住院患者坠床跌倒危险因子评估表2014年11月

住院患者坠床/跌倒危险因子评估表

科室： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 啊 诊断 入院日期 年 月 日 啊

危险因子（可多选）

分数 评估日期

最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍

1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）

1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄（≥65岁）

1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2

服用影响意识或活动的药物： 1

□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂

住院中无家人或其他人员陪伴 1

总分 评估者签名

注：1.患者入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。

2.总分≥4分，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次并记录，执行相 关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。

住院患者坠床/跌倒预防措施

□在床头悬挂警示预防坠床/跌倒标志。 □高危患者列入重点交班内容，严格交班。 □对有跌倒史患者，活动时专人陪伴。

□对高危患者加强巡视，巡视中加强生活护理，及时提供患者生活所需。 □指导患者重视床边呼叫铃的使用。

□对昏迷、烦躁、偏瘫、年老体弱患者安装床栏，运送患者时需要安全带。 □环境安全。

□加强患者及陪护人员的安全宣教。起床活动时动作要缓慢，先坐30秒，站30秒，无头晕再行走。 □对使用增加患者跌倒危险的药物时，用前应告知患者及陪护人员可能出现的反应。 护士签名： 患者（家属）签名：

住院患者坠床/跌倒危险因子申报表（护理部联）科室床号姓名性别年龄诊断

基本病情：

评估得分：评估时间评估护士护士长意见

上报护理部时间：

日期护理部跟踪观察记录

签名