方剂学 74 邓中甲

方剂学74 邓中甲

上节课讲到苓桂朮甘汤。温化寒湿的第一张方。是个基础方。下一个方是真武汤。真武汤《伤寒论》一类方

真武汤从历史上到现在，都是很有名的一个名方，所以肯定是一类方，重点方了。真武汤从《伤寒论》的方剂命名来看，有用一组君药命名的，有用功效命名的，或者结合主治证命名的。

但这个方和前面的青龙汤、白虎汤这一些，它是用的天上当时命名的五颗星来命名的。因为汉代阴阳五行学说比较盛行，所以各行各业都是用五个星来统率，五行来统率。

五星汉以前名称汉以后名称

东辰星青龙

西太白星白虎

南寅惑星朱雀

北镇星真武(玄武)

中穗星黄龙

玄武后来因为清代康熙皇帝的玄烨的玄，为了避讳就改成真武。

从此也看出，《伤寒论》里整个三阴三阳，这个阴阳和五行是有机的结合，套起来的。当然现在《伤寒论》里，找不到朱雀汤和黄龙汤。是由于汉代以后长久散失，到最后收集整哩，肯定是不全的。从这个病名也看出真武汤在《伤寒论》当中，布局当中是非常重要的。

真武是北方镇水之神。你看很多城市里修的庙，城北修了个真武庙，都是真武大帝，管水。北方气候比较寒冷，所以从真武汤的名称，它是治寒的，用温热药，温热药治寒。有镇水作用，能治水的。所以从名称可以推导它的功能。

主治证证的病机

阳虚水泛证。

证候特点

畏寒肢厥，小便不利。

阳虚指的是脾肾阳虚。而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。肾阳虚的表现，简要的讲，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷。平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。临床这类病人，冬天时睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。

水湿泛滥，它的阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停，水湿内停的表现，小便不利。膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，阖而不开。小便不利，它就要水湿泛滥。所以它的共同的特点，真武汤证阳虚水泛证，可以有畏寒肢厥，小便不利这个特点。

水湿泛滥上干清阳─头目眩晕

水气凌心─心中悸动

饮邪上逆，迫肺干胃─咳喘呕逆

寒饮流注肠道─泄泻

脾肾阳虚，阴寒内停，寒性收引凝滞，不通则痛─腹痛水泛肌表─水肿

饮渍筋肉─肌肉瞤动

饮泛骨节、经络─一时站立不稳，或四肢沉重疼痛

舌脉─舌质淡、胖、嫩，有齿印，苔白滑，脉沉细

真武汤临床运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现，是多种多样的。可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外，这个水湿泛滥的一些表现看，水饮向上，上干清阳，造成头部眩晕。张仲景《伤寒论》说到真武汤证，身瞤动，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样。筋肉的跳动。从主治看起来，很复杂，实际上都是寒饮内停以后，泛滥到各个部位，泛滥到由上到下，由内到外，可以出现各种表现。舌像脉像呢，舌质淡是阳虚的表现，舌

质胖是水湿壅滞，一般诊断学上大家学过，舌体的胖，两种情况居多，一种是水湿壅滞，一种是血分热毒充斥，可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡，这种胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点，由于舌体胖，和牙齿相挤，这种病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩，有齿印，是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌像上特点。苔一般白滑，这前面和苓桂朮甘汤证讨论的基本是一致的。舌苔可以白滑，就是说水湿较重。水湿内停较重。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足。

从病机分析来看，根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主，阳不化气，水湿停滞，表现的病证，表现在阳虚水泛，水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽，说明真武汤，它能用于阳虚水泛多种病证，实际是个基础方，并不是说你见到这么多，阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药。而是以它为基础方，针对不同情况异病可以同治，但是随证加减上同中有异。异病同治要同中有异。像我们很多同病异治，异中还有同，辨证和辨病相结合。

治法

温阳利水。

这个从病机看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标，标本兼顾，治法方面就要温阳利水。

君附子温阳

臣白朮健脾燥湿(中焦)

茯苓健脾渗湿利水(下焦)

生姜温胃散水(上焦)，和胃降逆

佐(白)芍药

三味臣药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面，恰恰体现了治水三焦分消的特点。让停蓄人体肢水液，三焦分消。反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于服用时间较长，是个基础方。搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面，可以不同的一个加减。增加

它上中下的祛水，相关方面的力量。我们现在一般用白芍，《伤寒论》就写芍药，芍药在唐代以前斥、白芍不分，白芍在这里起的作用，方义分析中，历来历代医家方论中讨论较多，一类看法，它的第一个作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便。所以说它有利小便作用。

