北京市居民学习需求调查问卷

北京市居民学习需求调查问卷
北京市居民学习需求调查问卷

给北京市居民的一封信

亲爱的朋友:

您好!

为满足群众多样化的学习需求,提高群众整体素质和生活质量,使电大远程开放教育更好的为你们提供服务,我们特组织这次调查。恳请您在百忙之中抽出时间,根据自己的实际需要填写这份问卷。您提供的信息将作为电大教育改革的重要依据,并为您保密。对您的理解、支持与合作,我们不胜感谢。

此致

敬礼

北京市居民学习需求调查问卷

NO:

一、个人基本情况

请在您选中的项目编码上打“√”:

1.您的性别:

①男②女

2.您的年龄:

① 20岁以下② 20—29岁③ 30—39岁④ 40—49岁

⑤ 50—59岁⑥ 60岁及以上

3.您的户籍:

①北京市城镇居民②北京市城郊农民③外来务工人员

4.您现有的文化程度:

①小学②初中③高中(职高)④大专

⑤本科及以上

5.您现在的政治面貌:

①团员②党员③民主党派④群众6.您的婚姻状况:

①未婚②已婚无子女③已婚有子女④其它7.您现有家庭成员:

① 1个②2个③ 3个④ 4个⑤ 5个及以上8.您的职业情况:

①退休人员②在校学生③待业在家人员④在职人员

⑤无固定职业⑥自由职业者

9.您现在的月收入情况:

①2千元以下②2千至4千元③4千至6千元

④6千至8千元⑤8千至1万元⑥1万至1万5千元

⑦1万5千元以上

二、学习需求

请在您选中的项目编码上打“√”:

1.您是否愿意继续学习:

①是②否

2.您若愿意继续学习,最希望是:

①提升学历②参加短期培训③兴趣培养与拓展

3.您若希望提升学历,最适合您的:

⑴学历层次

①中专(职高)②大专(高职)③本科④研究生

⑵学习科类

○1哲学○2经济学○3法学○4教育学○5文学○6历史

○7理学○8工学○9农学○10医学○11军事学○12管理学

⑶学习方式

①脱产学习②业余学习③完全自学

⑷学习学校或机构

①广播电视大学②普通高校③高等职业技术院校

④自学考试⑤其他成人高校⑥中专技校

4.您若希望参加短期培训,最适合您的:

⑴学习内容

①种植②养殖③园艺④园林

⑤农副产品加工⑥烹饪⑦农机维修⑧家电维修

⑨建筑⑩市场营销○⑾旅游服务○⑿社区家政服务

○⒀医疗保健○⒁计算机应用○⒂汽车维修○⒃服装加工○⒄交通运输○⒅机械加工○⒆焊接○⒇电工

○21采掘○22建材○23其他(请填写)

⑵学习方式

①电大组织的短期培训②当地政府组织的短期培训③中专技校组织的培训

④高等职业技术院校组织的培训⑤其他成人高校组织的培训

⑥普通高校组织的培训⑦其他社会机构组织的短期培训

5.您若希望培养与拓展兴趣,最适合您的:

⑴学习内容

①中医②老年保健③理财④地域文化

⑤国学⑥法律⑦育儿⑧应急避险

⑨英语⑩市场营销○⑾旅游○⑿社交礼仪

○⒀心理咨询○⒁计算机应用○⒂音乐○⒃舞蹈

○⒄书法○⒅绘画○⒆摄影○⒇烹饪

○21其他(请填写)

⑵学习方式

①通过市民学校组织的面授学习②通过北京学习型城市网的网络学习

③通过社会各种培训机构的办班学习④自学

三、您目前最关心的问题

可多选,并在您选中的项目编码上打“√”

1.您学习时考虑的主要因素是:

①能否学有所用②学费高低③学习方式是否灵活

④学习资源是否丰富⑤教师教学水平⑥其他(请填写)

2.哪些原因会使您放弃目前的学习或暂不考虑继续学习:

①学习对就业没有帮助②基础差③没有合适的学习内容

④没有合适的学习内容⑤经济原因⑥其他(请填写)

3.您学认为最有效的学习媒体是:

①网络②纸质教材③DVD和VCD ④广播、电视

⑤录像(音)带⑥其他(请填写)

4.您最喜欢的学习形式是:

①面授②网络学习③自学④其他(请填写)

四、希望和要求

您对自己的未来发展及学习需求,还有什么希望和要求?(如果您是电大在读学员,请结

合自身体会,从专业或课程角度提出具体的希望和要求)

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调查员调查情况登记表

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷 先生/女生: 您好!我是XX市卫生健康局(市卫生局)调查人员,XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查,希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况,为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案,您是我们随机抽选到的访问对象,您的回答将成为我们的重要依据,我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作! 如果您对本次访谈有疑问,可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局(XX市卫生局)进行确认。 1

