新腹股沟疝Microsoft Word 文档
手术同意书
姓名：性别：女年龄：岁病区：[病区]
床号：住院号：X光号：[X光号]
术前诊断：1、双侧腹股沟疝
拟施手术名称：双侧腹股沟疝高位结扎修补术
医师术前检查患者后，向患方详细告知了选择该手术治疗的必要性，现将施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症告知如下：1、麻醉意外； 2、术中、术后出血，必要时输血治疗可能；3、术中损伤周围组织；4、术中发现疝内肠管坎顿、坏死，需做肠切除术，必要时需终止手术，转上级医院做进一步诊治；5、术后腹腔感染、肠间脓肿形成可能；术后出现肠粘连、肠梗阻、残端漏等情况可能，必要时再次手术治疗；7、术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、疝气复发可能；8、术后出现肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肝衰竭、多脏器功能障碍等情况造成严重后果可能；9、其它不可防范或预料的情况造成严重后果可能。10.在必要的情况下使用血液和血液制品。
医师：
2018-4-2 10:02患方对以上各条款均已经了解清楚，如同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险，请签字。
谈话地点：患方签字：
谈话时间：与患者的关系：
入院医患谈话记录
姓名性别年龄岁科室住院综合科床位住院号
欢迎您来本院就医。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：
一：您入院时的初步诊断（或可疑诊断）：1、双侧腹股沟疝 2、冠心病房性早搏二：常态下您还需那些特殊检查及治疗：
完善三大常规、心电图、HIV、TP、凝血三项、术前检查等
三：常态下拟您选择的诊疗方案：1、外科护理常规，二级护理，留陪伴。2、积极完善相关术前检查，做好术前准备，若无明显禁忌症，可行手术治疗。3、请上级医师查房。
四：在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊治方案：患者目前诊断为：1、双侧腹股沟疝 2、冠心病房性早搏；患者入院后予以完善相关术前检查，如无手术禁忌症，择期手术治疗。根据患者病情，我科随时考虑复查腹部彩超、血常规、生化、肝功等检查。二：患者住院期间存在的潜在风险如下：患者年高体弱，术后需要卧床，可能会有便秘、大小便排便困难、障碍、腹痛、腹胀、食欲下降、身体免疫力下降、易出现肺部、泌尿系感染等并发症。患者由于自身基础性疾病而出现静脉血栓形成、肺梗死、褥疮形成，或者心脏猝死可能等等，医生虽尽力抢救，但目前医疗条件有限，希望患者及家属理解，配合医生治疗。治疗期间病情变化可能较大，可能出现不能报销的药品或者耗材，病情严重时需转上级医院治疗。住院期间患者不得擅自离开医院，连续3天未在病房则视为患者自认不需要住院治疗，将予以办理出院手续，因此造成的各种后果如医保、商业保险等不能报账由患方自行承担。住院期间必须24小时留陪，严防意外情况发生可能。其它意外情况发生可能。可能出现输液反应，药物过敏，我科将予以对症治疗，但可能意外发生。住院期间患者到其它科室或医院治疗，我们将予以积极配合转科或转院。
日期：2018-4-2 10:06
入院记录
姓名:出生地：福田镇椿树村
性别:女民族：汉族
年龄:岁职业：居民
婚姻:已婚住址：福田镇椿树村
联系电话：电子邮件：[电子邮件（E-mail）]
入院时间：2018-4-2 09:42记录时间：2018-4-2 9:53
病情陈述者：病史由患者本人自述可靠程度：认为可靠
主诉:反复双侧腹股沟可复性包块10年，右侧包块不能还纳10天.