实际上《神农本草经》里提到的芍药利小便，我们不能断章取义的光看它三个字，要看它前后的话。他说芍药能够破阴结，除血痺，利小便。除血痺带有活血的意思，利小便有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，都是破阴结下病除，从语气上，破阴结下病除延续谈下来的，所以说不是它直接的利小便。是在破阴结基础上，应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话，如果有这种痉挛或者血瘀这类，用芍药解决了这些，缓急，可以舒缓筋脉，通过缓急或者活血这类，解决了原因，达到通利小便的目的，是种间接。但是《神农本草经》这样提以后，后世，包括历代教材，在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到第一个，它的作用就是利小便。所以我们教材还是写到这个。但要正确的理解它，因为现在很少单用芍药来利小便了。

芍药在这方里第二个意义，缓急止痛。可以止腹痛。前面我们谈到的主治阴寒凝滞的，而且加上像身瞤动这些，芍药可以缓急舒筋，对于解除筋肉瞤动，有一定作用，芍药还能制约附子的燥热。这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子的燥热这一点也不容忽视，因为这个方属于基础方，针对的阳虚水泛这种基础病机，并不是专门针对哪一个病，所以它针对阳虚水泛，这种基础病机的话，病程都比较长，服用时间应当较长。用附子，如果服用时间较长，温燥容易伤阴。芍药能够益阴养血，阴柔之品，缓和制约附子的温燥。使得真武汤能够服用时间较长。这一点在我们实践当中，运用当中有这个体会。所以现在一般，我个人来说，开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要，附子三分之二用量以上，同用。如果附子量越大，芍药量增加也越多。经常我看有些老中医，附子用到一两、二两，芍药跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量。来制约附子的温燥。有助于使得真武汤能够服用时间较长。

临床运用

辨证要点

水湿内停，小便不利，肢体沉重或浮肿(阳虚水泛下的共性)，舌质淡胖，苔白脉沉。

应该说它畏寒肢厥这些，也还是一个临床辨证很重要的方面。临床把握它证候有些基本的一些组成部分。下面我们把真武汤证的基本证候阻程部分，分为三个部分。

1它的疾病的性质，整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见证。

2水泛证。在每个应当运用真武汤的病人身上，可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳，或者饮邪破肺，饮邪犯胃，饮邪凌心，或饮走肠间。或者饮泛体表，饮浸渍筋肉等等。它是一部分，你不可能都全了。这是基本的阳虚见证加上部分的水泛见证。

3比较标准的舌脉。舌像脉像的佐证，一种参考校正的依据。所以你在临床判断的时候，就诊脉，望舌来作为判断他，我这判断对不对。参考校正的依据。

所以把握真武汤基本证候的组成部分，应该由三个方面构成。把握它属于脾肾阳虚，肾阳虚为主基本的阳虚见证，然后阳虚水停，这一水湿泛滥的一些部分表现。再加上舌像脉像来参考校正。来确定这个属于真武汤证。

随证加减

?水寒射肺，用干姜(增强附子的温阳，同时温脾肺)、细辛(散水，助附子温阳，有助宣肺，可治喘咳)。

?水湿泛滥肠道，阳虚泄泻，可以不用芍药(姜附同用，增强温阳)，加干姜。

若有腹痛，还是可以用芍药。

水寒犯胃，呕逆，可增大生姜用量，(加强和胃降逆)，或可加吴茱萸(温胃祛寒，和胃降逆)、半夏(和胃降逆，燥湿)。

真武汤是基础方，针对水泛出现的不同病证，可以结合相应的方剂合用。虽然异病同治，我们同中还有异了。体现了辨证为主，辨病变证相结合。

附方附子汤

附子汤也是张仲景的经方。附子汤也是五个药。

药味组成

附子、茯苓、白朮、芍药、人参。其实就是不用生姜，改为人参二两。不用生姜，体现的散水力量减少了。也不是作用于肺、胃这些方面，加人参体现在气虚症状比较明显。

功用

温经祛寒。同时阳气不足，助阳，祛寒化湿。用来治疗寒湿，引起的身体骨节疼痛。本身阳气不足，寒湿痺证疼痛，所以它有恶寒肢冷这些阳虚表现。苔白滑就是阳虚基础上有寒湿。脉沉微，正气不足，气虚证明显。

主要症状，身体骨节疼痛。用真武汤的基础，附子它既能温阳，又能温经散寒治痺痛。加茯苓、白朮和人参相配，来增强健脾益气作用。人参附子同用，温补力量更强。而且人参、茯苓、白朮相配，温阳健脾。茯苓、白朮能除湿。芍药制约附子的燥热，还能止痛。

