2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析
一、2017年护理不良事件上报情况
1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下
2、上报不良事件科室分布
3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10
人，层级比例如下
二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析
（二）护理投诉鱼骨图分析
1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严
格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施
1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉
着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实护士安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。
护理部
2017年12月
2016年护理不良事件半年总结
2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型： 半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或
漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。 三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
跌倒的不良事件
护理不良事件记录 发生时间：事件类型：跌倒 病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否 是否造成护士伤害：否 简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。 原因分析： （一）护士方面： 对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面： 患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。 （三）管理方面： 管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。 整改措施 （一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时) （二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。 参加讨论人员: 护理部意见：
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 护士 医生 未严格执行制度 违规开具医嘱思维定式 未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误 宣教不到位 方法 （二）护理投诉鱼骨图分析 护士患者 宣教不到位 知识缺乏 态度不佳 门诊无护输液室无士站标识 呼叫系统护理投诉 环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士
竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成 信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位 错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监 管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格 查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和 宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主 动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避 免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主 动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还 能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护 理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观 念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才 能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安 全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
2017年跌倒不良事件相关因素分析
2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数
发生跌倒患者年龄分析：
跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1
住院患者跌倒发生时间分布
分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住 院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多， 其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。
护理不良事件的检讨
护理不良事件的检讨 书 尊敬的领导： 我于201*年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。 当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。 通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。 以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划： 一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
2017年度护理不良事件分析.docx
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发
科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2015年护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可
行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比
4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：
3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
护理不良事件年终总结
护理不良事件年终总结 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。以下是护理不良事件年终总结，欢迎阅读。 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不
严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防
2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结 医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。 （图表一）
（图二） 一、医疗安全不良事件分析： 今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简 称书写。
化验单 制度 检验科室 医务人员 检验目的错误 未认真核对操作流程不规范 责任心不强 未按流程接收 沟通不到位 规范查对制度操作流程标本接收制度 书写正规 字迹清楚 未认真查对 不细心 未监督 管理缺陷 接收后未询问 主观意识太强 不用字母简称代 替特殊检查标识明显页面干净 管理制度 （图表三） 二、护理安全不良事件分析： 今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢
固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.
竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
护理不良事件总结
护理不良事件总结 2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。 一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点： 1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。 2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。 3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。 4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全 放入利器盒。 5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。 6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。 7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。 8、工作人员不良习惯。 9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。 10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。 11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。 12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。 13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。 14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。 15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。 三、整改及防范措施 1、在护士长例会上反馈，引以为戒。 2、增加护士，新老搭配排班。 3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。 4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。 5、规范使用利器盒。 6、加强工作责任心。 7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。 8、加强沟通，掌握患者病情。 9、加强管理，落实各项规章制度的实施。 10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。 11、带教老师严格带教，加强学生管理。 12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。 13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。 第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
2015年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析 护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度 导管操作事件1111 药物调剂分发错误事件3221 治疗错误事件5331 医疗检查事件143 方法/技术错误事件325 其他事件353 合计10121714 (二)、2015年各科室护理不良事件上报情况: 上报科室一季度二季度三季度四季度合计 急诊科1113 外一科2125 内二科123 五官科33 内三科32229 外三科22329 外二科1315 儿科11114 内一科3328
1 / 4 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11 皮肤科13 麻醉科11 中医科11 二、护理不良事件原因分析: 三、改进措施: (一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 (二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需 2 / 4
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物 外渗 2 1 1 4 患者身份 识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液 缺陷 1 2 3 患者擅自 外出 1 2 3
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 无法确定 2017年半年护理不良事件分级
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况 从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月