压疮评估
压疮风险评估
压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale
根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力
分数低表示危机增加
轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分
Braden 评估表
压疮评估量表2---Norton Scale
根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。
分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危
压疮评估量表3---Waterlow Scale
评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale
根据以下因素评估：
一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤
分数高表示危机增加
轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分
此评估表特点：
评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU
Norton量表与Braden量表在神经内科住院患者压疮护理中的应用
【摘要】目的比较神经内科住院患者Norton 压疮危险因素评分表和Braden量表的使用效果。方法将神经内科356例患者随机一组和二组，一组患者使用Norton评估量表进行评估，二组使用Braden 量表进行评估，护士根据结果给予相应护理措施。结果一组的压疮发生率低于二组发生率( P < 0 .05) 。结论Norton 评估表更加适合神经内科住院患者防治压疮使用。
【关键词】压疮Norton量表Braden量表护理
压疮是目前重危患者常见的并发症之一，也一直是困扰临床医务工作者的难题。压疮是局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉瘀血，加之逐渐形成大量肉芽组织，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎[1-2]。本研究将神经内科专压疮危险因素评估量表Norton, 与Braden量表相比，以期寻找一种适合神经内科压疮危险因素的评估工具,并且指导护理工作者根据评估工具采取相应的护理措施，为降低压疮的发生率，提高患者生活质量提供依据[3]。现将预防和护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年3月至2011年3月我院神经内科共收治需要评估皮肤的患者，172例，男87例，女85例，年龄29-95岁。
1.2 实验方法
随机分为两组，一组86人，其中男44人，女42人；平均年龄71（±1.5）岁，平均体重指数为19.3（±1.9），平均卧床时间为17.3（±1.5）d。二组86人，其中男43人，女45人；平均年龄72（±1.3）岁，平均体重指数为18.7（±1.5），平均卧床时间为16.5（±1.7）d。一组患者使用Norton评估量表进行评估，二组患者使用Braden 量表进行评估。每周评估2次, 有变化时随时记录。病危患者每天评估1次。护理措施有：使用气垫床、床铺整洁、定时翻身、清洁皮肤、避免拖推动作等。评估内容见表1，表2[4-6]。
表1 Norton 压疮危险因素评分表
评估内容：总分为20分，14分以下为中度危险，12分以下为高度危险。每周评估一次。
表2 Braden压疮危险因素评分量表
评估内容：15-18分为有轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分以下为高度危险，9分以下为极度危险。每周评估一次。
2 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用卡方检验, P<0.05 为差异具有统计学意义。
3 结果
356例患者中，一组发生压疮2例，二组发生压疮5例，差异具有统计学意义(P<0.05)。与Braden 量表相比，Norton评估表的临界值和预测指标较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。
4 讨论
大部分褥疮发生于下半身的骨隆突上。也有部分溃疡发生于髋及臀部周围，小部分发生于下肢。典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位[7-9]。压疮的防治是一个持续质量改进的过程。通过执行护理措施，在执行过程中，因为病种不同或者个体差异，要为护理工作者提供具有针对性压疮知识的各项教育活动, 提高护士的压疮知识水平, 也要针对临床研究发现更为合适的压疮防治方案[10-12]。在本研究中，我们选择了两种较为常用的Norton 压疮危险因素评分表和Braden量表，结果发现使用Norton的压疮发生率明显低于使用Braden的发生率，证明Norton评估表更加适合神经内科住院患者防治压疮使用。
压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale RAS)可以快速科学评估患者压疮患病风险,具有操作简便、经济、无创的优点,广泛应用于临床护理工作。目前,常见的压疮危险因素评估量表有4种,分别是:Braden量表(Braden Scale)、Braden Q量表(Braden Q Scale)、Norton量表(Norton Scale)和Waterlow 量表(Waterlow Scale)。不同量表的适用范围各有侧重。国内外研究表明,Braden Q量表主要适用于儿童压疮风险。
压疮评估报告／护理记录表
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估:压疮 部位大小 (cmxcm) 深度 (cmxcm) 压疮 分期 潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿
【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度
****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责
护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
6.压疮风险评估单
郑州大学第一附属医院 压疮风险评估表 科室：姓名：性别：年龄： 床号：诊断：住院号： 一、压疮风险因素评估（Braden量表） a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。g.干性皮肤使用润肤霜。 b.鼓励患者适当活动。h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。 c.协助患者变换体位，定时翻身。i.使用纸尿片或纸尿裤。 d.移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。j.改善机体营养状况。 e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。 f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。m.其它 护士长：