主治

寒湿内浸，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

附子汤就侧重于治疗寒湿浸渍在身体骨节筋络，造成了骨节疼痛为主。兼有阳虚的恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。附子汤是真武汤的一个附方。

真武汤是个名方，它运用涉及的范围可以很广，临床上必须把握基本病机，灵活运用。我举个病案，从中大家可以体会一下这个运用。

真武汤我们曾经用它来治疗过一个肥胖病，这个不是说为了美容，长得太胖了，而真是一种病，一种肥胖病。八十年代，有一次我们在附属医院，带进修生看病

的时候，来了一位病人，她是我们四川省宜宾市所属的一个县土产公司的女职工，当时51岁。她来主诉，四年前开始，身体就逐渐长胖。她这个体重原来，她说没胖以前就100斤，甚至100斤不到一点。始终是那样的体重。身高1.51米左右。因为她每次来诊断，进修生都要给她量手臂的一个周围，胸围，称体重。因为她主要是这四年当中胖得很快。从不到100斤，增加到最重是190斤。那90公斤以上了。更重要的是她的症状。她已经生活不能自理，走路需要人扶。这几年就只有在家休息，到处求医。她上我们附属医院二楼，内科诊室来看病的时候，都是她们亲戚两个人扶着。如果一不留神，她坐下去了，两个人很久都拉不起来。很胖。进诊室门的时候，那是单开的门，她直着进来都有困难。

这样一个特殊病人，诊脉诊不到，手臂非常粗，前臂都非常粗。舌，从望舌来讲，那可是水滑，津液很多，苔白腻。当然她活动也比较少，甚至于自己生活都不能自理。畏寒，冬天怕冷这些都有，但是这个时候辨证，对这种肥胖病，辨证怎么辨？就考虑水液在凝聚，人体摄入的水液，通过气化转化为正常有用的津液。如果气化功能障碍了，它就成为病理产物了，堆积在体内。所以当时，跟五位进修生商量，这个病人用真武汤。真武汤是个基础方，它是个架子，温阳利水，因为的确她小便还能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比较平和的利水药。因为这个病不是很短期内能够康复的。所以当时就选择了我们前面讲过的三仁汤，三仁汤三焦分消，宣畅气机，利水力量也很好。三仁汤和真武汤合方。附子用量，第一次用30克，后来增加到经常用60克。芍药用到40克。

三仁汤和真武汤合方以后使用，她吃一两个礼拜，觉得精神不错。每次来，一周看一次，每次来都称体重，虽然一个月之内体重变化不大，但到后面就明显了。整个用这个方半年，半年后，因为半年中间，很早她已经开始可以生活逐渐自理，功能恢复很好。自己比较慢的走路，早上起来还知道慢慢走走去锻鍊。体重到半年的时候，体重从190斤降到150斤左右。这半年并不在于降了这40斤，很重要是功能的恢复。她自己基本能够生活自理，精神也都比较好。后来到半年的时候，她说她的孩子，由于受了伤，有骨折，她要回到家乡照顾她孩子。所以她自己生活能自理了。以后就是通过通信，继续服药，修改方子。从后面追踪来看，体重

在140~150斤中间，但是人基本生活正常。

通过治疗肥胖病用真武汤这个例子，当时因为看这类病的，我们教研室和年轻老师一起看，大家把这个例子总结了，后来进行学术交流，有些医院的同道们还提出来，用真武汤和三仁汤结合搞减肥了。也可以用五苓散，也有医生报导用五苓散和三仁汤，这一类利水渗湿来治疗，起到减肥作用，效果也不错。所以这是一个灵活运用真武汤的一个案例。希望能给大家使用这个方一个启发。

当然这个病机，古人不叫肥胖病，这个病机怎么理解它？这病机结论怎么写？当时附院那个病例，后来我们学校陈绍祖教授，写的《病机治法学》里面方子，也收了这个病案，大家讨论这个病机怎么写？我开始跟进修生讨论的时候，就说这脂肪的形成，人体肥胖病，胖，它机理来讲，从《内经》说到就两个方面，(1)肥人多虚，阳气不足，气虚了，(2)肥人多湿，痰湿内停。你多余的脂肪，中医不是看它津液，是个痰湿。后来我就定了这个病机，叫“阳虚水泛，脂凝液聚”。大家说，这还像个中医病机名称，后来就这样定了。这是一个病案。

