入院评估单

海安县人民医院

病人入院护理评估单

科别肿瘤科病区十五床号 1506入院时间2009-07-13 10：00 住院号09-14516

一般资料

姓名缪三坤性别男年龄72岁职业农民民族汉族籍贯江苏海安婚姻已婚

文化程度初中联系地址（电话）0513-********资料收集时间2009-07-13 11：00 入院处置：淋浴、更衣、未处理剪指甲、剃须

入院方式：步行、扶走、轮椅、√平车、担架、背入

入院介绍：√住院须知、√对症宣教、√饮食、√作息、√探陪、√卫生、√物资管理

入院医疗诊断：椎体转移瘤减压成行术后

过敏史：√无有（药物食物其它）

家族史：√无有（高血压、冠心病、糖尿病、精神病、肿瘤遗传其它）生活及自理程度

饮食习惯：√米面、高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食、偏食、忌食、其它

食欲：√正常亢进天下降/厌食天

咀嚼困难：√无有（原因）吞咽困难：无√有（原因食管癌放疗后改变）睡眠：正常入睡困难√易睡多梦失眠辅助睡眠：√无药物其它

排泄：大便：√正常便秘（1次/ 天）腹泻（次/天）失禁其它小便：4-6次/天色淡黄尿路中断尿频尿急√尿痛留置导尿其它

自理能力：全部√障碍（需协助基本生活所需）

活动能力：下床活动坐椅子√卧床（自行翻身、√辅助翻身）

健康意识：良好√一般差（原因）吸烟：有√无饮酒：有√无其它心理与社会

心理状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独√沮丧欣快无反应

社交能力：√希望与更多的人交往不愿与人交往

住院顾虑：无√有（经济问题自理能力角色改变其它疾病预后）护理体检

T 37.00C P 78次/分 R 18次/分 BP 150/80 mmHg 体重60 kg

神志：√清楚恍惚模糊昏迷表情：√正常淡漠痛苦

瞳孔：√左、右等大不等大散大缩小对光反射：√存在迟钝消失

全身营养状况：良好√中等欠佳肥胖消瘦恶病质

皮肤粘膜：正常√松弛紧张褥疮： I II III度部位/范围—

五官功能：√正常失明左/右失聪左/右失语

口腔：√正常溃疡假膜出疹舌：√正常偏斜震颤

牙龈：√正常红肿出血溃疡牙：假/缺牙 ----|---- —

各种导管情况：—伤口情况：背部脊柱有15厘米长陈旧性手术疤痕其它：—

审阅者签名：2009-07-14 17：00卢志红护士签名：毛世方