Braden计分结果判断： 评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分 评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分 评估要求： 1、评分在15-18分者每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下 者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。 2、病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季 度评估一次，病情变化者随时评估。 感觉： 1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。 3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。 4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。 潮湿度： 1、持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环 境内。 2、经常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶 尔更换。 3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。 4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布 总是保持干燥。 活动能力： 1、卧床：限制于床上活动。 2、轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。 3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。 4、经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。 控制力： 1、完全不自主：在无人协助情况下。 2、严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。 3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。 4、未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。 营养状况： 1、非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。 2、营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。 3、营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。 4、营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。 摩擦力和剪切力： 1、有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。 2、有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。 3、没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。
压疮风险评估表
曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名：
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
压疮评估报告／护理记录表精选文档
压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂
压疮风险评估表完整版
压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属：
我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
压疮评估
压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表
压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危
压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU
压疮评估报告／护理记录表
咼危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3 、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期
住院号： 诊断： 入院日期: 注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作 为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分w 18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防： □避免压力和摩擦力 □给予气垫床 □给予减压用具，保护皮肤受压部位 □保持30°侧卧位 □ 2h 更换一次体位，移动病人时采取抬举方式 □座椅时坐姿90° ,原则15分钟运动一次 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □其他 备注：评估表一式两份，一份科室保存，另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 科室: 床号: 高危人群压疮评估表 表:1 病人姓名: 性别 年龄: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估 （ □强迫体位，严格限制翻身 □昏迷意识淡漠 □心率衰竭 □呼吸衰竭 □呼吸机辅助 □代谢紊乱 □其他重要脏器衰竭 申请难免压疮必须符合以下条件 □生命体征不稳定 □高龄或》75岁 □肾功能衰竭 □床旁血滤 □截肢、偏瘫 □糖尿病 4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □营养缺之白蛋白w 30g/L □骨盆骨折 □大小便失禁： □高度水肿 □药物：镇静剂/类固醇 □保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □ 2h 更换尿不湿一次 □洗澡每周一次 □擦浴每日一次 □使用不沾水的喷雾剂 □使用透明贴 □加强营养，采取适当的营养支持措施 □经口进食 □鼻饲 评估护士签字: 护士长签字: 报告日期: 护理部意见 审核者签字: 审核日期 转归情况报告 □好转 □治愈 □加重 □转至科室 □出院 □死亡 □转归日期
压疮风险评估表
压疮风险评估表 科别床号住院号姓名性别年龄诊断: 评估日期: 年月日 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 ? 完全异常 ? 中度异常? 轻度异常 ? 正常 潮湿 ? 持续潮湿? 潮湿 ? 有时潮湿 ? 很少潮湿 活动力 ? 限制卧床 ? 可以坐椅子 ? 偶尔行走 ? 经常行走 移动力 ? 完全无法移动 ? 严重受限 ? 轻度受限 ? 未受限 营养 ? 非常差 ? 可能不足够? 足够 ? 非常好摩擦力和剪切力 ? 有问题 ? 有潜在危险 ? 无明显问题 得分评估者签名 评估值:最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极 度危险 当前护理措施: 1. 正确使用预防压疮的用具:R型垫 ? 三马气垫床 ? 压疮贴 ? 其它 ? 2 .翻身Q2h,避免局部受压。 3. 保持皮肤清洁与干燥 4. 注意全身营养 5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录 6. 其它 压疮告知书
依照国务院令第351号的规定:“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。” 由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为( )分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。科别: 病人姓名: 住院号: 病人目前皮肤状态: 家属以知情，请签字为证。 病人或病人家属签字: 责任护士签字: 护士长签字: 评估时间: 年月日
压疮风险评估表
曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
2病人压疮风险评估及护理措施表
