最方便的食用方式比如：用清水将黑木耳浸泡一夜后，上屉蒸1～2小时然后在其中放入适量的冰糖，每天吃一碗即可。 5、海带 海带中的褐藻氨酸有降压作用。海带含大量不饱和脂肪酸，能清除附着在血管壁上的胆固醇；海带中的膳食纤维，能调顺肠胃，促进胆固醇排泄，控制胆固醇吸收。海带中的钙也有助于减少胆固醇吸收，降低血压。 6、苦瓜 苦瓜含有胡萝卜素、尼克酸、抗坏m酸、粗纤维、苦瓜素人体所需的多种营养物质。其性昧苦寒，而有清热解毒、清心消署、明目降压之功效。
老年人常见慢性病
老年人常见慢性病分析及保养 一、高血压： 18岁以上成年人在没有服用降压片的情况下，三次测量的平均值收缩压>140mmHg.舒张压>90mmHg称为高血压。 血压：是指血液在流动过程中对动脉血管壁产生的侧压力。 高血压病：是指以动脉血压增高为主要表现的一种疾病，病因至今尚未十分明确。发病时伴有头疼头晕，头重面红耳赤；高血压分原发性(遗传)约占80%和继发性两类。 继发性高血压引发因素：环境(长期噪杂)因素；躯体因素；生理因素；药物因素；精神因素。 治疗：一般药物治疗有用丹参，黄芪这类扩张血管的，只能控制血压，不是治疗；要治疗就要软化血管、疏通血管、使血液循环通畅。 理疗：是一种较好的绿色疗法，降血压的同时还可以软化血管，静化血液，清理血管中的垃圾疏通血管促进血液循环畅通，从而达到降血压稳血压的作用。 保养：平素应以低盐、低脂、低胆固醇、清淡的饮食为主，（动物内脏、带鱼等高胆固醇食品不宜吃） 保持心情舒畅，坚持慢跑，太极拳等适量的体育锻炼。
二、颈椎病： 又称颈椎综合症，中老年人常见，是由于人体颈椎间盘发生退行 性改变或颈椎正常生理曲线发生变化而引发系列症状的疾病。 其症状分以下五种类型：1、神经根型：肩膀沉重、颈、肩及前臂呈放射性酸痛，有的伴有手臂或手指尖发麻。2、交感神经型:头疼头痛、头昏沉、颈脖酸痛、眼花视物模糊、耳鸣耳聋、心慌等症。3、椎动脉型:颈椎动脉受压迫致使大脑供血供氧不足头疼、头昏、头晕、记忆力减退，伴有视物模糊、恶心、呕吐、甚至耳聋耳鸣、走路晃荡、脚如同踩在棉花上易摔倒。4、脊髓型:较严重容易瘫痪。5混合型:同时出现两种或两种以上类型。
三、肩周炎： 又称肩关节周围炎，主要是肩关节周围软组织发生退行性改变或与关节囊发生广泛粘连的炎症引发酸痛的疾病，又名：漏肩风、冻结肩、凝结肩、五十肩(50岁左右的人最易患此病：五旬之人肾气不足、气血渐亏，体内骨质水分大量流失.体力免疫力下降.)。 病因：静——平时缺少运动,一旦用肩而致软组织损伤致疼； 老——五旬之人肾气不足,气血渐亏,体内骨质水分大量流失.体力免疫力下降，易患此病。 伤——外伤或搬抬重物时不注意用力过猛以致关节脱臼而致疼 寒——感受风寒，风寒湿邪侵入人体留驻筋脉，致使血液循环不畅而痛 治疗：红外线、热磁疗、针灸按摩以促进血液循环，药物导入综合治疗，疗效显著. 四、糖尿病：
高血压慢病管理实施方案
高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄≧18岁且≦70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。
危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标
（四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医） 血压达标者1月1次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。 五、实施方案 六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。
慢性病知识讲座
慢性病知识讲座 第一章高血压 血压是什么？ 血压血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 心室收缩，血液从心室流人动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。 心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动。但血压下降，此时的压力称为舒张压。 高血压的诊断标准： 在静息状态下，动脉收缩压是120／80mmHg或舒张压增高≥140／90mmHg，最高血压=年龄+90mmHg常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心脑、肾和视网膜等器官功能性代器质性等，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得血压≥140／90mmHg可以诊断为高 血压。 引发高血压的重要因素 ●性别、年龄与高血压；女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别，高血压患者甚至高于男性。 ●不良生活习惯与高血压：过多的钠盐、大量饮酒，膳食中过多脂肪的摄入，均可引发高血压。有经常熬夜习惯的人易患高血压病，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。 ●工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，心脏负荷加重，引发高血压。 ●性格与高血压：一些促使血管收缩的激素在发怒，急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会引发高血压： ●超重，肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。超重、肥胖者高血压患病率较高。 ●遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。 ●吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。 ●饮酒与高血压；随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压电逐渐升高，长期这样，高血。压发病率增大。过度饮酒还有导致中风的危险。 高血压病人六不宜 不宜抬举重物：当全身用力抬举重物时，血压可升高50—100毫米汞柱或更高。 不宜情绪激动：无论好事还是坏事均可引起情绪改变，从而导致血压升高。 不宜用力排便：特别是便秘时，长时间用力易使血压升高，如果蹲便，突然站起，更容易发生意外。 不宜洗冷热水澡：水温的冷热刺激，可使血管过度收缩或扩张，特别是坐浴时，如水面过高，压迫心脏更容易发生心脑血管意外。 不宜烟酒过量 不宜气温骤降：夏季空调不宜设的温度很低，室内外温差太大寒冷刺激可使血管收缩，血压升高。 高血压的危害 1．高血压是中风最重要的危险因素：高血压常并发中风(脑卒中)，脑出血的80％由高血压引起，脑梗死的发生多与血压升高有关。 2．高血压是冠心病发生的主要危险因素，高血压可并发冠心病，血压升高常诱发心绞痛，
