鼻饲注意事项及观察要点

鼻饲操作注意事项

1如病情允许鼻饲时及鼻饲后2h抬高床头30-45度，检查胃管植入长度。

2接注射器于胃管末端，抽吸有胃液，或者有负压，确定在胃内注入少量温开水润滑管腔。

3遵医嘱缓慢灌入鼻饲液或药物，一次鼻饲量不超过200ml，时间间隔不少于2h，避免灌入空气，避免灌入速度过快、避免鼻饲液过冷过热。新鲜果汁与奶液应分别灌入，避免产生凝块。4每次用注射器抽吸鼻饲液时，应反折胃管末端，防止导管内容物反流或空气进入造成腹胀。

5鼻饲毕应再次注入少量温水，冲净胃管，避免食物积存于管腔中干结变质，造成胃肠炎或者堵塞管腔。

6将胃管末端反折并用纱布包好，用别针把胃管固定于大单、枕旁或患者衣领处。防止灌入食物反流，防止胃管脱出。

7洗净注射器，放治疗碗，盖好备用。

8鼻饲后30分钟内禁止翻身、拍背、吸痰等操作。

鼻饲操作观察要点

1、避免管路脱出：采取双固定法妥善固定胃管（鼻翼、脸颊），

对烦躁者应采取约束带适当约束，以免患者拔管，翻身拍

背时尤其不要牵拉胃管。

2、避免胃肠道并发症的发生：鼻饲时应采取半卧位，温度

38-40度为宜，注入不可过快，鼻饲量不可过多，鼻饲液过

于粘稠应适量稀释及加热。鼻饲液储存时间不宜过长，不

可超过24小时。剩余鼻饲液应放入冰箱内冷藏，保证鼻饲

液的新鲜。保证餐具的清洁，胃管前端用纱布包裹以保持

清洁。

3、避免食物误吸的危险：患者鼻饲时或鼻饲后发生呕吐应立

即头偏向一侧，告知医护人员，必要时使用负压吸引器清

除呼吸道分泌物避免误吸。

4、上消化道出血病人一般为禁食护理，少量出血无呕吐患者

可进食温凉、清淡的流食。观察患者有无烦躁不安、面色

苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等循环灌注不足的表现，观察

大便的性质颜色。发生出血应绝对卧床休息，采取平卧位，下肢略抬高，注意保暖，保持安静。

危重病人的护理要点

一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提。 (一)一般情况 1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。

3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。 5、休息与睡眠。 6、呕吐。７、排泄物。 (二)生命体征 1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。 3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。 4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。如收缩压持续低于70ｍmHg或脉压低于2０mｍHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于１80mmＨg或舒张压持续高于10０ｍmHg，就是重度高血压得表示。（三)意识状态意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感

鼻饲的注意事项

1.鼻饲饮食的注意事项：①鼻饲饮食的量应遵医嘱，从少量开始逐步增加，一般每天1200～1500ml，6～7次/天，每次200ml；②鼻饲饮食的温度为38℃，温度过高烫伤粘膜，温度过低引起胃部不适；③鼻饲饮食应现配现用，未用完的冰箱保存，24小时内用完，用时温水浸泡后使用；④滴注时不能加入粉状物，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素C），以防凝块。 2.鼻饲操作时的注意事项：①插管时遇到阻塞，应停止插管，检查原因，不能强插，以免组织损伤。②注入食物后，不得搬动病人，可稍抬高床头，防止呕吐。③每次放入、取出胃管、注食前后都应夹闭胃管末端，防止空气进入。④长期鼻饲的病人，每1-2周更换胃管一次(夏天);每3-4周更换胃管一次(冬天)。（1）根据病人情况和需求制定膳食种类。（2）家庭自备鼻饲膳食要注意餐具卫生并用清洁纱布过滤。（3）配制鼻饲液时最好现用现配。来源：考试大（4）鼻饲液温度控制在38～40℃。可将鼻饲液滴在上肢前臂内侧试温。（5）灌注药液前先核对药物，确认准确无误再研碎，用温开水融解后灌入胃内。（6）每次灌入后用少量温开水冲洗胃管，以免堵塞胃管。（7）加强口腔护理，预防并发症。（8）一般胃管每周更换一次，换管时先将管子轻柔、迅速拔出，冲洗后晾干消毒以备以后使用，经济情况允许可更换新的鼻饲管。 3．1 防止误吸鼻饲时要抬高床头，使之成30°～60°的角。在病情允许的情况下，可采取半卧位，头偏向健侧，防止返流误吸。鼻饲后30min不要翻身和搬动病人。 3．2 避免胃潴留和腹胀