病人压疮风险评估及护理措施表 科室：内分泌与老年科床号：姓名：性别：年龄：住院号： 得分日期神志营养 状况 活动 能力 移动 能力 排泄 情况 皮肤 感觉 皮肤 状况 用药 情况 总分执行者 评分说明 神志清醒4分；淡漠3分； 模糊2分；昏迷1分。营养状况良4分；一般或轻度水肿3分； 差或中度水肿2分；极差或重度水肿1分。 活动能力活动自如4分；扶助行走3分； 依赖轮椅2分；卧床不起1分。移动能力未受限制4分；轻度受限3分； 重度受限2分；移动障碍1分。 排泄情况能控制4分；尿失禁3分； 大便失禁2分；两便失禁1分。皮肤感觉感觉正常4分；感觉异常3分； 感觉迟钝2分；感觉丧失1分。 皮肤状况弹性好4分；干燥老化3分；脱水/轻度水肿/高热多汗2分；中度或严重水肿1分 用药情况未使用镇静剂或类固醇4分；使用镇静剂3分；使用类固醇2分；使用镇静剂和类固醇或利尿剂1分标准说明压疮预防措施 1.评估得分范围为8-32分，分值越小，发生压疮的危险性越高； 2.评估得分32分者，没有发生压疮的可能性； 3.24-31分者为有发生压疮的可能，但可能性较小，可给予个别指导； 4.19-23分属于中度危险病人，针对病人压疮风险因素来制定具体的预防措施； 5.19分以下为高度危险病人，应给予高度重视，制定切实可行的预防措施。1.正确使用预防压疮的用具：翻身楔形垫、气垫床+棉垫、压疮贴等； 2.翻身q2h,避免局部受压； 3.保持皮肤清洁干燥； 4.注意全身营养； 5.严格交接班制度，进行皮肤评估，必要时做好记录。 注：病人入院或转入后及时评估；手术或有病情变化时应重新评估；评估得分属高风险者，应至少每周评估一次。 第页审核者签名：
压疮评估
一、压疮风险评估（Braden Scale评分）： 备注：序号代表分值，请在适当的分值上打勾，最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。 压疮管理及上报制度 为进一步提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，更好的体现压疮的预防和护理的服务水平，有效地减少压疮的发生，特修订压疮管理及上报制度：护士长应对本科室护理人员进行培训，使护理人员能够准确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估方法、压疮的预防及护理、上报表的填写，压疮的记录，压疮的质量控制方法等技能。 压疮评估： 对新入科患者和发生病情变化的患者进行筛查，采用BRADEN 量表评分。评分≤12分的患者，填写《压疮危险因素评估表》，入护理病历。 压疮上报： ①评分≤12分的患者、院外带入压疮、难免压疮患者发生压疮后，填写《压疮上报表》两个工作日内上报护理部。 ②《压疮上报表》一式两份，一份留科室，复写份上交护理部，同时记录于护士长手册中。 压疮护理： ①出现评分≤12分的患者、院外带入压疮患者，积极采取预防和护理措施，班班床头交接。 ②对于本科室处理有难度的压疮病例，科室可上报护理部申请会诊。 ③护士长应监督交接、记录、护理措施及健康教育的落实情况。 压疮记录：
连续性的记录在一般护理记录Ⅱ中，能动态、准确的体现患者皮肤的状况、压疮情况、压疮进展、护理措施及健康教育情况；如组织了会诊需记录会诊意见。 质量控制： 评分≤12分的患者，属难免压疮高危患者，应及时上报护理部，该类患者发生压疮后填写《压疮上报表》，再次上报护理部，不列入单项扣分。其它情况在科内发生压疮者属于护理不周，填写《护理不良事件报告表》上报护理部，执行护理缺陷单项扣分措施，护士长要及时采取改进措施。
压疮风险评估表
压疮风险评估表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-
南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施? 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜 翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦 力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时
压疮风险评估表的制定及临床应用
压疮风险评估表的制定及临床应用 发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。 刘菜月黄丽秀谢丽娇 （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000） 【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。 【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》 以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力 通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。 通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施 患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合 对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析 我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理 主讲人：刘冰清 一、压疮的定义：压疮是由于肢体突出部位组织受长期压迫导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成的软组织溃疡。 二、压疮的评估 研究表明，应用压疮风险因素评估表是简便的最具预测能力的方法，我们首次接诊病人即需要运用评估法对病人进行评估。 Braden Scale：根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力。 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表
三、压疮发生的原因 1、力学因素 2、局部经常潮湿或排泄物的刺激 3、全身营养障碍 四、压床的好发部位 1、仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 2、侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝 3、俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾 4、坐位:坐骨结节 5、最好发部位:骶尾部 五、压疮的分期 一期：淤血红润期。次期为压疮初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。次期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除病因，则可阻止压疮的发展。 二期：炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿为变薄，看出现水泡，此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的疮面。次期如不才取积极措施，压疮则继续发展。次期病人有痛感。 三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。 四期：坏死溃疡期。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感觉可向周边及深部扩展，可深大骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者
手术室压疮风险评估单终结版本.doc
赛罕区医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断： 手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1、年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80 岁 2、体质指数（ BMI）BMI： 18.5-23.9 17.5