核心条款制度

手术部位识别标示制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

四、手术室工作人员到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有龙胆紫液或黑色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（急诊除外）。

五、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色记号笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写《手术安全核查表》。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（紧急救治性手术除外）。

六、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开

始。

七、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

1．左右脑手术

2．左右耳手术

3．左右眼手术

4．左右侧颈部手术

5．左右侧乳房手术

6．左右侧胸腔手术

7．左右上肢手术

8．左右下肢手术

9．左右侧肾脏手术

10．左右侧腹股沟手术

11．脊柱手术

12．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。

八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。

九、标示方法

（一）在手术部位用黑色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前

臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。以上红色部分应统一

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作（包括在手术室之外的内科、牙科等部门的操作）可参照执行，以确保正确患者、正确操作和正确部位。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（如腕带等）以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并负责；无麻醉医师参与的局麻手术，由术者主持并负责；三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名，麻醉医师（局麻时为术者）负责监督落实。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，作为科室质量与安全管理的一项重要内容，提出持续改进的措施并加以落实。

无麻醉医师时只能为两方，不能称三方

手术风险评估制度

一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

二、手术患者均应进行手术风险评估。

三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。

五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。

六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

非计划再次手术管理制度

为进一步促进手术科室医疗质量持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术的医疗行为。原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、医疗质量管理委员会协作管理。医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理；医疗质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》、《手术分级管理规范》及《手术风险评估》等制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划

再次手术审批表》于次日、逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻向医疗质量管理委员会主任报告，由主任责成医疗质量管理委员会成员3—5名在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务科。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

六、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因和手术情况进行分析，并提出整改措施。

七、手术科室应及时加强与患者及家属沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的医患纠纷。

八、医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，对手术医生将给予授权降级的处罚。

附件：一、非计划再次手术管理流程

附件：二、非计划再次手术审批表

附件：三、非计划再次手术上报表

附件一：“非计划再次手术”管理流程

附件二：邯钢医院非计划再次手术审批表

附件三：邯钢医院非计划再次手术上报表科室：填表日期：

注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。

手术院感风险评估制度

为了进一步提高医疗质量，保证医疗安全，控制手术部位感染，医院特制定手术风险院感险评估制度。

一、手术院感风险评估，将采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

二、手术风险分级标准：是指在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测体系（NNIS）”中的“手术风险分级标准”将手术分为四级，即NNIS-0级、NNIS-1级、NNIS-2级、NNIS-3级，然后分别对各级手术的手术部位感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

三、手术风险评估标准，将参照中国医师协会推荐的《手术风险评估表》，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成，《手术风险评估表》将放入病历归档保存。

1、手术风险标准依据

（1）手术切口清洁程度：

手术风险分级标准中，将手术切口按其清洁程度分为四类：

1）?类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术

切口无炎症；患者未进行气道、食道和/或尿

道插管；患者无意识障碍。

2) Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、

下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者

进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定，行

胆囊、阴道、阑尾、耳鼻咽喉手术的患者。

3) Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手

术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

4)Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切

口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

（2）麻醉分级（ASA）：

手术风险分级标准中，根据患者的临床症状将麻醉分为六级：

1）P1：正常的患者；

2）P2：患者有轻微的临床症状；

3）P3：患者有明显的系统临床症状；

4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

5）P5：如果不手术患者将不能存活；

6）P6：脑死亡的患者；

（3）手术持续时间：

1）预计手术可能不超过3小时。

2）预计手术可能超过3小时。

2、手术风险分级的计算：

手术风险分为四级，具体计算方法是将手术切口清洁

程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为

NNIS-0 (即手术风险0级)、1分为NNIS-1、2分为NNIS-2、

3分为NNIS-3。

表1：手术风险分值分配表：

表2：手术风险分级计算举例说明：

四、《手术风险评估表》填写流程

1、手术医师、麻醉医师及手术室护士在手术麻醉前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估。

2、《手术风险评估表》的填写由麻醉医师主持并完成。核对无误后由麻醉医师、手术医师、手术室护士签字。

3、手术室护士提醒经治医师在患者出院前完成《手术风险评估表》中“随访：切口愈合与感染情况”的填写。