电子病历部分试行版-临床医生部分
电子病历运行制度文件
——临床医生部分
一、三级医师查房制度
?入院24小时完成入院记录
?入院24小时完成上级医师查房记录
?入院8小时内完成首次病程记录
?入院一周内有高级职称医师查房记录
?每则病程记录需不少于75个字
?危重病人需每天写病程记录，普通病人最少三天写一则病程记录
二、重点病人管理
1.疑难病例讨论制度
?三日未下达确诊诊断或入院七日治疗效果为不明显的需进行疑难病例讨论并书写疑难病例讨论记录
?主持人职称为副高以上
?发言人应不少于3人并按照职称从低到高排序
?记录人员和主持人双签字
2.死亡病例讨论制度
?死亡24小时内完成死亡记录
?死亡一周内完成死亡病例讨论
?主持人职称为副高以上
?发言人应不少于3人并按照职称从低到高排序
?记录人员和主持人双签字
3.危重病人管理
?有抢救操作需书写抢救记录
?抢救结束后6小时内需书写抢救记录
?抢救记录包括科室、姓名、住院号、诊断、抢救开始时间、抢救结束时间、抢救记录书写时间、抢救结果（成功、死亡）、抢救人员及职称
?抢救人员要求是当班最高职称人员、
4.住院超30天病人管理
?住院超过30天、60天等30*N天患者，需在第30*N天的前后三天中要有主任医师或者副主任医师查房记录
?阶段小结
?填报住院超30天患者管理及病情再评估表
三、手术
1.手术分级管理
?一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单
?二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单
?三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单
?四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单
2.以下重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师填写“重大手术审批
报告单”，科主任签字报医务科审核，由分管院长或院长审批。具体如下：
?被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的
?被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人
?同一患者24小时内需再次手术的；
?患者为85岁以上老年人
3.术前讨论制度
?术前72小时完成术前讨论记录
?三、四级手术需书写术前讨论记录
?主持人为或副高职称以上
?发言人应不少于3人并按照职称从低到高排序
?记录人员和主持人双签字
?外请手术中需外请的会诊专家参加术前讨论（
?术前讨论人员加麻醉医师
四、会诊制度
?请会诊科室填写会诊申请单并在会诊人员到达时完成会诊签到
?会诊科室在会诊完成之后填写会诊报告
?会诊结束后双方都需完成会诊评价
五、交接班制度
?交班人员需按照交班时间生成电子交班报告
六、医患沟通制度
?住院期间不少于3次沟通
?入院24小时第一次沟通
?手术前一次沟通
?出院前一次沟通
七、临床输血管理制度
?800ml以下住院/主治申请，上级医师审核
?800-1600ml主治申请，科主任审核
?1600ml或8个单位（细胞类）输血以上主治申请，医务科及输血科审核并需填写《大量输血申请单》
?输血量控制为24小时累计数量
?输血申请前需填写《输血治疗同意书》
江苏省电子病历基本规范
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
电子病历应用管理规范2017版
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
电子病历功能规范
电子病历功能规范 : 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历 之间的数据共享。 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编 辑功能。 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手 术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子 病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质 1． 病历书写支持 1) 2) 支持病历模板调用功能。 3) 支持表格式病历。 4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。 6) 检验、检查结果的调入。 7) 2． 病历安全保密控制 1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病 情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行 控制， 运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档 后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 病历及时性监控及提醒 1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 病案回收及归档
精选文库病历的完整性进行评价。 2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。 3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5.病历质量控制 1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出 院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信 息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分 在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质 量问题。 3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科 室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医 生工作平台上，以便修正。 4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6.病案借阅 1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病 案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出 的病案。 2) 已到借出时限的电子病历自动回收。 3) 可查阅病案的借阅情况。 7.病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a) 质控病案登记表 b) 质控科室情况汇总表 c) 病案质控存在冋题简表
电子病历书写规范
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中
国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知 【法规类别】中医管理 【发文字号】国中医药办发[2011]46号 【发布部门】国家中医药管理局 【发布日期】2011.10.12 【实施日期】2011.10.12 【时效性】现行有效 【效力级别】XE0303 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基 本功能规范》的通知 （国中医药办发〔2011〕46号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，有关单位： 为进一步加强和规范中医医院信息化建设，提高中医医院信息化水平，推进中医药信息化发展，我局在《中医医院信息化建设基本规范（试行）》（国中医药发〔2003〕53号）的基础上，组织制定了《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》，现印发执行（规范文本在国家中医药管理局网站下载）。 二○一一年十月十二日
中医医院信息化建设基本规范 （国家中医药管理局二○一一年十月） 目录 第一章总则 第二章机构人员 第三章组织实施 第四章基础设施 第五章应用系统 第六章运行维护 第七章信息安全 第八章附则 第一章总则 第一条为加强和规范中医医院信息化建设，进一步推进中医药信息化，根据国家相关法律法规、标准规范和行业管理规定，结合中医医院信息化建设的实际，特制定本规范。
第二条中医医院信息化建设的目标是：综合运用计算机技术、网络技术和通信技术，以医院管理和中医电子病历为重点，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效的现代化中医医院。 第三条中医医院信息化建设应遵循整体规划、分步实施、系统集成、互联互通、实用高效的原则。 第四条中医医院应积极开展基于电子病历的医院信息平台建设并突出中医药特色，实现医院内部和区域之间信息资源的高效统一、系统整合、互联互通、信息共享，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，优化服务流程，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗成本，构建和谐医患关系。 第五条中医医院信息化建设应遵循国家和地方的有关法律法规和管理制度，执行卫生部、国家中医药管理局等部门的相关标准与规范。 第六条中医医院应将信息化工作列入医院建设的总体目标，制定长期规划和年度计划，建立信息化组织管理体系，满足医院整体发展的要求。 第七条中医医院应将信息化建设经费列入医院年度预算，年均投入应达到年医疗业务总收入的1%～5%。 第八条本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。综合医院可参照本规范