严重脑卒中时，中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃黏膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能；过多的胃内容物刺激十二指肠肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空。因此，脑卒中的病人要多餐少量，必要时给予胃黏膜保护的药或胃动力药。 3．3 预防腹泻腹泻是鼻饲中常见的并发症，本组24例出现腹泻，原因多为消化不良，其次是灌注器俱被污染引发。所以应注意：①鼻饲前要给试餐液20～30ml，待胃肠功能适应后再给予正常的鼻饲液。②每次的鼻饲量一次不得超过200ml，做到量少多餐。③鼻饲液必须是当日配制，一切容器要进行消毒处理。 3．4 防止便秘患者长期卧床，肠蠕动减弱，鼻饲液又多为少纤维食物，对胃肠的刺激减弱，致使食物在肠内停留时间过长，水份过多吸收，造成粪便干结。因此，适时进行腹部按摩，促进肠蠕动；定时给以缓泻药；适当调整食物纤维含量，防止和减少便秘的发生。 3．5 杜绝发生高血糖病人常因应激反应儿茶酚胺增高，代谢加快，使胰血糖素及胰岛素失衡。鼻饲液中的含糖高也是导致高血糖的重要原因。所以，鼻饲期间要密切监测血糖、尿糖，并及时调整鼻饲液的糖量。五、应用鼻饲管的告知程序 (一)首先由护理人员向患者或家属介绍应用鼻饲原因：患者目前因病不能由口进食物、水和药物。为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物，而避免引起其他的并发症，决定采取胃管灌注法。 (二)插胃管的过程中，当胃管通过咽部时( 14 ～16 厘米处) ，患者可能出现恶心，嘱患者做吞咽动作。 (三)每次灌注前，护士会确定胃管是否置于正确的位置,请患者放心。 (四)鼻饲者需用药时，护士会将药物溶解后再行灌注，每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2 h.温度为38 – 40°。

上消化道出血的病情观察及护理要点

上消化道出血的病情观察及护理要点上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。【发病原因】引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液

鼻饲饮食的操作流程和注意事项

鼻饲饮食操作流程及注意事项鼻饲的目的：对昏迷病人或不能由口进食者,从胃管供给食物和药物,以维持病人的营养和治疗。适应症：常用于不能由口进食者,如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的病人;早产婴儿和病情危重的病人;拒绝进食的病人。鼻饲的操作步骤要点 1、插管前物品准备齐全（治疗盘、一次性胃管包、无菌注射器、医用纱布、石蜡固定胶条、手电筒、无菌棉签) 2、向病人解释，取适当卧位，清洁一侧鼻腔，润滑胃管前端。 3、插管长度:前发际至剑突或耳垂至鼻尖再至剑突,约45-55CM。 4、昏迷病人插管前应将头部梢向后仰,插至会厌部14--16cm时将病人头部托起,使其下颌靠近胸骨柄、再缓缓插入。 5、插管中特殊情况的处理:如插入不畅时应检查胃管是否盘在口中;如病人出现恶心,嘱患者深呼吸,可稍停片刻再插入;如病人出现呛咳、紫绀、呼吸困难时,立即将管拔出、休息片刻再重插。 6、固定好胃管后先注入少量(10ml)的温开水，再注入鼻饲液，鼻饲液温度38℃-40℃, 每次量不超过200ml,间隔时间不少于2h。食物注入完后再注人少量（20ml)的温开水，防止食物存积胃管内阻塞管腔。 7、防止鼻饲液存积在管腔中变质,造成胃肠炎或堵塞管腔;药片应研碎溶解后灌入;灌入速度不可过快,鼻饲液不可过冷或过热;若灌入新鲜果汁,应与奶液分别灌入,防止凝块产生;鼻饲过程中,避免灌入空气,以防造成腹胀。 8、将胃管开口端反折，用纱布包好，固定于病人枕边。 9、长期鼻饲者,应每天进行口腔护理。 10、每次抽鼻饲液时应反折或夹住胃管末端、鼻饲完毕应再注入温开水,并将胃管提起, 使全部流入胃内。 11、拔管：用于病人停止鼻饲或长期鼻饲为减少鼻黏膜刺激，每周或每月需要更换一次胃管。拔管时胃管开口端用夹子夹紧，边拔边用纱布擦胃管，拔管余14cm左右, 嘱病人屏气,快速拔管,以防管内液体滴入气。拔管后帮助病人清洁鼻孔、面部及漱口。

