利用PBL法在整形外科教学中引发的对学科的思考
Ｊournal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,April 2015,Vol .11No.2
·教学园地·
利用PBL 法在整形外科教学中引发的对学科的思考
林晓曦
金云波马刚陈辉胡晓洁李伟王炜
作者单位：200011上海市
上海交通大学医学院附属第九人
民医院整复外科。
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整形外科的学科特点
整形外科是一个兴起于第二次世界大战，并且在战后和
平时期得到高速发展的专业性强、涉及范围广的三级学科。它不同于其他以解剖区域为分界的学科分支，其学科的内容是由“整形”或“整复”的目的所定义的，包含了整形和美容两大部分，分别承担修复疾病伤残和提升正常人容貌的两大功能。其诊治范围涉及全身，从头到脚，由表及里，涵盖了体表肿瘤、瘢痕、先天和后天因素导致的畸形及缺损的修复，以及经典美容外科手术等多方面的内容。整形外科，尤其修复重建外科，因为诊治对象（人、疾病和临床变现）的千变万化，修复方案的设计也因此充满变化，无一定之规，难以形成经典术式和标准化，其个性化的特点不仅因为医生的经验、审美观和性格，也针对患者的病情和个人选择。但长期以来，整形外科的疾病诊疗范畴并没有很大的改变，包括整形外科的教学和临床思路。但如今，在新技术涌现、强大的市场需求和竞争重组中，一切似乎走到了全新变革的前夜。
2整形外科的教学特点和常用的教学法
整形外科的临床诊疗方案尽管丰富多彩，变化多端，但理
论比较简单，更多涉及血运和形态，较少涉及生理和机能，其理论需要与经验相结合才能获得有意义的支撑。因此，整形外科教学如果机械地以教师的文字描述为中心，照本宣科，对没有任何实践经验的学生而言，教学模式显得枯燥无味，也无法获得类似其他外科临床课程同等的，在治病救人和社会职责上的地位和形象，这对整形外科吸引、挖掘后继优秀人才，促进学科未来发展方面是不利的。
整形外科的教学内容繁且杂、多且碎、教学时间短而散，皮瓣、植皮等形成的供区损伤和不完美的外观，将可能无法达到现代学生追求完美和微创的新的要求，如果不利用特殊的教学方法，整形外科的重要性无法在外科教学中凸显，无法培养出兼具科学气质，又能和现代商业社会相适应的高等医学人才，也无法吸引更多的优秀学生加入整形外科队伍。
因此，近年来国内的整形外科教学中，各种教学方法应运而生并不断推广，如Seminar 教学模式在整形外科硕士生临床教学中的应用[1]、典型病例教学法[2]、KoIb 循环学习法[3]在整形外科理论教学中的应用等。另外，随着科技的发展，IT 技术、分子生物学和精确医疗等领域的突破，正在改写临床医学的未来，但绘图、摄影、模拟软件等传统美学相关技术和手
段，也在整形外科教学中具有突出优点，这些创新的、有别于其他学科特点的教学方法正在改变着整形外科的教学模式。
3PBL 教学法
为了改变既往的课堂格局，我们近年来在教学中采用了
“基于问题学习法”（Problem-based learning,PBL ）。我们先用大量的术前、术中和令人印象深刻的治疗后图片，来诠释整形外科的基本技术、临床应用、社会意义、变革和创新能力、多学科综合能力等特点，以震撼的方式引发学生的初始兴趣。教师可以在此基础上，利用PBL 来提问学生，启发指导，让学生加深对整形外科的认识。
PBL 教学法源于加拿大麦克斯大学医学院[4]，是近年来
新兴的教学方法。该方法是通过精心设计的一系列临床问题来实施的一种纵向综合教学方法，目的在于培养学生自学和独立解决实际问题的能力，采用以学生为中心的小组讨论式教学，教师和学生分别作自我介绍，制定讨论规则，形成平等活跃的气氛。课堂上，教师和学生自愿选择成为提问、回答或记录者，并轮流替换，通过深入讨论和深度参与，形成活跃的课堂氛围。教师应事先选取和讲述整形外科大量的理论和实践结合的典型临床病例以及相关文献，设计好一系列问题，引导学生进行回答和讨论，并适当记录[5]。