慢性病测试题
慢性病知识测试题（卷） 单位姓名得分 一、填空题：（每空3分） 1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。 2、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为测量血压。 3、对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供面对面的随访每年至少次。 4、对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，应在周内主动随访转诊情况。 5、高血压患者健康管理率= /年内辖区内高血压患病总人数×100%。 6、辖区内高血压患病总人数估算：×。 7、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的×100%。 8、管理人群血压控制率= /已管理的高血压人数×100%。 9、体质指数（BMI）= / 。 10、对筛查中发现的慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者需要及时建立、纳入慢性病患者健康管理、每年次随访、每年次全面体检、资料完整且及时更新为主要内容的管理。 二、单项选择题：（每题2.5分） 1、高血压患者随访管理每次都应询问( ) A.糖尿病 B.胃炎 C.胰腺癌 D.流行性出血热 2、社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是( ) A.健康档案资料 B.体检资料 C.门诊就诊病人 D.全民普查血压 3、未合并糖尿病的高血压患者，测定血糖的间隔应是( ) A.两个月 B.半年 C.一年 D.三个月 E.一个月 4、下列哪项运动不适合糖尿病患者( ) A.举重 B.散步 C.慢跑 D.打太极拳 5、糖尿病的筛查主要是针对( ) A.Ⅰ型糖尿病 B.Ⅱ型糖尿病 C.妊娠糖尿病 D.特殊类型糖尿病 6、以下哪点是慢性病的特点（） A.绝大多数都可以治愈 B.绝大多数都不可以预防 C.绝大多数都可以治疗，也可以治愈 D.绝大多数都可以治疗，但不可以治愈 7、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是（）
慢性病管理知识讲座
常见慢性病的健康讲座 慢性非传染性疾病, 简称"慢性病", 不是特指某种疾病,而是对一组起病时间长,缺乏明确的病因证据, 一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称.慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上, 加上不健康的生活习惯及饮食习惯,长期紧张疲劳, 忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病, 其中生活习惯是其主要原因,即使有慢性病（如高血压）的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷.在我国, 随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化, 慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因. 慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点,它们都与不健康饮食, 体力活动减少,吸烟, 饮酒,长期精神紧张, 心理压力大等几种危险因素有关. 因此,慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始. 今天主要介绍高血压糖尿病, 血脂异常等几种常见慢性病的健康管理. 高血压 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素, 其并发症脑卒中, 冠心病,心力衰竭,肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率, 严重危害人体健康. 由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位.因此, 高血压 防治是当前我国慢性病, 尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节. 由于高血压患病率高, 血压控制的方法确切而有效, 预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足,因此, 通过健康教育与健康管理, 使民众建立健康的生活习惯, 预防高血压的发生或控制延缓其并发症, 对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义. 一, 高血压的病因 高血压从病因上分为两种: 一种是由其他疾病引起的,有明确的起因, 称之为继发性高血压, 如: 肾实质性高血压, 肾血管性高血压,内分泌性高血压,血管性高血压,药物诱发性高血压等.另一种是没有明确特定的原因,由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压,称之为原发性高血压,占高血压患者的95%左右. 我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压是预防和健康教育, 健康管理的重点. 二,高血压的流行现状及危害 根据2002 年全国营养与健康调查结果[3], 我国人群高血压患病率18.8%,比1991年增加了31%,患者增加了近7000多万,全国达到1.6亿.随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变, 我国高血压将呈现持续上升趋势. 高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状, 但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态,由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚,导致脑卒中,冠心病（心绞痛,心肌梗死等）,肾病（肾功能衰竭）,末梢性动脉疾患,眼底动脉硬化等并发症, 严重危害人们的健康和生命. 三,高血压的危险因素 目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食,肥胖,体力活动过少,过量饮酒, 精神高度紧张等[1,3], 所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因