鼻饲病人的饮食护理完整版

鼻饲病人的饮食护理 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

鼻饲病人的饮食护理及注意事项一、胃管留置时间：普通胃管每周更换1次，硅胶管每月更换1次，于晚间末次喂食后，将管快速拔除，同时夹紧管口，以免液体流入气管，次日晨换管由另一侧鼻孔插入。二、鼻饲时的体位：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高30-40度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。同时，在脑卒中时由于肢体健侧吞咽功能好于患侧，鼻饲时头偏向健侧，可明显降低胃反流的食物误吸入气管。特别应注意的是鼻饲后保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。三、温度：食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。四、常用鼻饲饮食及量常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食。混合奶的可用食物包括：牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤、蔗糖、植物油、食盐等。匀浆饮食的可用食物包括：米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、二天以混合奶为主，每次 50~100毫升，4小时喂一次，如无特殊不适，从第3天开始，即可进食匀浆膳。长期进食匀浆膳的病人，每次灌注量包括水在内一般应在200-

400毫升，根据病人情况2-4小时喂一次，每日4～6次，加水数次，每日总量在1500~2000毫升之间。（10Pm停止进食）鼻饲流质的量应从少量开始逐步增加,一般天天1200~1500m,l6~7次/日,每次150~200ml。五、鼻饲时需注意事项： 1、灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中。在病人剧烈咳嗽，或出现呕吐反射时，可使胃内压上升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。 2、每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水（30毫升），然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可避免空气进入胃内造成腹胀。 3、鼻饲后用温水30毫升冲洗胃管，避免食物残留在胃内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端返折并用纱布包好，皮筋系紧，如用三通的应每天冲洗三通。 4、主动与被动活动，如床上肢体运动、坐轮椅在室内、外活动，主要是促进肠蠕动利于消化吸收。 5、注意口腔清洁每日做口腔护理2次。可以保持口腔清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢，同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭、或者感染等。六、鼻饲饮食的制作与要求：正常成人每天饮食，饮水和代谢产生的水分为2000～2500ml，出入量大致平衡。水分计算方式是高热38℃或室温32℃以上时，每升高

上消化道出血的病情观察及护理要点

上消化道出血得病情观察及护理要点上消化道出血就是指屈氏韧带(Treitz)以上得消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后得空肠病变引起得出血。上消化道出血就是上消化道疾病得严重并发症,尤其就是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血与不同程度得周围循环衰竭,如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者得护理,就是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数得重要措施之一。【发病原因】引起上消化道出血得原因通常有食管、胃及十二指肠得溃疡与黏膜糜烂导致得出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】消化道出血得临床表现取决于出血病变得性质、部位、失血量与速度,与患者得年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血得颜色就是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变得出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体得组织血液灌注减少与细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒与代谢产物得蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤

护理资格知识：禁忌使用鼻饲法的患者解析

1、禁忌使用鼻饲法得患者就是( E ) A. 口腔手术后 B. 破伤风患者 C. 昏迷患者 D 人工冬眠患者 D. 食管静脉曲张出血者 2、不适合昏迷患者口腔护理得用物就是( D ) A. 石蜡油 B. 压舌板 C. 弯血管钳 D. 吸水管 E. 治疗碗 3、溃疡病患者出现下列哪项病情提示有穿孔发生( D ) A. 饮量突然减少 B. 暧气反酸加重 C. 恶心、腹胀明显 D. 上腹剧痛、腹肌紧张 E. 常发生"午夜痛” 4、王某下楼时不慎致踝关节扭伤，2 小时后来医院就诊，正确得处理方法就是：( B ) A. 局部用热水袋 B. 局部用冰袋 C. 局部按摩 D. 冷热敷交替使用 5、下列哪项不就是清洁得目得：( C ) A. 去除潜在病原微生物 B. 减少接触感染得机会 C. 保持物品美观 D. 预防医院感染 6、急性结膜炎得临床症状就是( C ) A. 视力减退 B. 角膜混浊 C. 眼分泌物增多呈脓性 D. 眼分泌物结痂 E. 睑结膜、穹窿结膜不充血 7、红细胞膜上含有A抗原者其血型为：( C ) A. A 型 B. B型 B. A 型或A B型 D. B 型或A B型