起初，我们的问题主要针对整形外科的常规基础与临床内容，通过问题来扩展横向知识。通过我们的实践，证明该教学法可以激发学生的学习动力和主观能动性，增强学生分析与解决问题的能力。因此，PBL 与传统教学方法的根本区别在于强调学生的主动参与。引入PBL 的教学理念和方法后，学生在知识的学习和积累方面没有差异，但在临床兴趣、能力上明显比传统教学法培养的学生能力更强[6]。
此外，教师也在回答学生的提问中，不断地重新思考和提高自身对学科的认识。例如，现在的学生更热衷于就整形美容外科和其他学科的关系、整形外科的未来等提出尖锐、多视角的提问，而在过去的传统教学中因为学生被动听课，无法了解到他们的思考深度和潜能。正是因为学生尚未受到固有整形外科观念框架和理念所局限的提问，引发了很多针对性的深度思考。我们记录了其中的几个问题，因为他们的提问和我们的现场回答，都直接将涉及到对整形外科未来的发展判断和我们的学术发展方向。
4PBL 教学中遇到的提问与回答
问题一：美容外科和无创、微创新技术发展的关系？有学生提出，在美容外科的学习中提到了激光美容，并
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组织工程与重建外科杂志２０15年4月第11卷第2期
知道了这是现代发展最快的医学美容治疗手段之一，但如果激光和其他非手术美容方法不断发展，是否会使美容整形外科日益缩小？这些究竟属于整形外科还是皮肤科？
我们告诉的答案是：美容外科是以社会需求为学科目的，所以只要需要美容性的外观重建，或需要提升正常人身体外观及面部容貌美学为目的，都属于美容整形外科的范畴。但随着无创、微创技术的出现，外科的手段也日益扩大，向纵深发展，手术形式同样在发生变化，从手术刀、电刀，扩展到注射针筒，以及激光、射频、聚焦超声、手术机器人等更广泛的技术手段。同样，皮肤科学也需要迅速吸纳这些技术发展来满足社会的需求。到美容外科就诊的人群，随着新技术，尤其是微创或无创技术的发展，将不断提出与时俱进的美容外科需求，如果我们永远拘泥于用手术刀和镊子的美容外科模式，最后将无法给社会提供真正正确和与时俱进的治疗，会给美容外科的发展带来灾难性的影响。这和心胸外科历史上比较强调狭义的外科概念，没有完全及时融入介入心脏病学来共同发展的情况类似，导致病种和治疗手段的局限性，并最终影响了学科的扩大和发展。传统意义上的外科，可能只是医学历史长河中的一个阶段性的存在。但以美容整形为目的医学，因其恒久的需求存在，只要接受新技术，就不会因为未来的技术进步导致的当前的外科手段的消亡而使学科消失。
问题二：美容外科是否重要？是否影响重建外科的发展？
美容外科曾经是非常弱小的整形外科分支，但随着社会需求的日益扩大，已逐渐成为为广大正常人群服务的极少数的学科之一。因此，因其服务的对象“发病率”极高而显示了其日益突出的重要性。美容外科的治疗要求很高，所以必须建立于整形重建外科的坚实学科基础上；美容外科虽然源于整形重建外科，但又反哺于母学科，其本身的存在不仅不会影响到整形重建外科的发展，反而可利用美容外科的理念和技术进步，从而使整形重建外科的手术变得更加完美，并实现美容性重建的治疗结果，促进从可接受的但存在缺陷的治疗结果，向以假乱真的趋于完美的修复结果发展。美容外科或医学美容服务在某种程度上占用了整形外科医生的很多时间，但整形外科医生并没有因此而彻底放弃重建外科，从专业基础而言，整形外科医生仍然是医学美容专业最适合的人群。事实上，大部分整形外科医生仍然会热衷于根据自己的兴趣和实际情况来兼顾重建外科和美容外科，从而形成有益的平衡。美容外科将不断地发展，并最终完成其学科化过程，成为受社会尊重的医学分支专业。
问题三：很多疾病，比如血管瘤和血管畸形的治疗，都涉及多学科技术，整形外科在这些治疗中有何优势？