慢性病 高血压 糖尿病 培训试题 卷
高血压、糖尿病培训试题 姓名：单位：得分： 1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。 2、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫 生院、村卫生室就诊时为其测量血压。 3、服务对象是指辖区内岁及以上高血压和型糖尿病患者。 4、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至 少次的面对面随访。 5、对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。 6、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患 病总人数×100%。 7、辖区内高血压患病总人数估算：×。 8、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年 内×100%。 9、管理人群血压控制率= / 已管理的 高血压人数×100%。 10、重性精神疾病服务对象是辖区内诊断明确、的重性 精神疾病患者。 11、在重性精神疾病患者随访中对病情稳定（精神症状基本消失、
自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续的治疗方案，个月时随访。 12、在重性精神疾病患者随访中对病情不稳定（精神症状明显，自 知力缺乏，社会功能差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议，内随访转诊情况。 13、对重性精神疾病患者每次随访根据患者病情控制的情况，对患 者及其家属进行有针对性的和等方面的康复指导，对家属提供和。 14、体质指数（BMI）= / 。 15、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患 者需要及时、纳入慢性病患者健康管理、、 、资料完整且及时更新为主要内容的管理。 16、成年人高血压患病率为。 17、一份完整的慢性病患者档案包括、、 、、等五项内容。 培训试题答案 1、≥140mmHg和（或）≥90mmHg。 2、35 一 3、35 原发性 2
慢病管理方案-高血压病
岑城镇卫生院慢病健康管理方案（一） 高血压病的健康管理 一、预防和行为干预 （一）合理膳食 1、限制过多钠盐摄入，首先减少烹调用盐，每人每天食盐量<6克为宜。 2、减少膳食脂肪，补充适量蛋白质。多食蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3、限制饮酒，乙醇(酒精)摄入量与血压水平及高血压患病率呈线相关，高血压患者应戒酒或严格限制饮酒。 （二）控制体重 体重的增加与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入、加强体育运动等方法达到控制体重的目的。 （三）坚持运动锻炼 运动不仅可使收缩压和舒压下降(可能与扩血管有关)，而且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～40分钟。 （四）气功及其他生物行为方法 气功是我国传统的保健方法，通过意念的诱导和气息的调整，发挥自我调节作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药用量，并可使脑卒中的发生率降低。 （五）其他 1、保持健康的心理、减少精神压力和抑郁、心胸开阔、精神乐观、劳逸结合、不吸烟，这些都对本病预防有着积极意义。 2、开展群众性的防病治病工作，进行定期健康检查，对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者，定期随访观察，则有利于对本病的早期发现和及早治疗。 3、提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为常规检查，这有助
于发现无症状的早期高血压病人，为他们提供早期治疗的机会。 二、现代医学治疗原则 （一）高血压病的治疗原则 1、轻型高血压无靶器官损害者可先行非药物治疗3～6个月，无效则加用药物治疗。 2、中、重度高血压有靶器官损害者或合并糖尿病、冠心病者，均应采用药物治疗。 3、除某些高血压急诊之外，否则应使血压逐渐下降，避免血压下降过猛、过速所致的心脑缺血症状的发生。 4、高血压是一种慢性病，大多数需要终身服药。应以血压作为选用或调整服用药物品种和剂量的标准。维持血压在理想水平，是减少并发症的关键。 5、与卧位血压差异明显则提示有直立性低血压，药物应减量或更换药物。 6、非药物治疗是治疗轻型高血压的首选方法，也是所有高血压治疗的基础方法。 （二）药物治疗 1、利尿剂：吲达帕胺无引起血糖、血脂及尿酸增高和低钾的不良反应。小剂量以降压为主，扩血管，降低外周血管阻力；大剂量有利尿作用。用法2．5毫克早上服一次，最大剂量不超过5毫克／天，与其他降压药合用可增强疗效。 2、受体阻滞剂：常用的有美托洛尔，目前不单独作降压药应用，而与利尿药或其他降压药合用能增强降压作用，并可减慢心率及缓解心绞痛发作。用法50～100毫克顿服或分两次口服。 3、钙拮抗剂：是最安全有效、使用方便的抗高血压药。较常用的有：硝苯地平10～20毫克每天3～4次；氨氯地平5～10毫克每天晨服一次；非洛地平5毫克每天1～2次；硝苯地平缓释片30～60毫克每天1次。目前趋向应用长效制剂，服用方便，降压平稳。 4、血管紧素转换酶抑制剂：对各型高血压患者均有效，临床常用的有：卡托普利12．5毫克每天2～3次，逐渐增加，最大不超过45毫克／天。长效制剂有：贝那普利5～10毫克每天1次，最大不
慢性病高血压糖尿病培训资料