8、精神病患者得特殊法不包括下列哪项( C ) A. 心理治疗 B. 药物治疗 C. 休克疗法 D. 激素治疗 E. 康复训练 9、麻醉前应用抗胆碱能药物得主要作用就是：( B ) A. 减少麻醉药得不良反应，消除不利得神经反射 B. 抑制唾液腺、呼吸道腺体得分泌 C. 镇静，缓解焦虑 D. 提高痛阈，增强麻醉镇痛效果 10、心力衰竭概念得最重要得内容就是( A ) A. 心排血量不能满足机体需要 B. 心排血量相对降低 C. 心排血量绝对降低 D. 心肌舒张功能障碍 E. 心肌收缩功能障碍 11、大咯血病人首要得护理措施就是：( A ) A. 保持呼吸道通畅 B. 高浓度氧疗 C. 防止大出血休克 D. 使用呼吸兴奋剂 12、结核菌素试验得原理就是( D ) A. I型超敏反应在局部得表现 B. n型超敏反应在局部得表现 c.川型超敏反应在局部得表现 D. W型超敏反应在局部得表现 E. 混合型超敏反应在局部得表现 13、能高亲与抗体IgE得细胞就是( B ) A. 嗜酸性粒细胞与嗜碱性粒细胞 B. 肥大细胞与嗜碱性粒细胞 C. 中性粒细胞与嗜碱性粒细胞 D. 单核细胞与淋巴细胞 E. 单核细胞与巨噬细胞 14、以下哪项为最轻程度得意识障碍：( A ) A. 嗜睡 B. 意识模糊 C. 昏睡 D. 昏迷 15、对细菌芽胞得错误描述就是：( D ) A. 可根据芽胞得大小、形状与在菌体中得位置来鉴别细菌 B. 芽胞对高温、干燥、化学消毒剂与辐射等有较强得抵抗力 C. 防止芽胞污染环境具有重要得临床意义

鼻饲的注意事项.

鼻饲的注意事项鼻饲饮食的注意事项： ①鼻饲饮食的量应遵医嘱，从少量开始逐步增加，一般每天1200～1500ml，6～7次/天，每次200ml； ②鼻饲饮食的温度为38℃，温度过高烫伤粘膜，温度过低引起胃部不适； ③鼻饲饮食应现配现用，未用完的冰箱保存，24小时内用完，用时温水浸泡后使用； ④滴注时不能加入粉状物，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素C），以防凝块。 2.鼻饲操作时的注意事项： ①插管时遇到阻塞，应停止插管，检查原因，不能强插，以免组织损伤。 ②注入食物后，不得搬动病人，可稍抬高床头，防止呕吐。 ③每次放入、取出胃管、注食前后都应夹闭胃管末端，防止空气进入。 ④长期鼻饲的病人，每1-2周更换胃管一次(夏天);每3-4周更换胃管一次(冬天)。（1）根据病人情况和需求制定膳食种类。（2）家庭自备鼻饲膳食要注意餐具卫生并用清洁纱布过滤。（3）配制鼻饲液时最好现用现配。

（4）鼻饲液温度控制在38～40℃。可将鼻饲液滴在上肢前臂内侧试温。（5）灌注药液前先核对药物，确认准确无误再研碎，用温开水融解后灌入胃内。（6）每次灌入后用少量温开水冲洗胃管，以免堵塞胃管。（7）加强口腔护理，预防并发症。（8）一般胃管每周更换一次，换管时先将管子轻柔、迅速拔出，冲洗后晾干消毒以备以后使用，经济情况允许可更换新的鼻饲管。3．1 防止误吸鼻饲时要抬高床头，使之成30°～60°的角。在病情允许的情况下，可采取半卧位，头偏向健侧，防止返流误吸。鼻饲后30min 不要翻身和搬动病人。 3．2 避免胃潴留和腹胀严重脑卒中时，中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃黏膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能；过多的胃内容物刺激十二指肠肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空。因此，脑卒中的病人要多餐少量，必要时给予胃黏膜保护的药或胃动力药。