一、甄别内容 2

二、基本公卫知晓率调查 3

4

3.5以下关于抗生素(消炎药)使用的说法,正确的是(多选题): ①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下,按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道 正确答案为:①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下,按时、按量、按疗程使用抗生素 三、综合满意度调查 5

6 ⑤非常方便 ④比较方便③感觉一般(没感觉)②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平,你感到满意吗?⑤非常满意④比较满意③感觉一般(没感觉)②比较不满意①非常不满意4.7 对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度,你感到满意吗? ⑤非常满意④比较满意③感觉一般(没感觉) ②比较不满意 ①非常不满意 4.8 您觉得,本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务,对于改善您(或您的家人)的健康有用 吗?⑤非常有用 ④比较有用③感觉一般(没感觉)②比较没有用①非常没有用4.9 您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗? ⑤非常愿意 ④比较愿意③感觉一般(没感觉) ②比较不愿意 ①非常不愿意 四、家庭医生签约服务调查 只调查重点人群:老年人、高血压和糖尿病慢病患者,一般人群2019年不作调查

居民健康需求调查调查表--新

居民健康知识需求调查表 调查单位名称:缠溪镇卫生院调查时间: 调查地点:缠溪街道(镇/社区)居委会(村) 尊敬的缠 为了更好的满足您对健康知识的需求,以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求,开展问卷调查请在您认为符合 性别:男□女□年龄:文化程度职业 一、健康素养 1、健康知识: (1)您是否吸烟(是否)您是否饮酒是否 (2)是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否 (3)您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播,日常生活和 工作接触不会传播。是否 (4)您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱,舒张压低于90毫米汞柱;腋 下体温36℃~37℃;平静呼吸16~20次/分;脉搏60~100次/分。是否 2、健康技能 (1)您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否 (3)您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否 (4)您是否知晓抢救触电者时,不直接接触触电者身体,会首先切断电源。是否 二、慢性病非传染性疾病 1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否 2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否 3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否 4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否 6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如: 三、传染病 1、您是否需要了解结核病防治知识是否 2、您是否需要了解流感防治知识是否

3、您是否需要了解乙肝防治知识是否 4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否 5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否 6、您是否需要水痘防治知识。是否 7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如: 四、意外伤害 1、您是否需要了解骨折的简单处理是否 2、您是否需要了解中毒的简单处理是否 3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否 4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如: 五、感兴趣的传播形式及方法: A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发 D、观看音像资料 E、其它 谢谢您对调查的参与及配合! 调查员:时间:年月日

社区服务中心调查问卷

XX社区服务中心居民需求调查问卷 XX社区的居民朋友: 您好!我们是XX街道XX社区服务中心的工作人员,XX社区服务中心(社区服务中心主要为居民提供免费的政策咨询、资源链接、能力提升、情感支持等公益性、支持性服务)即将开始为居民提供服务,为更好地为居民提供具有针对性的服务,我们借此调查问卷,以期更加深入的了解本社区居民的情况及需求。 此调查问卷为不记名,并且只具有统计学意义;我们将严格按照保密原则实行保密,请您放心填写!再次感谢您的参与和配合! 请在您认为符合您实际情况的选项上划“∨”,或者在相应位置写上您的答案。 1.您的年龄 A.5—11岁 B.12-17 岁 C.18-35岁 D.36-60岁 E.60岁以上 2.您的性别 A.女 B.男 3.您的婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 4.您的户口所在地 A.深圳本地 B.外地,请注明 5.您在本社区居住时间 A.一年以内(含一年) B.一至三年(不包括三年) C.三至五年(不包括五年) D. 五至九年(不包括九年) F.九年以上 6.您的受教育程度 A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专 E.本科 F.研究生及以上 7.您的职业是或已退休 8.您的每天的工作/学习/做家务的时间 A.不足8小时 B.8小时 C.9-10小时 D.11-12小时 E.12小时以上 9.您每天的空闲时间段是(可多选,标注具体时间段) A.全天 B.上午 C.中午 D.下午 E.晚上 10.您每周的空闲时间一般是(可多选) A.周六 B.周日 C.其他,请注明

