门诊电子病历

《大型妇产医院》

根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。

目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。

实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。

《电子病历与电子病历系统》

随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，对推动我国电子病历发展产生了积极的影响。

为使门诊医师更加便捷，快速适应无纸化流程，系统提供专科病历模板和处方套餐功能，医师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作，从而减少在系统录入的时间。【陈家驹．门诊医生工作站应用效果探讨[J].医学信息学，2013,34(7)：32-34】

启用门诊无纸化流程后，医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息，同时在系统中嵌入门诊合理用药软件，对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、超量开药等行为的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠．门诊流程信息化建设的现状和优化建议[J].现代医院,2015,15(7):131-134】

在缴费环节，医院采用统一综合支付平台（即整合多种支付方式，使用者可选择任何一种支付方式），实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续，节省患者就诊时间，提高患者满意度。

患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息，同时在各个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。

门诊电子病历使用手册

门诊结构化电子病历用户手册（B-soft）一、病历书写（1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮：图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板图4

图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来：图6

然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。（3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面：图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8

图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。

病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。二、引用数据我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口：图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子：首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置：图11 然后点击引数据按钮：

电子病历系统建设方案与计划

电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

EMR系统建设方案

第1章.项目建设概述 1.1.电子病历概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：信息内容方面：包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。功能方面：电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。

1.2.电子病历的发展背景由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。 1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为亿元以上。 2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。 1.3.电子病历主要建设内容根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。

门诊电子病历推行计划(1)

卫生院门诊电子病历、电子处方推进计划一、门诊电子病历及电子处方推进计划现状：部分医生（主要为高年资医生、主任等）操作不熟练，打字速度慢，门诊量大，患者上午相对集中；同时过去手工病历及处方可以“简约”书写，存在不规范现象，现在要求必须要规范、完整、准确，因此，部分医生不能够及时完成工作。（一）人员支持 1、有临床科室支撑的：（1）返聘老专家：科室负责安排人员协助完成。（2）科主任：多数独立完成电子病历及电子处方有困难，但都支持此项工作的开展，绝大多数表示可以自行安排科室其他人员协助完成（个别科室人员相对紧张，感到可能会有困难）。（3）其他医生：除科主任外的医生必须亲自使用电子病历、电子处方，绝大多数可以，有困难自行解决。 2、无临床科室支撑的：门诊科室的医生：要求独立完成，如有困难医院安排人员与其结成“一帮一”的帮扶对，负责帮助相关医生在限定时间内掌握打字等计算机的基本使用技能、电子病历及电子处方的使用方法、技巧等。担忧：医生在问诊后，经过自身的智力劳动形成主诉、现病史等，这个综合、分析、总结的能力是打字人员不具备的，可能需要医生再

次复述，很浪费时间，不能真正的提高效率。所以，其他人员协助完成病历的方式能缓解一些矛盾，但要真正解决问题必须进一步加强医务人员自身建设，提高使用计算机及病历软件的能力和水平，医院将尽量创造好的环境，提供全方位的帮助与支持。在此基础上，职能部门加强监管，严格落实相应奖惩制度。（二）技术支持 1、教授使用技巧：如建立尽量完备的范文、示范语句或尽量建立鼠标病历等，减少文字的输入量。 2、为拼音掌握不熟练的医生配备手写板，或开设“五笔培训班”，教授五笔输入法。 3、在网上发布各种教授课程（输入法教程、门诊电子病历、电子处方的各种操作流程、使用注意事项、使用技巧等，其他如住院电子病历、电子处方、临床路径等等均可试用次方法），便于医务人员随时学习。 4、开设论坛：促进职能部门、医务人员之间的全方位的交流，借鉴好的方法，采纳好的意见，不断完善工作的同时，促进门诊电子病历工作的顺利进行。（三）适当调整出诊安排，如对门诊量大的科室或患者较集中的时间段增加出诊医生、患者群相对大的医生增加出诊时间（增加天数或上午→全天）等，尽量减少人均诊治患者数；同时能否通过预约诊疗等逐渐使患者向下午分流，缓解上午患者过于集中的问题。（四）取消手工申请单，减少医生工作量，如果医生完成电子病历、