鼻饲的注意事项

鼻饲目的 1、通过胃管提供食物及药物 2、对不能由口进食者,如昏迷、口腔疾患等 3、拒绝进食的患者 4、早产儿及病情危重的患者操作要点 ⒈首先就是注入少量温开水,然后给膳食,最后再用温开水冲管。 ⒉两次膳食之间可加用果汁、菜汁、温开水等,以增加水分。 ⒊每次注入膳食前应用纱布过滤,以防胃管堵塞。 ⒋膳食与饮料的温度应在摄氏38-40度,流经胃管的速度不宜过快,每次注入量不超过200毫升。 ⒌每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端,避免灌入空气,引起腹胀。 ⒍鼻饲完最后应用温水冲洗胃管,防止鼻饲液寄存变质造成胃肠炎或堵塞胃管、 7、灌注完毕,将胃管末端反折,用线绳扎紧,纱布包好,整理用物,并做好记录。注意事项 ⒈注意预防鼻饲引起的腹泻:①患者对鼻饲要有一段适应过程,开始时膳食宜少量、清淡,逐渐加量,中午食量稍高于早晚,每日5-6次。②灌注的饮料过冷、过热,均可引起腹泻或胃肠反应。因此,灌注前可以手背侧皮肤测试饮料温度,以不感觉烫为宜。③食物、餐具与灌注时应注意卫生,膳食应新鲜配制。④注意膳食的调节,如排便次数多,大便酸臭,可能就是进入过多的糖类所致;大便稀臭,呈碱性反应,可能为蛋白质消化不良。 ⒉胃管保留时间:一般7-10天更换1次,硅胶胃管每月更换一次,在末次灌注后拔出,次晨更换,插入另一侧鼻孔。每日应清洁鼻腔,加强口腔卫生,以预防并发症。 ⒊注意观察:胃管就是否在胃中。在为病人吸痰时可刺激气管造成剧烈咳嗽,或同时出现呕吐反射,使胃内压上升而发生返流现象,有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。 ⒋拔管:动作宜轻柔而迅速,以免引起呕吐或返流液被吸入气管。 5、每次注入量200ML,间隔时间2个小时,注射前后用温开水冲管。

上消化道出血的病情观察及护理要点

上消化道出血的病情观察及护理要点令狐采学上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。【发病原因】引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位

病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。【上消化道出血护理措施】 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头

鼻饲病人的饮食护理要点

鼻饲病人的饮食护理球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。本症病因复杂，可由多种脑病引发。如脑梗塞、脑出血、脑炎、脑外伤、脑变性病、脱髓鞘病、脑肿瘤等，损伤相应脑组织而致病。其中以脑血管病所致者最多。由于脑血管病发病率很高，故本症亦十分常见。目前临床缺乏对本病的理想疗法，是中西医公认的难治之症。病人患此症，轻者饮食、语言困难，重者完全丧失饮食、语言功能，靠鼻饲维持生命，因重症球麻痹患者需终身使用鼻饲，因此，许多患者出院后在家庭中仍需使用鼻饲管，现针对鼻饲管的护理及鼻饲饮食的准备进行一些讲解。一、胃管留置时间：普通胃管每周更换1次，硅胶管每月更换1次，于晚间末次喂食后，将管快速拔除，同时夹紧管口，以免液体流入气管，次日晨换管由另一侧鼻孔插入。二、鼻饲时的体位：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高30-40度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。同时，在脑卒中时由于肢体健侧吞咽功能好于患侧，鼻饲时头偏向健侧，可明显降低胃

反流的食物误吸入气管。特别应注意的是鼻饲后保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。三、温度：食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。四、常用鼻饲饮食及量常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食。混合奶的可用食物包括：牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤、蔗糖、植物油、食盐等。匀浆饮食的可用食物包括：米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、二天以混合奶为主，每次50~100毫升，4小时喂一次，如无特殊不适，从第3天开始，即可进食匀浆膳。长期进食匀浆膳的病人，每次灌注量包括水在内一般应在200-400毫升，每日3～4次，加水数次，每日总量在1500~2000毫升之间。五、鼻饲时需注意事项： 1、灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中。在病人剧烈咳嗽，或出现呕吐反射时，可使胃内压上升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。 2、每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少