11.您空闲时间一般怎么渡过?(可多选) A.棋牌 B.看电视,上网 C.逛街购物 D.串门聊天 E.其他 12.您的兴趣爱好有(可多选) A.唱歌 B.跳舞 C.书画 D.棋牌 E.摄影 F.上网、游戏 G.看书 H.运动I.手工制做J.其他 13.您所知道的您所在社区都有哪些丰富居民文化生活的场所? A.健身器材或运动场所 B.图书室 C.老年人活动中心 D.公园等休闲场所 E.目前没有 F.其他 14.您社区所设立的文化娱乐场所能满足您的需求吗? A .能满足需求 B.不能满足需求,您认为还需要 15.您都参加过下列哪些社区活动? A.节日庆祝活动 B.文艺表演 C.茶话会 D.亲子活动 E.各类比赛 F.从未参加过 G.其他 16.您希望社区服务中心提供哪些服务? A.各类培训 B.家庭暴力预防与干预 C.兴趣小组 D. 政策咨询、资源链接 E.居民文化娱乐活动 F.心理健康服务 G.其他公益性、支持性服务 H其他 17.您参加过义工活动吗? A.参加过,请列出 B.没参加过 18.如果社区内需要开展义工活动,您愿意参加吗? A.愿意 B.不愿意,请说明原因 19.如果参加义工服务,您更愿意提供哪些服务? A.生活照料(老年人和残疾人) B.学习辅导 C.参与活动策划 D. 活动执行 E.各种辅助性工作 F.资源链接 G.其他

社区入户调查报告

社区入户调查报告 篇一:社区民警关于调查报告 社区民警关于(陈飞飞户口)调查报告 20XX年6月21日收到辖区党员(陈飞飞)的直系亲属投靠材料 一、申请人情况: 姓名:陈飞飞,身份证号:,婚姻状况:初婚(初婚、再婚),住址(房产权证住址:__________号),服务处所:,职业:。 二、被申请人情况:被申请人:雷娟娟,性别:女,已婚,汉族,籍贯身份证:,户口所在地:,工作单位:; 被申请人:陈炫宇,性别:男,未婚,汉族,籍贯身份证户口所在地:山西省古交市,工作单位:无。 三、调查内容: 1、经公安网上查询,申请人、被申请人信息无误。 2、经调查走访了解单位、社区、邻居、医院等知情人员,核实陈炫宇为陈飞飞和雷娟娟所生儿子,属第一胎,属计划内生育,出生日期为年月日,出生证编号购房合同、身份证和有关资料等有效证件,证实手续真实有效。 四、调查结果:

情况属实,符合直系亲属投靠。 五、工作责任: 以上调查报告真实无虚假。 _______派出所社区民警 年月日 篇二:社区居民需求调查情况报告 社区居民需求调查情况报告 为了了解社区居民的服务需求和对社区工作的态度,针对他们所关心的“热点问题”及时开展工作,马街社区在社区范围内进行了“社区居民需求调查”。围绕社区居民基本需求,从社区居民日常生活、兴趣爱好、教育培训、提升学习、便民服务、问题咨询等方面需求进行调查,统计分析居民最需要社区提供的服务项目。 一、调查步骤 (一)准备阶段(8月16日—8月17日):成立社区居民需求调查工作领导小组,进一步细化问卷调查内容,修订完善调查问卷模板,充分整合社区干部、居民小组长、居民代表等力量,分片分区明确调查范围及对象,抽调责任心强、业务精的骨干组建调查工作组,集中时间对调查工作人员进行培训,明确调查的意义、熟悉调查内容、掌握工作方法,并依据各人专长明确分工,提出具体要求,同时为调查人员提供必要的经费和条件,确保调查率达90%。

基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日 答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100 分)__________分 一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道 二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便 三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗? A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群 C、为不健康的人建档案 D、以上都是 六、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料

C、参加过公众健康咨询活动 D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导 七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些? A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗 八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理? A、社区传染疫情要有效监测和及时报告 B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。 C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是 九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些? A、新生儿访视服务2次 B、1岁以内4次,第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价 D、开展心理行为发肓,母乳喂养,辅食添加,意外伤害预防,常见疾病防治等健康指导 十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些?

社区服务调查问卷(精)

1.社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区1.1您的家里有电脑么? 有 没有 1.2您是否会使用电脑? 会 不会 1.3您的电脑经常出现故障吗? 偶尔 经常 从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机 弹出广告 电脑变慢

1.5您是否会上网? 是 否 1.6您上网主要是做什么呢? 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上8点~11点 下午1点~4点 下午点4~7点 晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训,您会参加么?不会

1.9什么原因使得您不参加培训呢? 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物,您需要哪些服务? 网上购物 社区团购 物品交换 其他

小物流配送服务 1.14关于投资理财,您需要哪些服务?财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15关于休闲娱乐,您需要哪些服务?娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16关于交通旅游,您需要哪些服务?旅游资讯 旅游景点 交通出行 其他

社区服务调查问卷(精)

1. 社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务, “北京帮助在线信息技术有限公司” 特别组织“居民社区服务问卷调查” 活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区 1.1 您的家里有电脑么? 有 没有 1.2 您是否会使用电脑? 会 不会 1.3 您的电脑经常出现故障吗? 偶尔 经常 从来没有 1.4 您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机 弹出广告 电脑变慢