通常还有一些怪病，我们遇到一个西医的妇科医生，人民医院的妇科主任。四十多岁，她的病很奇怪，多年以来，头面印堂的地方有一块，她自己觉得像圆的一样，有一块地方非常冷。另一个，双下肢中段，都有十来公分一节长度的地方非常冷。里面骨头都冷。一年当中要发生很多次。连夏天经常也这样出现。夏天很热的天，她睡觉，都要搭个东西，在头上盖个手巾，脚上搭个毛毯，盖在这一部位才行。其他症状没有什么异常，她身体也比较胖，所以我们当时考虑，阳气不足，阳气不足产生的痰湿阻滞在局部，怪病多痰。后来因为她平时怕冷也挺厉害，从这一点出发，以真武汤为基础。配合我们后面要讲道的温胆汤。温胆汤是治痰很好的一个方。在温阳利水基础上来祛痰，通过这个治疗，效果也是很明显。因为她求治了很多地方，但是服用药服用时间较长，逐渐缓解了。以后她不知不觉当中很少发生了。

所以真武汤使用，它是个基础方，一定要把握异病同治，同中有异。要相应的进

行配伍或者合方使用。这是温化寒湿的第二个方，重点方，一类方，真武汤。

实脾散一类方《济生方》

实脾散是常用方。临床使用频率较高。而且现在运用，历来报导病案这些也相当多。是张行之有效，疗效确凿的方。实脾散当然也有叫做实脾饮。

主证分析

脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证，分为阴水、阳水两类。这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足，这种寒湿引起的。阳气不足，水不化气，造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿，从这一点来看，好像主症跟前面讲的真武汤很类似。但是它有区别。

1.实脾散的脾肾阳虚，它侧重是在脾，它强调脾，脾阳虚了，影响到肾阳也

虚，脾肾阳虚，一般病程长都相互影响，但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停，能够泛滥体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有泄泻，但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方，常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候，脾肾阳虚，脾阳虚为主。

2.主治范围不像真武汤那样宽，以水肿为主。从它主治证候表现来讲，阳虚

失温以后手足不温，这不是类似于理中丸这些，提到中焦虚寒，脾主四肢。

阳气不能温养四肢，就手足不温。这个和肾阳虚以后四肢厥逆，它有程度的不同。这个强调，还是中焦脾胃阳气不足为主。涉及到肾阳。

水阻气机，水湿停滞中焦，阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个证候特点。很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤治疗作为基础方治疗不同的，很大一方面，这个也反映出来，胸腹胀满，这是气机阻滞，水湿内停，阻滞气机。当然阳虚不化以后，比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟这些，都是一般的阳虚病的舌脉表现，舌脉，或者佐证的一种表现。

通过实脾散的方义分析，我们可以看出它病位，脾肾同病，以脾为主。水湿内停

泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机，非常突出。胸腹胀满是它的重要兼证。这是实脾散证候的病机分析。

功用

温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在脾，行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点，这个方证的特点。所以要结合行气。

方解

君附子温阳

干姜附子无姜不热，温阳

臣茯苓健脾渗湿白朮健脾燥湿

佐木瓜祛湿利湿、舒筋活络

厚朴苦温燥湿，芳香化湿(中焦)

木香

行气除满，和厚朴联用，消脘腹胀满

(针对水邪阻滞气肌，脘腹胀满的病机) 大腹子降气除满，祛水

草果辛热祛寒，燥湿

佐使甘草

补气，调和药性，调和缓和也适合久服

和附子干姜同用，像四逆汤，温补结合

生姜

对内调和脾胃

大枣

实脾散是在真武汤的基础上发展而来的，附子、茯苓、白朮，干姜是生姜变过来的，去掉芍药，把生姜改为干姜。再加一组行气药，基本是这样一个构成。真武汤加减化裁形成的一张新方。附子干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，做为君药。

全方在温阳除湿利水基础上，行气除满比较突出。温阳健脾，行气利水。甘草和附子干姜同用，从结构上看像个四逆汤，温补结合。本身内在阳虚，有虚寒，内生之寒，温必兼补。温补结合。

实脾散全方，出发点，温阳健脾治本，行气利水治标。是在真武汤基础上加减化裁，用治疗阳虚水泛的方，转过来治疗脾肾阳虚，以脾为主。因为方中厚朴、木香、茯苓、白朮、干姜，是大量度，作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾为主。行气利水，就是再力水燥湿除湿的基础上结合行气。针对了它病机的一个特点。

配伍特点

1.脾肾同治，以温脾阳为主。

2.行气温利相结合。

脾肾同治，以温脾阳为主。寓行气于温利之中，令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机，我们用行气解除气机郁滞，消除脘腹胀满，同时行气也有助于化湿。