鼻饲的注意事项

（5）灌注药液前先核对药物，确认准确无误再研碎，用温开水融解后灌入胃内。（6）每次灌入后用少量温开水冲洗胃管，以免堵塞胃管。（7）加强口腔护理，预防并发症。（8）一般胃管每周更换一次，换管时先将管子轻柔、迅速拔出，冲洗后晾干消毒以备以后使用，经济情况允许可更换新的鼻饲管。 3．1防止误吸鼻饲时要抬高床头，使之成30°～60°的角。在病情允许的情况下，可采取半卧位，头偏向健侧，防止返流误吸。鼻饲后30min不要翻身和搬动病人。 3．2避免胃潴留和腹胀严重脑卒中时，中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃黏膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能；过多的胃内容物刺激十二指肠肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空。因此，脑卒中的病人要多餐少量，必要时给予胃黏膜保护的药或胃动力药。 3．3预防腹泻腹泻是鼻饲中常见的并发症，本组24例出现腹泻，原因多为消化不良，其次是灌注器俱被污染引发。所以应注意：①鼻饲前要给试餐液20～ 30ml，待胃肠功能适应后再给予正常的鼻饲液。②每次的鼻饲量一次不得超过200ml，做到量少多餐。③鼻饲液必须是当日配制，一切容器要进行消毒处理。

护理资格知识禁忌使用鼻饲法的患者解析

D．冷热敷交替使用 5.下列哪项不是清洁的目的：(C) A．去除潜在病原微生物 B．减少接触感染的机会 C．保持物品美观 D．预防医院感染 6.急性结膜炎的临床症状是(C) A．视力减退 B．角膜混浊 C．眼分泌物增多呈脓性 D．眼分泌物结痂 E．睑结膜、穹窿结膜不充血 7.红细胞膜上含有A抗原者其血型为：(C) A．A型 B． B型 C．A型或A B型 D． B型或A B型 8.精神病患者的特殊法不包括下列哪项(C)

鼻饲注意事项及观察要点

鼻饲注意事项及观察要点内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

鼻饲操作注意事项1如病情允许鼻饲时及鼻饲后2h抬高床头30-45度，检查胃管植入长度。 2接注射器于胃管末端，抽吸有胃液，或者有负压，确定在胃内注入少量温开水润滑管腔。 3遵医嘱缓慢灌入鼻饲液或药物，一次鼻饲量不超过200ml，时间间隔不少于2h，避免灌入空气，避免灌入速度过快、避免鼻饲液过冷过热。新鲜果汁与奶液应分别灌入，避免产生凝块。 4每次用注射器抽吸鼻饲液时，应反折胃管末端，防止导管内容物反流或空气进入造成腹胀。 5鼻饲毕应再次注入少量温水，冲净胃管，避免食物积存于管腔中干结变质，造成胃肠炎或者堵塞管腔。 6将胃管末端反折并用纱布包好，用别针把胃管固定于大单、枕旁或患者衣领处。防止灌入食物反流，防止胃管脱出。 7洗净注射器，放治疗碗，盖好备用。 8鼻饲后30分钟内禁止翻身、拍背、吸痰等操作。鼻饲操作观察要点 1、避免管路脱出：采取双固定法妥善固定胃管（鼻翼、脸颊），对烦躁者应采取约束带适当约束，以免患者拔管，翻身拍背时尤其不要牵拉胃管。 2、避免胃肠道并发症的发生：鼻饲时应采取半卧位，温度38-40度为宜，注入不可过快，鼻饲量不可过多，鼻饲液过于粘稠应适量稀释及加热。鼻饲液储存时间不宜过长，不可超过24小时。剩余鼻饲液应放入冰箱内冷藏，保证鼻饲液的新鲜。保证餐具的清洁，胃管前端用纱布包裹以保持清洁。