其他 1.5 您是否会上网? 是 否 1.6 您上网主要是做什么呢? 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7 您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上 8点 ~11点 下午 1点 ~4点 下午点 4~7点 晚上 7点以后 1.8 如果我们有免费的计算机培训,您会参加么? 会 不会

1.9 什么原因使得您不参加培训呢? 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10 如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11 除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12 关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13 关于购物,您需要哪些服务? 网上购物 社区团购 物品交换 小物流配送服务 其他

1.14 关于投资理财,您需要哪些服务? 财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15 关于休闲娱乐,您需要哪些服务? 娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16 关于交通旅游,您需要哪些服务? 旅游资讯 旅游景点 交通出行 旅行社 拼车出行 其他

社区服务需求调查问卷

老坑社区居民服务需求调研 您好!感谢您参与本次问卷调查!本次调查采取匿名形式,您的答案没有对错之分,同时我们将会做好资料保密工作,以确保资料只用于研究。您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义,我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。感谢您的支持! 老坑社区(党群)服务中心 2015年4月 请在你选择的选项下打“√” 一、基本信息调查 1.您的户籍是□深户□非深户(户籍) 2.您的年龄是 □20岁以下□ 20-30岁□30-50岁□50岁以上 3.您现居住在哪个居民小组 □盘古石□松子坑□三角楼□东坑□西坑□井水龙 5.您的文化水平是 □小学以下□初中□职专□高中及高中以上 6.您的职业是 □工人□事业单位□个体户□未就业□其他(做手工、打零工) 7.您的婚恋状态是 □已婚□未婚□离异□丧偶 8.您是否有子女 □有(有个)□无 9.您家庭的月收入是 □500元以下□1000-3000元□3001-5000元□5001元以上 10.您的兴趣爱好有哪些?(可多选) □.逛街/购物□唱歌、跳舞□上网(聊天、打游戏等)□看书□看电视□户外体育运动□打牌□手工□其他:______ 二、需求调查:

1、生活中您最关心的事情是?(可多选,最多选3项)。 □就业□子女教育□婚姻关系□保健养生/家庭成员的健康 □家庭经济收入□养老问题□婆媳关系□就业或学业及个人前途□其他 2、您在生活中遇到过哪些问题?(可多选) □妇女疾病困扰□婚、恋矛盾处理□子女教育问题□家庭暴力□婆媳关系□人际交往障碍□就业困难□休闲娱乐生活缺乏□邻里纠纷□其他 3、您希望获得哪些方面与日常生活相关的知识?(可多选) □亲子教育□健康保健□心理健康□避孕节育□义工培训知识 □青春期教育□职业技能知识□孕儿知识□法律常识□婚恋指导知识□老年人护理知识□其他 4、以下社工开展的妇儿领域活动中,您感兴趣的有:(多选题) □快乐亲子帮(亲子阅读会、妈妈厨房、亲子运动会等,促进亲子关系融合) □纤手互助会(丝网花、串珠等各类手工活动,提升妇女职业技能) □健身运动(乒乓球、瑜伽、健美操等各类运动,丰富妇女休闲生活) □大型游园会(妇女节、端午节、中秋节等大型户外活动,丰富妇女节假日生活) □妇女维权联盟(反家暴、健康、法律、权益等知识宣传) □特殊疾病的了解(自闭症、脑瘫等特殊疾病知识的宣传,增加妇女对疾病的认知) 5、若为您提供以上服务时,您愿意参加吗? □愿意□看情况□不愿意 6、您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适? □周一至周五白天□周一至周五下班后□周六□周日□其他 7、您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容? □社区宣传栏□定期单页发放□电话通知□社工入户告知□网上通讯工具 8、您对社区服务中心的工作有什么具体的建议和要求? _______________________________________________ 姓名(可选填): 联系方式(可选填):

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查。 您好:为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况,完成实践课程,特在本社区开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。 说明:请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。 1、您的年龄:①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度:。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口:①拥有②不拥有 5、您现在是否工作:①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作:。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何:①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量:(如果选①请跳过第9题)①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住:①是②否。 10、您的子女是否在本市:①是②在本市,但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明:①拥有②不拥有 12、您的经济来源:(可多选)。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入:①300元以下② 300-799元③800-1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用:。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险:①有,在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办:①只要有病就去医院②大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所:①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助:。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答23、24题,如果选择

居民健康教育调查问卷

居民健康教育调查问卷 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民 健康教育调查表 A 个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄: A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚 A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休 A5 家庭人口数: 人 B 知识.态度.行为: 高血压 B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3) B2.1.患高血压后,你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜 运动 5.不用治疗 9.不知道

高血脂 B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再 测过 9.不详 B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得 病 9.不知道 糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯 B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟 B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支 B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道