电子病历基本规范制度模板
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本内容
电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
护理电子病历
护理电子病历利与弊的探讨 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。 1 我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。
电子病历系统功能规范(2010试行)
电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
医院电子病历基本规范
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病例书写规范最新
关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工
作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。
国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范(试行)的通知
国家中医药管理局关于 印发中医电子病历基本规范（试行）的通知 国中医药发〔2010〕18号 各省、自治区、直辖市中医药管理局，卫生厅局中医处，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强中医医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我局组织制定了《中医电子病历基本规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 附件：中医电子病历基本规范（试行） 二○一○年四月二十一日 附件： 中医电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病
电子病历功能说明
电子病历 1.住院医生工作站 1.1.入院证、基本信息 1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录） 1.3.病程记录 1.4.死亡记录、死亡报告 1.5.死亡记录、死亡报告 1.6.病案首页 1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书） 1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立） 1.9.检查 1.10.检验 1.11.影像 1.1 2.传染病报卡 1.13.诊断 1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记 录） 1.15.输血（申请单、同意书） 1.16.会诊（申请单、接收单、记录） 1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗） 1.18.提交病历 1.19.费用查询 2.住院护士工作站 2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理） 2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录） 2.3.体温单（图表） 2.4.血糖 2.5.一般护理记录 2.6.体格检查 2.7.护理计划 2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射 输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录） 2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估） 2.10.住院健康指导（健康宣教） 2.11.床位管理 3.门急诊工作站 3.1.门(急)诊病历 3.2.门（急）诊留观病历 3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。） 3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻 醉记录、输血记录等。） 3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手 术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。）
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
卫生部《电子病历基本规范(试行)
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的 通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc 二〇一〇年二月二十二日 电子病历基本规范 （试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身
科研电子病历在临床的应用
科研科研型型电子病历在电子病历在神经内科神经内科神经内科的的临床临床应用应用应用 程焱① 邹明① 梁浩① 胡亮② ①天津医科大学总医院神经内科，300052，天津市和平区鞍山道154号 ②上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路912号云华科技大厦1106-1110 摘 要要 近几年随着医疗信息化的发展，越来越多的医院开始使用电子病历系统来记录患者在医院中的诊疗经过，电子病历有规范临床医疗、提高临床工作效率等好处，但是这些电子病历大多侧重于临床医疗文书的电子化编辑及保存，而对临床另外一个重要的工作——临床科研没有得到足够的支持。采用了现在的科研型电子病历，简单的介绍了该电子病历的应用情况，希望能给临床科研信息化提供一定的借鉴。 关键词 关键词 科研 电子病历 语义元素 数据仓库 1 1 概述概述概述 天津医科大学总医院神经内科是在我国神经科先驱者赵以成教授领导下始建。现在是神经病学博士学位授权点、天津市重点学科，多次承担国家级、省部级科研项目。我科一直以来非常重视临床医疗中的科研，而且常见的脑血管病病情重，容易复发，需要随时进行随访，所以病历资料对科研及医疗工作至关重要，但是近年来医院加强对归档病案的管理，病案室封存的病历资料查找借阅困难；另外患者的门诊病历由患者自行保管，造成患者门诊随访资料的缺失。病例资料的收集困难极大影响了我科科研工作的展开，亟需解决。电子病历以电子化的方式记录病例资料，病例录入、查找方便，还可提供病案质量控制等功能，特别是计算机强大的数据检索及挖掘能力，符合我科的客观需要，电子病历的建设成为当务之急。但是我院的全院电子病历的建设还未提上日程，而且大多数全院电子病历只提供病例书写及文书的生成功能，而我科最关心的科研检索功能大多薄弱，不能满足我科的需要，所以希望能在市场上找到一个符合我科需要的科研专科电子病历。 为此，2006年底，我科针对科研专科电子病历进行立项，委派人员全面负责电子病历系统的考察及实施等一系列的工作。结合我科室的自身的需要，确定了我科电子病历项目的建设目标：该系统是一个科室级专科临床系统，它以专科电子病历为核心，重点为科室的科研工作，特别是回顾性研究工作提供帮助和便利。与全院级的电子病历系统不同，目标并不是电子化的方式记录完整的临床活动、完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能，而是有目的性地选取某些病人为目标对象，有选择性地记录与科研相关的临床活动，记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理，确保数据的语义
医疗机构病历管理规定考核试题(答案)
医疗机构病历管理规定考核试题 一、填空题（50分每空2分） 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 2、医疗机构病历管理规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 3、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 4、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 5、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 6、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 8、医疗机构受理复制病历资料申请后，复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 9、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管，开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 10、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不 少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 二、选择题（每题5分） 1、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( A )。 A、相同 B、不同 C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高