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统解决方案

HIS （ LIS 、PACS、 RIS 、EMR ）系统解决方案一、定义说明医院信息系统 (Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。实验室信息管理系统 (Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。医学影像存档与通讯系统 (Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。放射信息管理系统 (Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统 , 一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。一、开发医院管理系统的意义改善医院管理，支持医教研。我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历系统建设与方案与计划

岑巩县人民医院电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

医院门急诊电子病历的实施应用

３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。４　病历或病案封存的规范目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。５　封存病历或病案约定事项５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。但如无紧急情况时，仍可暂时封存。６　相关注意事项６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。参考文献［１］　中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］．２０００：４．［２］　卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知［Ｓ］．２００２：８．［３］　卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１．［４］　中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责任法［Ｓ］．２００９．１２．［５］　胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］　余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版社，２０００：８．［７］　首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］．２００８：２．医院门急诊电子病历的实施应用１００８５３　北京市　解放军总医院病案管理科　王　莹　刘克新　郑　琳摘要　门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。关键词　门急诊电子病历；应用实施ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期 ?５　? 万方数据

电子病历建设方案具体措施(优.选)

阳泉市第三人民医院电子病历系统建设具体措施医院信息化建设是推进医改的重要支撑保障手段，也是深化医改的标志性工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见和公立医院改革精神，加强我院医疗救治能力建设，方便群众看病就医，按照《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历系统功能规范》等文件精神，我院将开展电子病历系统建设项目，具体措施如下：一是成立领导组织机构。成立以院长为组长，分管院长为副组长，医院各机关、后勤、临床、医技科室主任、护士长为成员的领导组。主要职责是：贯彻落实国家、省、市卫生厅（局）信息化工作方针、政策，领导全院电子病历系统建设项目；审定医院电子病历系统建设项目实施方案、宏观规划和重大决策；协调医院各科室共同配合完成好我院电子病历系统建设项目；研究决定电子病历系统建设中的重大事项。二是制定方案。根据我院实际情况，按照医院信息系统基本功能规范》和《电子病历系统功能规范》的要求，制定出切实可行的电子病历系统建设实施方案。三是公开招标。拟定招标公告，委托政府采购中心向社会公开招标，择优选择实力雄厚、技术过硬的公司为我单位建设电子病历系统。四是在工程建设中要加强监督，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；要利用上新系统的机会优化各项工作

流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。五是要积极开展培训。开展对医院各科室人员的电子病历系统应用知识培训和计算机使用安全培训，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。六是统一思想认识。医院将电子病历系统建设作为一项重要工作来抓，给予人力、物力、财力和智力支持。高度协调，相互配合，共同参与，集思广益。进一步完善和深化方案，进行任务分解，落实到人，执行到位。充分利用各种形式、各种会议进行宣传发动，抓好职工培训，提高对电子病系统建设的认识，统一思想，统一步调，充分调动职工参与的积极性。七是抓好项目落实。进行统一规划，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；各部门努力利用上新系统的机会优化各项工作流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。同时要积极开展培训，培养信息化建设骨干力量，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改

电子病历系统建设方案与计划4.27.7.2

电子病历系统建设方案与计划 4．27．7．2 第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

门诊电子病历管理制度(总1页)

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为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