居民调查表

小组_______ 问卷编号__________ 武威市皇台社区综合服务中心居民需求调查问卷 尊敬的居民: 您好! 为了更好地做好皇台社区综合服务中心建设,兰州交通大学能动学院暑假社会实践团组织志愿者对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民,并将对武威市社区生活服务中心建设具有重要意义,希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不用填写姓名,所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾,或者在中填写。本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助!祝您全家生活越来越好! 兰州交通大学能动学院暑假社会实践团 二○一三年六月 填表说明 ①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”,或者在_____处填上适当的内容。 ②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的,由工作人员填写,您不必填写。 ③若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。 ④填写问卷时,请不要与他人商量。 (由工作人员填写) 一、基本情况 A1、您的性别? 1、男 2、女 A2、您的年龄? 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁 4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度? 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍? 1、本地 2、外地 A6、您的月收入? 1、1100元以下 2、1100—1500元 3、1501—2500元 4、2501—3500元 5、3501—4500元 6、4501—5500元 7、5501元或以上 A7、您现在的职业?

青少年社区需求调查表

青少年社区需求调查问卷 亲爱的青少年朋友: 你好! 此次调查是由内蒙古青少年社会工作服务中心发起的,本中心是由内蒙古团委和内蒙古师范大学青年政治学院联合举办的非营利性组织机构。我们为了了解社区青少年的需求和所存在的问题,特对本社区青少年进行问卷调查。 本次调查严格按照国家统计法规的要求进行,不用填写姓名,所有回答只用于统计分析,对于你的回答我们一定会保密。你只需要根据自己的实际情况,认真填写这份问卷。非常感谢你的配合! 填表说明: 1、请在每个问题后适合你自己情况和想法的答案号码上画“√”,或者在__中填写适当的内容。 2、若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。 3、填写问卷时,请不要与他人商量。 问卷问题: 1、你的性别是: A、男B:女 2、你的年龄: A、14—16岁 B、17—19岁 C、20—23岁 D、23岁以上 3、你当前的职业是: A、中学生 B、高中生 C、本专科生 D、上班族 E、失业人员 4、你对社工这个职业有了解吗? A、非常了解 B、知道 C、知道一点,但不全面 D、完全不知道 5、你遇到困难时首先向谁求助: A、父母 B、亲戚 C、同学 D、朋友 E、街道 F、社区相关机构 G、各级工会 H、共青团L、妇联组织 J、社会工作者K、偶尔碰到的人L、其他(请注明)____________ 6、若你做了错事,父母的态度与做法是: A、讲道理、开导我 B、体罚 C、责骂 D、不闻不问 E、赶出家门 7、如果有人引诱或威逼你做危害社会或他人的事情,你会怎么做?(限选三项) A、当时答应,事后不做 B、告诉父母 C、告诉警察 D、请社工解忧 E、保守秘密,不告诉任何人 F、与朋友商量对策 G、答应了别人就会去做 H、只能去做,不做怕遭到报复 8、你是否了解有关违法、犯罪、刑事处罚方面的法律知识? A、知道 B、知道一点,但不全面 C、不知道 9、寒暑假你主要的课外活动内容有哪些? A、家务劳动、照顾弟妹 B、学习(做作业、阅读、写作等) C、上网玩游戏、聊天、打电子游戏 D、打工挣钱 E、在家看电视 F、体育运动(篮球、足球等) G、和朋友玩游戏 H、在家闲着无聊,什么事也不干

居民健康调查问卷详细报告.doc

居民健康调查问卷报告 健康素养是个体获取、理解和应用信息以促进和维护健康所需的能力并作为独立的预测因子影响着居民的健康结局。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助! 篇1 一、背景 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务,并运用这些信息和服务做出正确决策,以维护和促进自身健康的能力。健康素养是健康的重要决定因素,是经济社会发展的综合反映,受政治、经济、文化、教育、卫生发展水平等多种因素的影响。因此,健康素养的提升需要全社会的努力,而不仅仅是卫生计生部门的事情。提升公众健康素养是应对慢性非传染性疾病、新发再发传染性疾病的主要策略,是提高公众健康水平的根本途径。2013年,世界卫生组织指出,提高公众健康素养是"公共卫生领域的当务之急","各国政府应将提高公众健康素养水平作为卫生和教育政策的一项明确目标"。 近年来,我国政府高度重视提高居民健康素养工作,将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容,采取多种措施大力开展健康素养促进工作。2008年,原卫生部发布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》,制定下发《中国公民健康素养促进行动工作方案(2008-2010年)》,在全国范围内启动健康素养促进行动。2009年,将健康素养作为国家基本公共服务健康教育项目的重要内容,在城乡基层医疗卫生机构普遍实施。

