中医大病历模板

中医住院病历

姓名：出生地：

性别：常住地址：

年龄：邮政编码：

婚否：入院时间：

民族：病史采集时间：

职业：病史陈述者：

单位：可靠程度：

发病季节：

主诉：。

现病史：。

既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）

患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无）

头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。无外生殖器溃疡。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。

肌肉骨骼系统:无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头痛、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、记忆力减退、语言障碍、智能减退、性格改变史。

精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生于,并长期居住本地,未到过其他有流行病和传染病的地区；否认工业毒物，

粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认酗酒、吸烟与特殊嗜好史。（大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml ））。否认冶游史。

过敏史：（可在既往史里面包括）否认食物、药物、及其他物质过敏史。

婚育史：（已婚已育，儿女均体健）（适龄结婚，配偶及子女均体健 ）（25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一女。 ）（X 岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X 子X 女，均健康。 ）

女：月经史：初潮年龄X 岁，月经周期X 天，经期X 天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X 月X 日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—，计划生育措施。 绝经年龄，患者已绝经多年，绝经后无不规则阴道流血。

龄）末次月经时间（绝经年月经周期天数行经期天数初潮年龄19-08-201730

-287-514

家族史：（父亲患有糖尿病多年，母亲患糖尿病多年且患帕金森病。四个姐姐均患有糖病。育有一女，身体健康，家族中否认传染病史，否认其他遗传病史。）（家族中成员均体健，否认有类似本病患者，否认有家族性遗传性疾病病史。家族中无精神病患者。）

体格检查

T: ℃ P: 次/分 R ： 次/分 Bp: / mmHg

一般状况 发育正常，营养良好，神志清晰、精神一般、体型中等，呈急性面容，自主体位，应答切题，查体合作，。

皮肤粘膜：皮肤粘膜温度正常，无黄染、苍白，无皮疹或出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头：头颅无畸形，五官端正，头部无压痛，头发色黑，有光泽，分布均匀。（头发花白，分布均匀，无脱落）头皮无疖、外伤、瘢痕及肿块。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

口：口唇红润，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无出血，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部无红肿，咽喉壁未见淋巴滤泡增生，双侧扁桃体未见明显肿大，声音无嘶哑。

颈部 颈软，无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。

胸部 胸廓对称无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。双乳房对称，无压痛及包块，乳头无异常分泌物。

肺脏：

视：双侧呼吸运动对称。无三凹征，肋间隙无增宽或变窄。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：双肺叩诊呈清音，（肺肝界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm 。）

听：双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间左锁骨中线内1.0cm。搏动范围正常（直径约1.5cm）

触：心前区未触及震颤和心包摩擦感。（心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上）

叩：心相对浊音界正常。（）心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9（8-10）厘米

听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视：腹平坦，未见腹壁静脉怒张，无皮疹、瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。脐部未见异常。触：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，。叩：无移动性浊音，肝浊音界正常，肝、脾、双肾区无叩击痛。

听：肠鸣音4次/分，未闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常。

外生殖器及肛门未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无侧弯，棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌肌腱、膝跟腱反射正常。双侧Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

专科检查：。

辅助检查: 待回报。暂缺。

中医辩证依据：

中医鉴别诊断：

西医诊断依据：

西医鉴别诊断：

入院诊断：

中医诊断：疾病

证型

西医诊断：

补充诊断：

治则治法：西医予对症处理。中医以为治法。

方药：拟加减

辨证调护：

1、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖、血脂、血压；

规培医师：

带教医师：