整形外科的治疗范畴，没有解剖意义上的部位、范围和深度的限制。血管瘤和血管畸形治疗涉及到手术、激光、介入等专业的相关技术，病灶的分布经常横跨解剖区域，所以我们正在建立以疾病为中心的，对患者十分合理和方便的亚学科发展模式。在此过程中，我们深感整形外科在涉及到外观和功能问题兼顾的病例中，具有很多的学科特点和便利之处，十分方便学科和口腔颌面外科、眼科、五官科、血管外科、骨科、皮肤可、介入医学和影像医学等多学科的会诊和治疗合作，形成多学科治疗的优势，绝大部分涉及到体表病灶的病例，无论深度，都可以在这个体系中得到最为合理的解决。
问题四：面部年轻化治疗方面也涉及了和皮肤科的交叉，如何处理手术和新技术的关系？
面部年轻化治疗，尤其是除皱治疗，是整形外科教材中的经典内容。如今，面部年轻化的内容迅速扩展，已是整形美容领域十分重要的课题。传统除皱手术已不再是一个独舞者，甚至已失去了群舞中领舞者的地位。例如，面部脂肪注射的快速普及和可靠的效果，使其用于年轻化的适应征扩大；另外，更多非手术除皱技术的发展，也加剧了传统除皱手术的日益萎缩。因为，面部皮肤老化不仅包括组织松弛移位和皮肤皱纹形成，还包括容积丧失、皮肤质地与色泽改变和血管扩张等综合表现。所以，面部年轻化除了利用手术实现皮肤提紧及组织（脂肪）充填复位外，还包括了软组织填充材料、肉毒素注射、激光射频等非手术治疗，分别针对皮肤表面的光老化、容积丧失和皮肤松垂、动态与静态皱纹等，其中激光、射频、聚焦超声和等离子等领域是进展最快的，是非手术年轻化发展过程的重要标志，虽然这些治疗目前在效果上可能尚未能达到注射、尤其手术除皱的最终效果，但技术的快速发展，必然使此类治疗具有日益扩大的适应征。如何动态地认识和评估，科学地对待各种治疗的适应征，更正确客观地为社会服务，整形美容外科医生需要更多参与和关注全系列的非手术年轻化治疗的技术进展，才能面对学科未来的发展。
5结论
在PBL主导的教学中，我们从新一代的学生中看到了社会对整形外科未来的需求。他们更欣赏微创或现代的高科技治疗，对传统的治疗方法并不盲从，期待我们的变革。同样，整形外科的未来将需要更多地顺从社会和市场的需求，而产生不同的疾病亚专业，从而完成并完善自我发展。相关科学的发展，以及治疗技术的日新月异，将产生大量多学科合作的治疗团队或中心。整形外科学必须不断产生具有强大影响力的研究成果和理论体系，否则同样将面临亚学科发展和母学科碎片化的风险。
参考文献
[1]杨超,邢新,薛春雨,等.Seminar教学模式在整形外科硕士生临
床教学中的应用[J].中国高等医学教育,2010,3:68-69.
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[3]章一新,苏薇洁.KoIb循环学习法在整形外科教学中的应用[J].
组织工程与重建外科,2014,10(5):295-296.
[4]Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].
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[5]梁杰,吴泽勇,彭智,等.“以问题为中心”教学法在整形外科教学
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[6]粱宏军,吴多芬,李晓辉,等.以问题为基础教学模式在内外科学
消化系统疾病整合教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2006, 26(3):68-69.
[7]林晓曦,金云波,胡晓洁,等.面部年轻化:手术和非手术技术的融
合[J].中国美容整形外科杂志,2010,21(3):132-135.
（收稿日期：2015年3月30日；修回日期：2015年4月18日）