2012年,"居民健康素养水平"指标纳入《国家基本公共服务体系建设"十二五"规划》和《卫生事业发展"十二五"规划》,成为一项衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。2012年,国家启动中央补助地方健康素养促进行动项目,健康素养监测是项目内容之一。 健康素养概念的提出与健康素养促进项目的实施是健康教育理论与实践的重大创新,不仅推动了健康教育工作的大力发展,对其他公共卫生领域也产生了广泛而深刻的影响。《中小学健康教育指导纲要》、《母婴健康素养——基本知识与技能(试行)》、《中国公民环境与健康素养(试行)》、《中国公民中医养生保健素养》等,均是在健康素养研究与实践的基础上发展起来的。 为及时了解居民健康素养水平及其变化趋势,分析健康素养的影响因素,制定健康素养促进的干预策略,为各级政府和卫生计生行政部门制订相关政策提供科学依据,国家卫生和计划生育委员会组织开展了全国居民健康素养水平的动态监测。监测结果显示,2008年我国居民的健康素养水平是6.48%,2012年是8.80%,总体处于较低水平。现将2013年监测结果报告如下。 二、监测方法与内容 (一)监测范围 2013年健康素养监测在全国(不包括港、澳、台地区)31个省(自治区、直辖市)的336个监测点开展;其中城市监测点150个,农村监测点186个;东部监测点126个,中部监测点96个,西部监测点114个;覆盖全国336个县(区)1008个乡镇(街道)。

智慧社区用户需求调研问卷

问卷编号: 审核: 复核: 智慧社区需求调研问卷-用户 尊敬的先生/女士: 你好!我是访问员。为了给您和您的家人提供更好的服务,我们正在进行一项关于智慧社区用户需求的调查,希望能够得到您的配合。耽误您一点时间,谢谢合作! 访问员声明 第一部分甄选问题 A1、请问您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”了解吗? A、没有听说过 B、听说过 A2、请问您在芜湖居住多长时间? A、一年以内 B、一年以上

第二部分智慧社区功能使用 B1、请您谈一下,您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”理解?包括哪些功能?哪些功能是您需要? B3、请问您所居住的社区提供以下哪些功能?(多选)

第三部分智慧社区功能需求 C1、您是否愿意您所居住的社区将要建设或已经建设成为“社区信息化/数字社区/智慧社区”?(单选) A、非常愿意 B、愿意 C、无所谓 D、不太愿意 E、非常不愿意 C2、您认为“社区信息化/数字社区/智慧社区”应该具备哪些特征?(多选)A、数字化B、移动化 C、网络化 D、互动化 E、协同化 C3、您最希望“社区信息化/数字社区/智慧社区”能带给您哪些方面的体验?(单选) A、安全保障 B、便捷服务 C、关爱服务 D、低碳节能

C4、您希望“社区信息化/数字社区/智慧社区”能带满足您哪些方面的需求?(限选3项) A、家庭/社区安全,如家庭视频监控 B、居家环境提升,如家电远程控制 C、与社区居民沟通的需要,如社区论坛 D、生活娱乐需要,如IPTV,无线网络 E、社区日常生活便利需用,如社区一卡通、送水、洗衣、商品代采代购等 F、社区医疗便利需要,如远程健康、预约挂号 G、社区教育便利需用,如线上教育 H、政府便民服务需用,如网上政府 I、其它(请说明:) C5、您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”以下哪种功能有过了解? A、智慧家居,例如智能家电远程控制、智能灯光控制等 B、智慧安防,例如家庭/小区视频监控、视频对讲等 C、智慧物管,例如远程秒表、智能缴费等 D、便民信息平台,例如远程教育、社区医疗紧急救助服务等 C6、对您而言,您希望社区能够提供“社区信息化/数字社区/智慧社区”以下哪些功能?(多选)

社区的服务和需求

社区的服务和需求学院:数学科学学院班级: 09(2)姓名:杨世奇学号:09211248 社区的类型是根据一定的标准队不同的社区进行分类,从而把握各种类型的社区的基本特点,开展有针对性的工作,促进社区发展。按照地域差异性标准,社区可以分为城市社区、城镇社区、农村社区等。根据各种不同类型的社区历史形成过程和内部结构性要素差异,城市社区可以分为单位型社区、街坊型社区、新建小型社区以及城乡结合部社区。 社区服务的好与坏,主要取决于它能否满足社区成员的不同需求,能否排解居民生活中的困难。为了解居民对社区服务的需求,我们在问卷中设计了相关的问题。在文献研究和社区访谈的基础上,我们将社区居民潜在的需求分为12个类别,分别是“家庭事务”、“家电维修”、“车辆服务”、“设施维修”、“医疗保健”、“文化娱乐”、“咨询服务”、“教育培训”、“职业培训”、“废品收购”和“餐饮服务”、“综合类”;每一类下又列出10种左右的不同服务内容,例如“家庭事务”一项包括“换煤气”、“小时工”、“洗衣”、“水站”、“搬家货运”和“保洁”等,共计105项备选服务项目。 调查显示,社区居民对问卷中所列服务内容都有不同程度的需求。其中需求率较高的项目有“收购旧书报”、“自行车修理”、“法律咨询”、“主副食进社区”、“电视维修”、“下水道维护”、“图书借阅”等。而且在每类服务中都列出了需求率排在前五位的服务项目,可以更清楚、直观地体现出被调查者对各种社区服务需求的需求率及排序情况。 1.服务需求的性别差异:男女居民在社区服务需求上有显着差异的项目有24项,涉及到了9个类别,其中有15个项目女性的需求率超过了男性,包括干洗水洗、家具修理、老年人保健、盲人按摩、活动中心、心理咨询、舞蹈培训、健身培训、插花培训、手工艺品制作、美容美发培训、回收旧衣物、老年餐桌、蛋糕房等;有9个项目男性的需求率高于女性,它们是矿泉水水站、药店、就业咨询、婚姻介绍、职业介绍、维修类培训、室外篮球场、乒乓球室、台球室等。由此可见,男女在社区需求上是有差异的,比如说男性更需要篮球场等体育设施,女性则更需要舞蹈培训、花艺培训等符合女性特点的服务。 2.服务需求的年龄差异:调查显示,老年人(50岁以上)、中年人(30-49岁)、青

