压疮危险因素评估量表

压疮危险因素评估量表（Braden量表）

1. 最高23分，最低6分

轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分

2. 患者得分≤16分时，应摆放“预防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！

压疮风险评估与报告制度、工作流程

压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责

护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

6.压疮风险评估单

郑州大学第一附属医院压疮风险评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：诊断：住院号：一、压疮风险因素评估（Braden量表） a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。g.干性皮肤使用润肤霜。 b.鼓励患者适当活动。h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。 c.协助患者变换体位，定时翻身。i.使用纸尿片或纸尿裤。 d.移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。j.改善机体营养状况。 e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。 f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。m.其它护士长：

Braden计分结果判断：评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分评估要求： 1、评分在15-18分者每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。 2、病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。感觉： 1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。 3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。 4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。潮湿度： 1、持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。 2、经常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。 3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。 4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。活动能力： 1、卧床：限制于床上活动。 2、轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。 3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。 4、经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。控制力： 1、完全不自主：在无人协助情况下。 2、严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。 3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。 4、未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。营养状况： 1、非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。 2、营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。 3、营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。 4、营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。摩擦力和剪切力： 1、有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。 2、有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。 3、没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。

压疮风险评估表

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。

曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

压疮风险评估,报告制度,工作流程图

压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。二、报告流程 1、压疮报告流程

1、压疮风险评估流程

三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟（二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上

报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施

压疮风险评估及报告制度、流程课件.doc

压疮风险评估及报告制度、流程．压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、一营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden 压疮风险护理单) ，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。二．报告制度和程序： 1. 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/ 护理部上报。 2. 院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h 内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。三．会诊制度： 1. 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。 2. 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理 3. 小组组织2 人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。四．对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。五．压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专

责护士进行处理。六对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。七．病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。八．病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。九．护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。十．难免压疮，实行三级报告制度。 1. 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的1 项或几项可申报难免压疮。 2. 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 3. 跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

压疮的危险因素及预防

压疮的危险因素及预防和治疗湖北武警总队医院妇科汪婷【摘要】压疮又称压力性溃病，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养而致的组织溃烂坏死。压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈，出院严重感染，全身衰竭，甚至危及病人生命。近几年来，国内外对压疮的防治有了长足的发展，但发病率并没有下降的趋势，压疮至今仍是护理学领域的难题。压疮一旦发生，不但加重病人的病情和护理人员的工作量，也增加了病人及卫生机构的经济负担。因此，通过预防降低压疮的发生率是今后研究的关键。【关键词】压疮危险因素预防治疗 1对压疮发生率的认识压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。认为压疮完全可以预防的观点在国内占统治地位，林菊英在《医院护理管理学》中提出，院内压疮发生的标准为0，尚有说明：除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤， 24-48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 2 压疮发生的危险因素局部性因素导致压疮垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿。（一）力学因素（二）全身营养或水肿营养的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重发生压疮；水肿病人血液循环，皮肤较薄，受压后破损。病人因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高大于30°，为了防止下滑，病人会同时曲腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。（三）局部皮肤经常受化因素激出汗、大小失禁、床单皱折平、床上碎屑等，使皮肤抵抗下，局部皮肤极破损。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软、易为剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下，病人发生的压疮的危险会增加5倍。全身性因素导致发生压疮的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理因素。感觉丧失的病人感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压，营养不良的病人皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。组织回流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降，老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。 3压疮的预防积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重复预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以及消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。

压疮的危险因素及预防完整版

压疮的危险因素及预防 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

压疮的危险因素及预防和治疗湖北武警总队医院妇科汪婷【摘要】压疮又称压力性溃病，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养而致的组织溃烂坏死。压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈，出院严重感染，全身衰竭，甚至危及病人生命。近几年来，国内外对压疮的防治有了长足的发展，但发病率并没有下降的趋势，压疮至今仍是护理学领域的难题。压疮一旦发生，不但加重病人的病情和护理人员的工作量，也增加了病人及卫生机构的经济负担。因此，通过预防降低压疮的发生率是今后研究的关键。【关键词】压疮危险因素预防治疗 1对压疮发生率的认识压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。认为压疮完全可以预防的观点在国内占统治地位，林菊英在《医院护理管理学》中提出，院内压疮发生的标准为0，尚有说明：除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 2 压疮发生的危险因素局部性因素导致压疮垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿。（一）力学因素（二）全身营养或水肿营养的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重发生压疮；水肿病人血液循环，皮肤较薄，受压后破损。病人因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高大于30°，为了防止下滑，病人会同时曲腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。（三）局部皮肤经常受化因素激出汗、大小失禁、床单皱折平、床上碎屑等，使皮肤抵抗下，局部皮肤极破损。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软、易为剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下，病人发生的压疮的危险会增加5倍。全身性因素导致发生压疮的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理因素。感觉丧失的病人感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压，营养不良的病人皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。组织回流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降，老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。 3压疮的预防积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重复预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。压疮

