济宁市医疗机构设置申请收件表
医疗机构设置申请收件表
注：以上材料一式两份，原件和复印件各一份。
附表9 医疗机构注册登记申请书
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数
医疗机构申报需提交材料清单要点
医疗机构申报需提交材料清单 （一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。
（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。
设置医疗机构申请表格填写范文
深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：深圳市卫生和计划生育局 设置单位(人)深圳市***公司（章） ****年 **月 **日 ·1·
申办医疗机构可行性分析报告 申办单位深圳市***公司（章）申办人(负责人)XXX （章）居住地址深圳市**区**路**号 电话******** 邮编****** 申报日期****年**月**日 ·2·
一、申办单位（企事业单位、社团）情况 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件） ·3·
提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； ·4·
名称：深圳**门诊部电话：******** 地址：深圳市**区**路**号邮编：****** 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（） 主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司 服务对象：社会大众 服务方式：□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：***** 病床数：**张牙椅数：**台 占地面积：*****㎡建筑面积：*****㎡ 建筑面积中业务用房面积：****㎡ 资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元科室设置：***科、****科、***科 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) ·5·
医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表 申报单位： ________________________________ 申报时间： ________________________________ 湖南省卫生厅制
填表说明 1 ?此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用.一式三份，分别留主管部门.申报单位.设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的.一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 (1)设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会 组织及个人。 (2)主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 (3)资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种 借贷资金在内。 (4)投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关.事业单位、企 业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入■法人和个人投资.社会捐赠.贷款。 (5)收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策?制度; 依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写"自主分配使用"。 3.审核意见由医疗机构的主管单位.所在地的市、县(区)级卫生行 政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 (1)没有上级主管单位的医疗机构.不填"主管单位意见"栏。 (2)政府办医疗机构中.核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政 部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在"主管单位意见"栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 (3)政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的, 主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核电并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 (4)其他社会组织和个人投资举办的医疗机构■申请开办非营利性医疗机构的.主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划.财政部门共同核定.并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
医疗机构执业登记申请书
附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
北京市社保个人信息登记表
北京市社会保险个人信息登记表 填报单位(公章)： 组织机构代码：□□□□□□□□ 社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□ 本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所 单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签 章）： 单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）： 填报日期：年月日办理日期：年月 日 注：此表为参保单位职工专用。表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。 《北京市社会保险个人信息登记表》 指标解释 1.组织机构代码：指质量技术监督行政部门核发的代码,如参保单位无赋码资格的，由社保
经（代）办机构赋予替代码，为必录项。 2.社会保险登记证编码：是指社会保险经办机构依照有关规定核发的社会保险登记证的编码，单位应如实填写，为必录项。 3.参加险种：根据职工应参加的险种选择划“√”，为必录项。 单位类型为企业、自收自支事业、民办非企业、城镇集体的单位必须参加养老、失业、工伤、生育和医疗保险，选择参加生育保险的外埠人员必须持有《北京市工作居住证》； 单位类型为全额事业的单位（参照公务员管理的单位除外）必须参加失业、工伤保险，合同制工人必须参加养老保险； 单位类型为差额事业的单位必须参加失业、工伤保险和医疗保险，合同制工人必须参加养老保险； 单位类型为社会团体、基金会的单位必须参加失业、工伤和医疗保险； 其他单位按照相关批准的文件参加保险。 4.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必录项。 5.公民身份号码：参保人员填写经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必录项。 6.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必录项。 7.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必录项。 8.婚姻状况（代码项）：与居民户口簿内容一致。 代码婚姻状况代码婚姻状况 1 未婚 4 离婚 2 已婚9 其它 3 丧偶 9.文化程度（代码项）：是指参保人员受教育程度的分类，依据参保人员实际情况填写，为必录项。 代码文化程度代码文化程度 11 博士61 高中 12 硕士62 职高
医疗机构注册登记申请书
批准文号临兰卫医字（）第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
社会保险登记表(深圳)