全国居民健康素养知识问卷80题及答案..

□□□□□□□ 问卷编码□□□ 全国居民健康素养监测调查问卷 您好!卫生部正在开展全国居民健康素养调查,目的是了解我国居民健康知识和技能水平,您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要,回答的内容将会被严格保密,不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查,请签名_____________,日期____________。 感谢您的支持与配合! 调查员:调查日期: 质控员:核查日期: 调查员填写: 问卷完成情况:①自填完成②因文化程度低,面对面调查 ③因其他原因,面对面调查(具体请注明:______________) 省(区、市)市县(市、区) 街道(乡镇)居委会(村) 一、判断题(请在您认为正确的题目后的括号内划“√”,认为错误的划“×” )

预防流感最好的办法是服用抗生素(消炎药)。(×) 得了高血压病,只要按医生的要求用药就能控制血压,不用戒烟、限酒。 (×) 保健食品不是药品,也不能代替药品治病。(√) 输液疗效好、作用快,所以有病后要首先选择输液。(×) 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。(√) 用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。(√) 水果和蔬菜的营养成份相近,可以用吃水果代替吃蔬菜。(×) 正常人的体温在一天内可以上下波动,但是波动范围一般不会超过1℃。 (√) 网络成瘾既影响青少年的身体健康,也影响其心理健康。(√) 儿童青少年也可能发生抑郁症。(√) 食品标签上必须注明生产日期和保质期。(√) 长期睡眠不足不仅会加快衰老,还会诱发多种健康问题。(√) 居民可以到社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)免费 获得健康知识。(√) “久病成良医”,慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。(×) 健康体检发现的健康问题和疾病,如没有症状,可暂时不采取措施。(×) 二、单选题:(每题后面给出的4个选项中,只有1个正确答案,请在相应选项序号上打“√”。如果不知道,请选择④) 关于健康的概念,描述完整的是:③ ①健康就是体格强壮,没有疾病②健康就是心理素质好,体格强壮

xx镇社区居民学习需求调查问卷

xx镇社区居民学习需求调查问卷龙湖镇社区居民学习需求调查问卷 尊敬的各位朋友:为了解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾,增强大家学习、工作、生活的幸福感,促进我镇成人教育健康发展,请您结合本人实际,认真填写本调查问卷。第1-4问题可选1-3个选项,第5-9问题单选。 请写出您的基本情况:年龄 文化程度 : 1.在大家的共同努力下,各校近两年均发生了很大变化,成人教育事业取得了突出成绩,您认为自己和身边的同事有哪些变化?()(最多选三项) A.工作思路和目标更明确 B.感觉到了工作的价值和乐趣 C.工作有了自信心和积极性 D.树立了成教人的好形象

E.任务太重有点累 F.没感到有啥变化 2.您认为,当前阻碍成人学校发展的主要因素是( )(最多选三项) A.经费明显不足 B.乡镇政府重视程度不够 C.教师服务意识不强或水平不高 D.群众学习积极性不高难组织 E.教育资源整合不够 F.培训内容的实用性和吸引力不强 3.您认为下阶段成人教育主要的发展任务是()(最多选三项) A.改善乡镇成校办学条件 B.提升教师队伍素质 C.加强学校学校内部管理和文化建设 D.创建各级各类学习型组织 E. 培育特色培训品牌 F.加大宣传扩大成人教育影响力 4.学校年度工作绩效评价应重点显示()等方面情况。(最多选三项) A.培训次数够不够