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施； 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实 ①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 ②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

压疮风险评估量表(Braden)

**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号

备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。 2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知： 1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿： 1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。 4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h 更换一次。

活动能力： 1.卧床不起：限制在床上。 2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力： 1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。 3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。营养： 1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d 。 2.营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量时3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。 3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。摩擦和剪切力： 1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2.有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。

压疮风险评估与报告制度、工作流程最新版本

压疮风险评估及报告制度与工作流程第一条压疮风险的评估一、评估流程（一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。（二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。（三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。（四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一

个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。第二条压疮的上报流程一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。四、临床质控组定期跟踪核实。五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。第三条压疮护理质量管理一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。二、难免压疮实行三级报告制度。

压疮的危险因素

压疮危险因素的评估淋巴瘤护生张小艳 1.掌握形成压疮的危险因素及braden评分表 2.熟悉压疮的定义 3.了解其它常用的压疮评分表随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，同时随着患者及家属法律和自我保护意识的日益增强，因发生压疮而引发医疗护理纠纷使医疗机构或护理人员导致诉讼的案例报道也会日渐增多。预防发生成了压疮护理工作的重点。那么，首先让我们来学习一下究竟什么是压疮？它又是如何形成的呢？ ●压疮的定义（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部骨结节、股骨大转子、足根部等，与患者体位有关。（插入图片） ●形成压疮的危险因素 1力学因素 1.1 压力是造成皮肤损伤的最重要的因素。是来自于身体自身的体重和附加于身体的力，正常的毛细血管压是2～4 kpa，外部施加的压强超过4kpa，承压时间持续超过2-4h 时，就会影响局部组织的微循环，限制血液流动，引起软组织局部缺血，从而导致压疮。 1.2剪切力是引起压疮的第二位原因。是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，是施加于相邻物体表面,引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。因此剪切力比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬起床头超过30°时，坐轮椅患者的身体前移倾向均能在骶尾及坐骨结节部产生较大前剪切力，能极大程度地降低引起组织血流停止所需的压力，当患者取半卧位时使身体下滑与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉开，因此造成皮肤组织损伤。剪切力持续30min以上可造成深部组织不可逆损害。 1.3摩擦力是身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。摩擦力可破坏皮肤角化层，使表

压疮风险评估表

压疮风险评估表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施? 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时

压疮的危险因素及预防

压疮的危险因素及预防 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

压疮的危险因素及预防和治疗湖北武警总队医院妇科汪婷【摘要】压疮又称压力性溃病，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养而致的组织溃烂坏死。压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈，出院严重感染，全身衰竭，甚至危及病人生命。近几年来，国内外对压疮的防治有了长足的发展，但发病率并没有下降的趋势，压疮至今仍是护理学领域的难题。压疮一旦发生，不但加重病人的病情和护理人员的工作量，也增加了病人及卫生机构的经济负担。因此，通过预防降低压疮的发生率是今后研究的关键。【关键词】压疮危险因素预防治疗 1对压疮发生率的认识压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。认为压疮完全可以预防的观点在国内占统治地位，林菊英在《医院护理管理学》中提出，院内压疮发生的标准为0，尚有说明：除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 2 压疮发生的危险因素 2.1 局部性因素导致压疮垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿。（一）力学因素（二）全身营养或水肿营养的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重发生压疮；水肿病人血液循环，皮肤较薄，受压后破损。病人因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高大于30°，为了防止下滑，病人会同时曲腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。（三）局部皮肤经常受化因素激出汗、大小失禁、床单皱折平、床上碎屑等，使皮肤抵抗下，局部皮肤极破损。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软、易为剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下，病人发生的压疮的危险会增加5倍。 2.2 全身性因素导致发生压疮的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理因素。感觉丧失的病人感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压，营养不良的病人皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。组织回流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降，老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。 3压疮的预防

压疮评估表

郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充） ①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。第 1 页郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2）三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来

注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床⑤给予减压装置⑥ 营养支持⑦物理治疗⑧局部用药 ⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：第 2 页（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）