电子病历系统使用手册

附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

电子病历系统建设方案与计划

成都九洲中西医结合医院电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用

PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用本文主要介绍我院为加快门诊电子病历系统的上线进度，在系统上线中应用经典的戴明环管理方法。PDCA循环的实施，确保了系统上线的进度，增强了院内各科室间的沟通与协调，提高了门诊电子病历的使用率。 Abstract：This article mainly introduces the hospital’s on-line progress to speed up the outpatient electronic medical record system，and applies the classic Deming ring management method in the system.The implementation of the PDCA cycle ensures the progress of the system on-line，enhances communication and coordination among departments within the hospital，and improves the use rate of outpatient electronic medical records. Key words：PDCA cycle；Outpatient electronic medical record；Hospital information system PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称戴明环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）[1]。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。门诊电子病历系统不仅提高了病历书写的规范性与准确率，保障了用药安全，还提升了医生的工作效率，缩短了患者的就诊时间，融洽了医患关系，保障了患者就诊信息的安全性，确保了患者的持续治疗，实现了医疗数据的永久性和连续性。为使我院门诊电子病历系统顺利上线实施，自2016年5月在我院系统上线中开始实施PDCA循环管理，并通过四个阶段的不断循环实现系统上线及功能完善。 1 计划（P） 1.1系统上线存在问题调研2016年5月着手系统上线，信息科多次组织召开了相关科室协调会，通过对会议内容及会议结果进行梳理，发现目前系统上线主要存在以下问题：①HIS系统中门诊医生站程序需完善：○a修改、新增相关病历内容的字段；○b考虑方便医生使用，设计规范便捷的病历模板；○c门诊电子病历与病历自助打印需开发接口。②门诊病历打印的具体格式及病历纸张大小未能确定。③从管理角度出发，为保证门诊病历的规范性，需重新梳理合理的就医流程。④系统上线无相关考核机制干预，医生参与积极性不够。 1.2组织成立QC小组针对系统上线存在问题所涉及到的相关科室，我院成立了由分管院长、医务处、门诊部及信息科等相关人员组成的QC（quality control circle）小组。分管院长主持工作，负责协调督导；医务处负责临床组织协调及病历质控；门诊部负责门诊就诊流程协调及控制；信息科负责系统建设、维护及培训工作。 1.3原因分析门诊电子病历系统推进不畅，QC小组多次召开会议分析原因：

门诊电子病历管理规定修订稿

门诊电子病历管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

门诊电子病历管理制度为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

电子病历国家标准试行

电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。 (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。 (7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

电子病历系统建设方案

XXX人民医院电子病历系统建设方案信息科 2012年05月

目录 1概述 (5) 2医院信息系统总体功能结构 (5) 2.1整体结构 (5) 2.2临床资料数字化 (6) 2.3系统之间互连互通 (7) 3发展电子病历系统的价值 (8) 3.1电子病历在临床应用中的益处 (8) 3.2电子病历在费用上的好处 (9) 4电子病历系统功能要点 (10) 4.1以病人为中心的设计 (10) 4.2结构化病历 (10) 4.3整合临床医疗信息系统 (11) 4.4病历质量控制 (11) 4.5统计查询 (12) 4.6数据的安全性和稳定性 (12) 4.7支持数字签名技术 (12) 4.8严格、安全的权限管理 (12) 4.9扩展性强 (13) 4.10满足医院分布式应用的要求 (13) 4.11临床决策支持 (13) 4.12支持临床科研、数据挖掘及随访 (14) 4.13支持数字医疗设备 (14) 4.14支持无线应用 (14) 4.15技术先进，运维简单 (15) 5电子病历系统主要功能模块 (16) 5.1门诊管理模块 (16) 5.1.1门诊医生工作站 (17) 5.1.2门诊护士工作站 (19) 5.2住院管理模块 (20) 5.2.1住院医生工作站 (21) 5.2.2住院护士工作站 (25) 5.3中医电子病历 (26) 5.3.1符合中医特色的病历模板 (26) 5.3.2中医知识库 (26) 5.3.3标准化的数据元素定义 (27) 5.3.4标准化的中西医诊断名称 (27) 5.3.5中医特色的护理内容 (28) 5.4病历质量管理模块 (28) 5.4.1病历规范化 (28)

门诊电子病历

《大型妇产医院》根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。《电子病历与电子病历系统》随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，对推动我国电子病历发展产生了积极的影响。为使门诊医师更加便捷，快速适应无纸化流程，系统提供专科病历模板和处方套餐功能，医师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作，从而减少在系统录入的时间。【陈家驹．门诊医生工作站应用效果探讨[J].医学信息学，2013,34(7)：32-34】启用门诊无纸化流程后，医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息，同时在系统中嵌入门诊合理用药软件，对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、超量开药等行为的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠．门诊流程信息化建设的现状和优化建议[J].现代医院,2015,15(7):131-134】在缴费环节，医院采用统一综合支付平台（即整合多种支付方式，使用者可选择任何一种支付方式），实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续，节省患者就诊时间，提高患者满意度。患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息，同时在各个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。