社会保险登记表填表说明 1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。 3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 4、单位类型分四大类：企业、机关、事业单位与社会团体。企业要填写详细的企业类型，并与工商营业执照上的填写内容一致；事业单位要填写事业单位类别（如企业化管理的事业单位、非企业化管理的事业单位等）。 5、隶属关系指企业的所属关系，如中央企业、省属企业等。 6、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。 7、登记证编码由社会保险经办机构填写。缴费单位的社会保险登记申请审核同意后，由社会保险经办机构赋予登记证编码。 参加社会保险办理程序 一、参加单位指派专职或兼职人员到就近的社会保险机构领取《社会保险登记表》、《深圳市企业员工参加社会保险申报表》、《深圳市社会保险基金管理局网上服务意向表》和《深圳市社会保险基金管理局网上服务协议》，并应如实填写各项内容。 二、参保单位核对以上表格中各项内容无误后，可到企业注册地所在区社保征收部门办理参保手续。 三、用人单位参保时须提供的资料： 1、营业执照及复印件； 2、组织机构统一代码证书及复印件； 3、开户银行印鉴卡原件（盖银行公章）及复印件或开户许可证原件及复印件或开户银行证明； 4、法人身份证复印件； 5、企业申请网上申报业务经办人的身份证复印件（验原件）。 四、职工参保时须提供的资料： 1、首次参保： （1）非深户员工：身份证复印件、市公安机关认可的第二代身份证照相馆数码照相回执(回执须填写姓名、身份证号码）； （2）深户员工：除应提供身份证复印件、市公安机关认可的第二代身份证照相馆数码照相回执(回执须填写姓名、身份证号码）外，还须提供下列之一证件及其复印件： ①属全民工、集体工、合同制职工从市外调入的，应提供其调动介绍信（调令）； ②属学校分配的毕业生，应提供由市人事局签发的《接收安排大、中专毕业生介绍信》； ③属新招合同制职工的，应提供招工表； ④属安置的复退转业军人的应提供复退、转业军人行政介绍信； ⑤属迁入、久居的应提供户口本。 2、本市职工（包括深户和非深户）在市内正常流动的，需提供社会保险电脑号。 五、受理社会保险机构的地址及电话： 市社会保险基金管理局社会保险费征收处电话：96888 地址：彩田南路社保大厦2楼 罗湖分局社会保险费征收科电话：82204163 地址：人民北路物资大厦11层 盐田分局社会保险费征收科电话：25210557 地址：盐田区建工大厦13楼 福田分局社会保险费征收科电话：83460066-6328 地址：彩田南路社保大厦14楼 南山分局社会保险费征收科电话：26668670 地址：南山区劳动大厦7楼 宝安分局社会保险费征收科电话：27785639 地址：宝安区新城22区新安二路社保大厦 龙岗分局社会保险费征收科电话：28911289 地址：龙岗区中心城劳动社保大厦附件一： 社会保险登记表 1、单位名称： 2、组织机构统一代码： 3、社会保险经办机构名称： 4、缴费单位专管员姓名： 5、缴费单位公章： 6、申请日期： 7、登记证编码：
医疗机构执业登记注册申请书
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
设置医疗机构申请书范本
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料 申请设置人： 联系人： 联系： 申报日期：年月日
申报材料目录 一、《设置医疗机构申请书》 二、设置可行性研究报告 三、选址报告 四、建筑设计平面图及方位图 五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式） 六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以 上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书； 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的、专业技术职称证书、医师 书及体检证明。
资料1 设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个） a.社会 b.部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
资料2 医疗机构设置可行性研究报告 医疗机构设置可行性研究报告包括以下容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业履历、； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域其他医疗机构的关系和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年的成本效益预测分析。 资料3 选址报告应包括以下容:
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。 （二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）
4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。
医疗机构设置审批申请资料
医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；
6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/925929594.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地
设置医疗机构申请书范文
设置医疗机构申请书范文篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况
◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书 被申请机关：安次区卫生局 设置单位（人）：（章） 年月日 申请书 申请人姓名：性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述：
（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。） 申请人： 年月日 （）卫生服务站 可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗
机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人： 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。 三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发
设置医疗机构申请书(范本)
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
社会保险登记表(模板)
社会保险登记表（模板）单位名称： 申请日期： 单位编码： 缴费单位公章： 广西壮族自治区社会保险事业局制
参保单位经办人：李参保单位负责人：张 社保机构社保机构社保机构 经办人：审核人：复核人： 社保机构（章）：受理日期：年月日 一、填表说明
.此表由用人单位申请办理社会保险登记时使用。 .登记参保单位名称（公章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的单位全称填写，应与单位公章中的名称一致，并在此处加盖单位公章。 .登记类型、单位类型、经济类型、事业单位单位性质、事业单位经费来源、隶属关系、参加险种、缴费方式：参保单位根据实际情况，在所选择项的括号内用“√”表示，参保单位是事业单位类型的，还需在“是否是企业化管理”项内相应打“√”。参照公务员管理的事业单位需在“是否是参照公务员管理”项内相应打“√”。 .主管部门名称：单位所属主管部门全称。 .工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。 .参保单位法人或负责人：具有法人资格的单位，填写法人代表有关信息。不具有法人代表资格的，填写单位负责人有关信息。法人代表或负责人为中国国籍，其证件类型和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写。 .单位地址：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路和门牌号码。 . 事业单位经费来源：按全额拨款、差额拨款、自收自支填写 .隶属关系：按中央、省、部队、其他分类填写。 .缴费方式：一般要求单位选择托收方式缴费，有特殊情况才能选择转账，但单位要来文申请并经社保局批准同意。 .社会保险登记证编号和单位编号：由社保机构审核后填写。 二、必备材料 ．填写完整的《社会保险登记表》（附表）一式二份（盖单位公章）； .提供以下证件和材料： （）企业工商营业执照，机关统一社会信用代码证，事业单位法人证书，社会团体登记证，批准成立证件或其他核准执业证件的原件及复印件一份； （）银行《开户许可证》原件及复印件一份； （）法定代表人或负责人居民身份复印件一份； （）企业国有资产产权登记证（如无国有产权证的国有子公司需提供工商行政管理局出具的电脑咨询单及公司章程或企业验资报告和总公司的营业执照或总公司的国有产权证复印件一份。）； （）参加机关事业养老保险险种的机关、事业单位需提供有关职能部门批准单位成立的文件及由机构编制委员会、人社厅、财政厅盖章确认的资格确认表复印件一份。 以上材料复印件需加盖单位公章，并注明"与原件一致"字样。
医疗机构设置申请书
设置医疗机构申请书 设置单位(人) （章） 年月日
填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。