慢性病管理培训资料 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫 生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。 一、项目目标： 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。 2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。 3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象：辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。 三、服务内容：筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。 培训内容 一、慢性疾病的种类：1、高血压病；2、糖尿病； 二、公共卫生项目管理服务的种类：1、原发性高血压；2、糖尿病； 高血压病管理（原发性高血压） 一、血压形成的因素:心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断 1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压分钟，并取坐位，测压时安5计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息 静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范标准
高血压患者健康管理服务规 一、服务对象 辖区35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务容 （一）筛查 1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
慢性病管理工作
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
常见慢性病的健康管理
常见慢性病的健康管理 慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。 一、高血压的病因 高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性
慢性病预防与控制系列知识讲座
慢性病预防与控制系列知识讲座 一、慢性病的预防与控制 慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺部疾病等。慢性病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病是全球的一个重要公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。我市居民的健康也同样面临着慢性病的威胁，城市居民死因位于前三位的是心血管系统疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病。慢性病的患病率呈上升趋势，人群高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。人群中与慢性病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识，膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升等都是患慢性病的危险因素。因此，在日常生活中，只要改变不良行为，选择健康的生活方式，戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动，保持心理健康，就能防止或减少多种慢性病的发生。 二、慢性病的危害因素 健康的发展受到众多因素的影响，其中慢性病的危险因素可归为三类：不可变的（有年龄、性别、遗传基因）、行为危险因素（抽烟、膳食、饮酒、缺乏运动）和社会危险因素（包括互相影响的社会经济，文化和其他环境变量的非常复杂的混合因素）。但造成慢性病的主要共同危害因素是膳食因素、缺乏体力活动以及饮酒和抽烟等不良的生活方式。 1、膳食因素 膳食作为慢性病的危险因素起着关键的作用。20世纪后半叶以来，在世界范围内膳食结构发生了重要的改变，传统的、主要以植物为基础的膳食很快被有相当多动物性食物的高脂肪、高热能膳食所取代。在我国城市，与传统的膳食模式相比，尤其是人们摄入富含高能量的动物性脂肪和蛋白质增多，而谷类食物有明显的减少，富含膳食纤维和微量营养素的新鲜蔬菜和水果的摄入量也偏低。作
常见慢性病的健康管理
常见慢性病的健康管理 北京大学医学部公共卫生学院社会医学与健康教育系王培玉，刘爱萍 概述 慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。 高血压 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。 一、高血压的病因高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。
慢性病管理工作总结
高血压、糖尿病管理工作总结 随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。 1，建立居民健康档案，筛查慢性病。 我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。 2，登记慢性病患者花名。
根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。 3，实施门诊首诊测血压。 根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。 对第一次发现血压>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。 4，对乡村医生进行培训。 我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践——高血压药物治疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。 5，按时随访，并填写随访记录表。 慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病
慢性病管理制度
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。