3、避免食物误吸的危险：患者鼻饲时或鼻饲后发生呕吐应立即头偏向一侧，告知医护人员，必要时使用负压吸引器清除呼吸道分泌物避免误吸。 4、上消化道出血病人一般为禁食护理，少量出血无呕吐患者可进食温凉、清淡的流食。观察患者有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等循环灌注不足的表现，观察大便的性质颜色。发生出血应绝对卧床休息，采取平卧位，下肢略抬高，注意保暖，保持安静。

鼻饲注意事项

1、必须通过三种方法验证胃管是否在胃内。 2、操作前评估：患者年龄、生命体征、神志、血氧饱和度（大于74%）、伴随症状（如肺部炎症、慢支、肺气肿等） 3、不可反复试插，必须有间隔。 4、无论患者清醒与否，在胃管插入15cm时须将患者头部抬起，使下颌贴近胸骨柄，便于胃管置入。 5、听气过水声时听诊器放置位置为剑突下稍篇左侧，并注意与肠鸣音的区别。 6、胃管插入长度为成人45—55cm，应根据患者的身高等确定个体化长度。为防止反流、误吸，插管长度可在55cm以上，若需经胃管注入刺激性药物，可将胃管再向深部插入 10cm.。 7、体位：能配合者取半卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰。 8、鼻饲液温度应保持在38—40℃，避免过冷或过热，新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块，药片应研碎溶解后注入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时。 9、拔管时用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在其呼气时拔出，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，避免管内残留液体滴入气管。 10、食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。 11、每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。 12、长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管。 13、每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。 14、鼻饲完毕后应冲净胃管，防止鼻饲液积存于管腔中变质造成胃肠炎或堵塞管腔。 15、鼻饲前应将床头抬高30-35°，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。 16、回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。

鼻饲法教学案例

作业标题：鼻饲法教学案例作业内容：护理学基础教学案例鼻饲法一背景描述：王某，73 岁，男性，因脑出血入院，经治疗后，病情得到控制。目前患者意识清醒，但患者体质较弱，仍不能说话及正常吞咽。医嘱要求给予鼻饲，补充营养。请判断这位病人是否适合鼻饲。二教学原理：根据学校和学生的现状，本项目具备实施条件。本节内容运用案例教学的优势，能使学生理论与实践操作相结合，帮助学生掌握知识要点，让学生从亲身的感受中说、做、学、优化教学过程，通过自己的讨论交流进行探索和实现问题的解决，并最终解决实际临床护理问题。三教学目标： 1 知识目标：能正确概述鼻饲术的适应症，禁忌症和注意事项。 2 技能目标：能熟练掌握鼻饲术的操作过程和要点；能正确实施对昏迷病人的鼻饲术；准确判断胃管是否在胃内，在整个操作过程中保持清洁和病人安全。 3 情感目标：操作过程中通过护士的解释，病人能主动配合护士操作；培养学生与病人的交流沟通能力。四教学重点、难点： 1 教学重点：熟练掌握鼻饲术的操作流程和注意事项。 2 教学难点：灵活运用各种知识，使操作过程更加人性化。五实施条件： 1 要求具有模拟临床环境的实验中心和操作用物。 2 学生以小组形式完成学习任务。 3 教师参与到学生的小组讨论中去，特别是决策和评价过程，在学生有困难时给予正确的引导，使之顺利的完成学习任务。六教学策略 1 学生能力基础分析：学生已经经过了临床基础课的学习，已掌握了相关的解剖生理知识，对于运用护理程序进行护理工作的方法已有一定的概念，掌握了医院感染防护技术的重要性，原则和正确的操作方法，以及医院饮食和病人的一般饮食护理的要求。 2 教学理念和教学方式：护理教学，要紧密联系临床实际。采用案例教学可以利用问题情境的设计，尝试点拨和引导学生学习。在这过程中学生是学习的主人，在教师的帮助下，小组合作交流中，利用动手操作探索，发现新知识，自主学习。教学评价采用多样化的方式，包括师生评价，学生评价，小组评价等多种方式，采用案例教学法，教师可以让学生把分散的知识的各个知识点综合起来，运用到实际工作中，贴近临床，能更快的使学生适应今后的临床工作。七教学设计：（一）导入新课课前预习，和学生共同复习消化系统解剖知识。（二）讲授新课为一位清醒病人进行鼻饲，演示整个操作流程：插管 1．核对携用物至患者床旁，核对患者姓名、床号，检查腕带。向患者解释操作目的，取得配合后告知患者操作方法及配合要点。 2．摆体位有义齿者取下义齿

病情观察护理.