现病史:患者于10年前，无明显诱因发现双侧腹股沟肿物，约指头"大小，咳嗽、站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约"鸡蛋"大小，呈半球形；10天前，患者右侧腹股沟包块明显疼痛，不能还纳，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以"双侧腹股沟疝"收入我科。
患者起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往患有“冠心病房性早搏”多年（具体不详）。[疾病史]进行过规律的预防接种，无手术外伤史，无输血史。无中毒史。无食物及药物过敏史。否认治游性疾病及药源性疾病史。无长期用药史。
个人史:无外地久居史，工作及生活环境良好，生活规律，无不良嗜好，无毒物和血吸虫疫水接触史。无重大精神创伤史，
婚姻史:适龄结婚，配偶体健。育有2子。[避孕手段][口服避孕药史]夫妻感情较好，性生活和谐。
家族史:家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体格检查
T 36.9℃P 120次/分R 23次/分 BP 114/66mmHg Wt 56Kg 发育正常，营养中等，神清合作，精神疲倦，自动体位，痛苦面容，语言清晰。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官大
小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心率：120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。详见专科情况。外生殖器未查。肛门直肠未查。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理未引出。
专科情况:见右侧腹股沟区有一约4*5cm大小的包块，压痛明显，不能还纳，呈半球形，全腹部压痛、反跳痛明显。
辅助检查：无
入院诊断:1、右侧腹股沟疝崁顿；2.左侧腹股沟疝；3.全腹膜炎；4.冠心病房性早搏。
医师签名：某某
首次病程记录
2018-4-2 9:54
1.病例特点:
临床表现：患者于10年前，无明显诱因发现双侧腹股沟肿物，约指头"大小，咳嗽、站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约"鸡蛋"大小，呈半球形；10天前，患者右侧腹股沟包块明显疼痛，不能还纳，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以"双侧腹股沟疝"收入我科。
辅助检查：2018年04月02日我院查胸片示胸片示心影增大；心电图示1、正常窦性心律。
2、房性早搏（频发性）。
3、T波改变（低平）。
4、电轴显著左偏。
2.拟诊讨论：
诊断依据：1、右侧腹股沟疝崁顿依据：患者老年女性，以"右侧下腹部包块不能还纳，且伴全腹部压痛、反跳痛明显"为主要表现，结合查体，诊断考虑。2.左侧腹股沟疝依据：患者老年女性，以"左侧下腹部包块，可还纳 "为主要表现，结合查体，诊断考虑。3.全腹膜炎依据：患者老年女性，有"全腹部疼痛"为主要表现，结合查体诊断考虑。4、冠心病房性早搏依据：老年女性，有心慌、心悸表现，结合查体及心电图诊断考虑。
鉴别诊断：
腹股沟肿瘤：起病缓慢，包块不受腹压影响而增大，位置固定，不进入阴囊，病
检及彩超可明确诊断。
入院诊断：1、右侧腹股沟疝崁顿；2.左侧腹股沟疝；3.全腹膜炎；4.冠心病房性早搏。
[初步诊断一]
[初步诊断二]
[初步诊断三]
[初步诊断四]
[初步诊断五]
[初步诊断六]
3.病历分型：[病历分型]
4.诊疗计划：
1、外科护理常规，二级护理，留陪伴。
2、积极完善相关术前检查，做好术前准备，
若无明显禁忌症，可行手术治疗。3、请上级医师查房。
主治医师：某某医师签名：某某
术后首次病程记录
2018-4-2 17:56
2018-4-2 11:00
腰硬联合麻醉
右侧腹股沟疝高位结扎+部分回肠切除吻合术
麻醉显效后，患者平卧位，常规消毒铺巾，先取做耻骨梳至右髂前上棘连线上方两指作一长约8cm平行切口.逐层切开皮肤、皮下组织、探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，打开疝囊，发现疝内容物已膨胀，钝性加锐性游离疝，见疝内容物为小肠，成黑色，考虑被崁顿小肠已坏死；松解内环口，将部分小肠移出腹外，见回肠中段有一大小约1cm的破口，破口内见有大量粪便溢出，于周围见有约10cm小肠肠管缺血、坏死，术中决定行坏死肠段切除，提起坏死肠段致破口处行肠减压，反复用生理盐水冲洗，用2把肠钳上下阻断肠管，将坏死肠段上下5cm处切除，切除肠段约20cm，见肠断端血供良好，用碘伏消毒肠腔，行端端吻合小肠并浆膜层满意，再次查吻合处肠管血供良好，用生理盐水清洗肠管及腹腔，将移除肠管还回腹腔，置入乳胶引流管于盆腔内，置切口外侧5cm戳孔引出腹腔外并固定，查无活动性出血，清点纱布器械无误，关腹，用4号丝线逐层缝合切口术毕。手术全过程顺利，术中出
血约300ml，术中补液1500mml，术后患者安返病房。
予以一级护理，吸氧、心电监护；予以头孢米洛钠 3g,ivgtt，bid 抗感染，氨甲环酸100ml，ivgtt，qd止血，奥美拉唑 80mg，ivgtt，qd抑酸护胃，补液等药物治疗。
1：防止伤口出血。2：防止伤口感染。3：防止术后复发。
手术者签名：某某