病历汇报模板

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患者xxx，男/女，xx岁，因“发热9天，咳嗽6天，加重1天”于2011-xx-xx xx:00 入院。
入院前9天无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，口服退烧药后体温可降至正常，2-3小时后复升，伴精神萎靡，无寒战，无皮疹，6天前患儿出现咳嗽，咳嗽为阵发性，有痰，不易咳出，偶有喘息，就诊于当地医院，给予静脉滴注头孢类抗生素（具体不详），3天后予以青霉素钠3天，阿奇霉素1天，未见明显好转，入院前1天，患儿呼吸较前急促，口周发青，家长为明确诊治而来我院，门诊以支气管肺炎收入院。病程中患儿进食及睡眠欠佳，无皮疹，无呕吐，无腹泻，大小便正常。

既往史：平素健康否认肝炎及结核病接触史，否认异物吸入史，否认支气管哮喘史。个人史生长发育同同龄儿。家族史否认家族遗传代谢病史及类似病史。

入院查体：T：38.9℃，P:121次/分，R:34次/分，Wt:19kg，发育正常，营养良好，急性病容，神志清，精神可，头颅无畸形，囟门闭合，口周发绀，鼻翼煽动，三凹征阳性，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，球结膜无水肿，咽充血，扁桃体无肿大，左肺闻及中性湿罗音，右上中肺闻及密布中细湿罗音，右下肺呼吸音减弱，叩诊浊音，语音震颤减弱。心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。肢端温暖，略发绀，脊柱四肢无畸形及压痛，活动自如。脑膜刺激征阳性，双侧巴彬斯基征阴性。

诊疗计划：儿科一级护理，一般护理常规，完善相关入院检查，予以抗感染，稀释痰液，改善肺血循环，等对症支持治疗，请上级医师查看患者。
现拟诊为：支气管肺炎，有待血常规及胸片支持。

辅助检查：于2011-12-06日回报：血常规：WBC:6.21×1029/L，NE:74%,LY:16%,MO:0.85%,RBC:4.13×10212/L。
目前用药：头孢曲松，氨溴索，喜炎平，维生素C。
患儿现病情：病情变化及查体阳性。
是否可确诊？是否更正诊断，抗生素疗程，该病并发症，需注意事项及下一步检查及治疗请上级医师予以指导