病情观察护理病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说，一般并不重要。所谓全面，是指对观察重点的各个方面及其全过程的了解。如对腹泻病人要观察腹泻出现的时间，大便的次数、性状、颜色、量及其伴随症状等。在治疗过程中还应观察效果和用药反应，病情是好转还是恶化等。 2、细致而准确对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。 3、排除干扰，获取正确结果病情观察常可受多种因素干扰影响。内容和方法1、一般状况包括神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取的项目，但却十分重要。例如神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中的重要性。 2、围绕主要症状进行观察病证在其发展的一定时期，常会出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的她转与恶化。主要症状的转移，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳

护理资格知识：禁忌使用鼻饲法的患者解析

1.禁忌使用鼻饲法的患者是 ( E ) A．口腔手术后 B．破伤风患者 C．昏迷患者 D人工冬眠患者 D．食管静脉曲张出血者 2.不适合昏迷患者口腔护理的用物是 ( D ) A．石蜡油 B．压舌板 C．弯血管钳 D．吸水管 E．治疗碗 3.溃疡病患者出现下列哪项病情提示有穿孔发生 ( D ) A．饮量突然减少 B．嗳气反酸加重 C．恶心、腹胀明显 D．上腹剧痛、腹肌紧张 E．常发生“午夜痛” 4.王某下楼时不慎致踝关节扭伤，2小时后来医院就诊，正确的处理方法是： ( B ) A．局部用热水袋 B．局部用冰袋 C．局部按摩 D．冷热敷交替使用 5.下列哪项不是清洁的目的： ( C ) A．去除潜在病原微生物 B．减少接触感染的机会 C．保持物品美观 D．预防医院感染 6.急性结膜炎的临床症状是 ( C ) A．视力减退 B．角膜混浊 C．眼分泌物增多呈脓性 D．眼分泌物结痂 E．睑结膜、穹窿结膜不充血 7.红细胞膜上含有A抗原者其血型为： ( C ) A．A型 B． B型 C．A型或A B型 D． B型或A B型 8.精神病患者的特殊法不包括下列哪项 ( C )

A．心理治疗 B．药物治疗 C．休克疗法 D．激素治疗 E．康复训练 9.麻醉前应用抗胆碱能药物的主要作用是： ( B ) A．减少麻醉药的不良反应，消除不利的神经反射 B．抑制唾液腺、呼吸道腺体的分泌 C．镇静，缓解焦虑 D．提高痛阈，增强麻醉镇痛效果 10.心力衰竭概念的最重要的内容是 ( A ) A．心排血量不能满足机体需要 B．心排血量相对降低 C．心排血量绝对降低 D．心肌舒张功能障碍 E．心肌收缩功能障碍 11.大咯血病人首要的护理措施是： ( A ) A．保持呼吸道通畅 B．高浓度氧疗 C．防止大出血休克 D．使用呼吸兴奋剂 12.结核菌素试验的原理是 ( D ) A．Ⅰ型超敏反应在局部的表现 B．Ⅱ型超敏反应在局部的表现 C．Ⅲ型超敏反应在局部的表现 D．Ⅳ型超敏反应在局部的表现 E．混合型超敏反应在局部的表现 13.能高亲和抗体IgE的细胞是 ( B ) A．嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞 B．肥大细胞和嗜碱性粒细胞 C．中性粒细胞和嗜碱性粒细胞 D．单核细胞和淋巴细胞 E．单核细胞和巨噬细胞 14.以下哪项为最轻程度的意识障碍： ( A ) A．嗜睡 B．意识模糊 C．昏睡 D．昏迷 15.对细菌芽胞的错误描述是： ( D ) A．可根据芽胞的大小、形状和在菌体中的位置来鉴别细菌 B．芽胞对高温、干燥、化学消毒剂和辐射等有较强的抵抗力 C．防止芽胞污染环境具有重要的临床意义 D．由于芽胞抵抗力强，故对医疗器械、敷料和培养基等进行灭菌时一般不能杀灭芽胞16.关于心境的描述，正确的是： ( A )

危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６地点:内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反

之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维危重病人观察要点一病情观察的方法直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问

间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数.