B.培训效果好不好 C.档案整理和制度建设齐不齐 D.培训网络和阵地建设全不全 E.教师工作态度是否积极 F.教科研成果多不多 5.成校教师出勤方面,您认为在上班时间内应该实行()来协调坐班和入村调研时间。 A. 每天上下午签到坐班B.每天上午签到坐班下午调研C.轮流坐班,每周签到5个半天 D.每周固定两天签到坐班,其余时间调研 E. 6.成校教师个人业务能力和工作绩效评价应该实行( ) A.建立统一评价体系,全市教师统一评比 B.建立统一评价体系,由所在学校组织评价 C.学校制定评价办法并自行评比 D.绩效工资平均分配,不必评比 E.7.在成校深入社区开展群众培训

居民健康素养调查问卷评估报告

居民健康素养调查问卷评估报告 目录 序言.................................. 错误!未定义书签。 一、背景 (2) 二、调查方法与内容 (2) 三、主要结果 (2) 四、结论与建议 (3) 第一部分背景 (5) 第二部分调查方法与内容 (8) 一、调查对象 (8) 二、调查方法 (8) 三、调查内容 (9) 四、数据处理及分析 (10) 五、质量控制 (11) 第三部分结果 (13) 一、调查对象的人口学和社会学特征 (13) 二、调查对象对健康素养调查内容的正确回答情况 (15) 三、中国居民健康素养总体结果 (16) 四、中国居民具备5类健康问题素养的情况 (20) 五、中国居民对有关健康问题的正确回答情况 (24) 第四部分讨论 (27) 一、关于健康素养层次与内容的探讨 (27) 二、关于健康素养界定标准的探讨 (28) 三、健康素养的重要意义及与传统健康教育评价指标的关系 (28) 四、我国居民健康素养现状不容乐观 (29) 五、健康素养3个方面的划分 (30)

六、5类健康问题素养分类意义 (30) 七、局限性 (32) 第五部分建议 (33) 一、大力推进健康教育与健康促进工作,提高全民健康素养水平 (33) 二、努力探索提高全民健康素养水平的新思路和新方法 (33) 三、定期开展健康素养监测,及时发布监测结果 (33) 参考文献 (35)

序言 一、背景 健康素养是健康素质的重要组成部分,指的是个人获取和理解基本健康信息和服务,并运用这些信息和服务做出正确判断,以维护和促进自身健康的能力。提高我国公民健康素养,是贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要任务。 2007年,卫生部组织医药卫生领域百余位专家,研讨并界定我国公民健康素养的基本内容。2008年1月,卫生部第3号公告发布《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》(以下简称《公告》)。《公告》是世界上第一份全面界定公民基本健康素养内容的政府文件。 为了解我国居民的健康素养水平,在参考国内外健康素养研究成果和工作经验基础上,卫生部组织专家,根据《公告》内容,运用Delphi方法确定调查指标,编写了《中国居民健康素养调查问卷》,并结合中央补助地方项目,于2008年开展了全国范围的调查。 二、调查方法与内容 调查采用多阶段分层随机抽样方法,覆盖全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团。每省确定6个调查点,城市、农村点各3个。其中城市调查点除选取省会城市外,另随机抽取2个地级城市,每个城市随机抽取1个城区;农村调查点则为每省随机抽取3个县;全国共计192个调查点。回收问卷79542份,有效问卷79438份,问卷有效率99.87%。调查对象为全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团的15~69岁常住人口。 调查内容包括基本情况、健康素养内容、调查员评价3个部分。调查数据使用图像录入软件进行双录入核对,采用SAS 9.2统计软件进行双盲平行分析,调查结果根据《2005年全国1%人口抽样调查资料》进行标化处理。 三、主要结果 中国居民具备健康素养的总体水平为6.48%。从健康素养的3个方面上看,具备基本知识和理念素养、健康生活方式与行为素养、基本技能素养的人口比例

社区服务中心居民服务需求调查问卷模板

社区服务中心居民需求调查问卷 尊敬的居民: 您好! 为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查,本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不用填写姓名,不会涉及您的隐私信息,所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾,或者在中填写。本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助! 社区服务中心 二○一五年二月 填表说明 ①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”,或者在_____处填上适当的内容。 ②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的,由工作人员填写,您不必填写。 ③若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。 ④填写问卷时,请不要与他人商量。 ⑤如果需要协助请联系社工 一、基本情况 A1、您的性别? 1、男 2、女 A2、您的年龄? 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁 4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度? 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍? 1、本地 2、外地 A6、您的月收入? 1、1501—2500元 2、2501—3500元 3、3501—4500元 4、4501—5500元 5、5501元或以上 A7、您现在的职业? 1、公职人员 2、私营企业主 3、个体工商户 4、商业服务人员 5、办事人员 6、工人 7、学生 8、无业失业人员 10、离退休人员 二、社区服务项目需求 针对下列社区服务内容,您的需求度?(请打勾“√”) 服务内容需求程度

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