职业健康检查表

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 1组织机构设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员 2平面布局检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离 3制度规程制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护档案建立健全职业卫生档案建立健全劳动者健康监护档案 6作业现场工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 7 材料和设备管理对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病危害后果承担责任 8警示标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区 9应急设备对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

职业健康检查表

体检序号姓名Array单位单位工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：地址：书编号：联系：中华人民国卫生部制

说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地：：家庭住址：单位地址：邮政编码：联系: 毒害种类和名称：

二、既往病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：三、月经史：（停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；六、其它：

职业健康安全管理体系内审检查表.doc

被审审核日期 : 核部相关条判定（划√选择）序号检查项目检查内容检查记录观察轻微严重款符合项项项 1 是否对本部门危险源进行了识别并形成危险源清单？识别是否全面（高风险危险 4.3.1 源有无遗漏？）危险源是否建立了本部门的高风险危险源清单（危险源清单中评价为1、2、3级的危险 2 4.3.1 源）？ 3 法律法规是否有适用的法律法规清单和合规性评价记录？ 4.3.2 目标、指 4 标管理方是否针对高风险危险源建立本部门的目标指标，并形成管理方案？ 4.3.3 案资源、作 5 用、职责是否推选了员工代表？各部门是否清楚自己在职业健康安全方面的职责？ 4.4.1 、责任和权限能力培训职业健康安全管理人员是否清楚本部门的高风险危险源？是否进行了职业健康安 6 全方面的培训并建立记录？各重要岗位是否进行了培训（特种作业人员、急救员 4.4.2 与意识、设备操作人员、化学品操作人员、管理人员）？沟通参与是否组织过本部门的安全会议并保存记录？是否和承包商、供应商、运输相关方 7 和协商传达过本公司安全方面的信息并保存记录？（沟通）沟通参与 4.4.3 8 和协商普通员工是否清楚代表他们的员工代表是谁？员工代表是否参与到职业健康安全（参与和管理工作中？员工代表是否参加了本部门危险源辨识评价？协商） 9 文件是否清楚 OHSAS体系文件查询途径？ 4.4.4 10 文件控制各作业现场是否能获取相应文件最新受控版本（如化学品仓是否悬挂MSDS报告及 4.4.5 化学品泄漏应急预案）是否建立本部门化学品清单，其中注明危险化学品？化学品使用现场是否可获取相应化学品的 MSDS？化学品使用现场是否有防火、防爆、防泄漏措施？化学品仓是否有通风、消防、防泄漏和应急设施？化学品仓是否建立完善的收发制度并保存记录？危险化学品仓是否实施双人双锁？化学品操作人员是否按要求佩戴劳保是否按要求给员工配备劳保用品并保存发放记录？相关岗位员工是否按要求佩戴劳保用品？特种设备操作人员是否持证上岗？特种设备操作人员是否按安全操作规程操作？机械设备是否建立年度维护保养计划并按计划实施维护保养并保存记录？机械设备安全防护装置是否完好并处于工作状态？机械设备是否按要求进行点检并保存记录？机械设备操作人员是否经过培训上岗？机械设备是否张贴正确、清晰的安全警示标识？机械设备维修是否悬挂警示标识？机械设备是否有安全操作规程？ Form No:01-263-B

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：

３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

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