抢救护理记录单模板

抢救护理记录单模板

抢救护理记录单床号:姓名:性别:年龄:诊断:

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌 淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手 术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针, 患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心 电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留 置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予 记录。 1、样例: 患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

护理记录模板

新入: 1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。%生理盐水20毫升加多索茶碱克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护; 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护; 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项; 5.环境安全; 6.将用物放于患者方便取用的位置; 7.指导患者使用呼叫器; 8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

危重患者护理记录单内容及书写要求

危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是,护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食和水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及内容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第

一次手术后14天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。 1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。 1.2.12 当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数,“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务(教学)查房记录模版 时间:2020-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人: xxx 参加人员: 查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题,进一步完善、 修订护理计划。 主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人:现在请责任护士介绍病人病情: 责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊 检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。 床边查体:(病人的现在具体情况) 护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结:

要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平, 并有具体指导性意见。 业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。

中医护理_文件书写规范标准

中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。文字简明扼要,使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.

1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢

救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理整体病历

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床 入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质

营养:正常口腔黏膜:完整 食欲:正常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖 活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分) 营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评

分: 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分) □老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分)□瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分)√□ICU(>4分) 总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分: 4 分 对疾病的认识:认识

护理持续质量改进记录表

护理质量持续改进记录表科室:产科 持 续 改 进 项 目 提高母婴同室病室整洁率 预期目标提高母婴同室病室整洁率 总目标值设定 理由:目标值=现况值+改善值 =现况值+(现况值×圈能力×改善重点) =60.5%+(60.5% × 75% × 53.99%) =85% 问题叙述 随着社会的发展,患者对医疗保健服务质量的要求也不断提高,基础护理已成为提高护理质量和医院管理的一个重要指标。 近大半年来,基础护理质量检查缺陷较多,病人对住院环境明显不满意。我院建立历史悠久,基础设施相对陈旧。而且病房护士人手不足,年资高护士进入夜班班制,造成管床护士多为年级轻、责任心不强、经验相对少的年轻护士。我院产科产妇多为初产妇,相对没有养育经验,日常生活及护理新生儿需要协助或完全依赖,易致病房环境欠舒适,床单凌乱不洁。所以加强基础护理细节的管理,将其运用到护理管理中,提高患者满意度,提高护理质量,保证医疗安全,成为现阶段的工作重点。提高护士对患者的爱心、关心、耐心,为患者更好的服务。因此我科应用持续质量改进方法提高基础护理质量。 60.5% 85%

原因分析针对发现的症结“提高基础护理质量率 ”进行详细分析和解剖,从人、机、料、法、环等方面进行分析,找出末端原因。 鱼骨图原因分析: 提高母婴同室病室整洁率

整改措施对 策 一 对策名称:对策一:对护士培训 主要因素:护理人员重视不足,对病区管理制度,病室管理规范,分级护理及病区管理考核标准未掌握 对策内容: 1、成立培训及质量控制小组 2、制定培训形式和培训内容 3、建立有效的考核制度,护士长或质控组 长每天查房 4、制定物品放置统一标准并培训到人 对策实施 1、护士长、质控组长对护士进行相关培训 2、质控组督查管理 3、及时反馈整改 负责人:护士长、质控组长 实施日期:2019.10.26 实施地点:孕妇课堂、产房、示教室 对策处置: 经效果确认后,科室的对策实施为有效措 施,纳入科室母婴同室病室整洁率培训管 理,继续实施。 P D A C 对策效果确认: 目标:提高护理人员认识及制度规范掌握 度

整体护理查房标准及范文

整体护理查房标准 患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。 通过以上评估提出以下护理问题: 1、首选问题——措施具体恰当——有效果评价; 2、次要问题——措施具体恰当——有效果评价; 健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。 整体护理查房 2016-5-24 患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食,予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压,单唾液酸神经节苷脂营养脑神经,奥美拉唑抑酸护胃等治疗。 根据以上问题提出以下护理诊断: 1、潜在并发症:脑疝,与丘脑持续出血有关; 2、有跌倒的危险:与左侧肢体肌力下降有关; 护理目标: 1、患者住院期间未发生相关并发症 护理措施:密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价:住院期间未发生相关并发症 2、患者住院期间未发生跌倒 护理措施:①入院时行各种风险评估,告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施,嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲 护理评价:住院期间未发生相关并发症 健康宣教:

护理pio格式范文护理PIO格式的写

护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单(PIO): 是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Problem(问题)、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式,首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 护理记录单(PIO)是整体护理病历的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,应认真记录。 楼主您好!护理记录中的PIO形式 P(Problem)即问题 I (intervention)干涉 O(Oute)结果

医院护理记录单

文档序号:XXYY-ZWK-001 文档编号:ZWK-20XX-001 XXX医院 护理记录单 编制科室:知丁 日期:年月日

x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 内科护理记录单 第页 18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本

x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 压疮护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断

第页 18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本

患者(家属)签名: 备注: 1. 患者Braden评分≤16分或有压疮时,需填写此表。 2. 患者Braden量表评分记录:13~16分,每隔3天记录1次;≤12分,每天记录1次。 3. 护理措施:每班于交班前记录1次;记录时在相应栏内打钩,“部位、分期、范围”需具体描述,“减压敷料”填写具体名称,“翻身”填写具体时间及卧位。 4. 患者(家属)签名:患者Braden评分≤16分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时,患者(家属)需签名,签名包括名字和日期。 第页

x x省人民医院 南京医科大学第一附属医院 预防跌倒护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断 主要照顾者:□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他 1. 记录:在相应栏内打钩。 2. 有表列危险因素的患者,至少每周评估记录1次,发生病情变化或转科时应评估记录。 3. 患者转出时,此表跟随患者转交至新病房继续填写。 4. 住院期间患者发生跌倒,应填写跌倒日期于上表,并在护理记录中详细记录,于24小时内在护理管理系统中填写《患者异常事件上报表》。第页

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 (一)护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 (二)护理记录单应有病人姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时,应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)。” (三)记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 (1)病人的客观病情:包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情,记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 (2)护理措施:是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 (3)护理效果:是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果,包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

(4)住院病人不同时段的护理记录: ①入院护理记录:是指病房护士对新入院病人的护理记录,包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单,应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客,以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录,如遇病人有过敏史,必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短(少于5天)的轻病人,护士不必书写入院护理评估单,但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上,内容包括入院后的主要治疗和护理处置,入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容,以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录:是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录,由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次;遇病情有变化或不稳定时,应每班记录或随时记录;危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人,应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录,记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录:是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心

中医护理门诊护理记录单

中医护理门诊护理记录单 姓名:性别: 男 女年龄:岁健康卡号: 居住地:就诊日期:单击此处输入日期。 首诊 复诊一、四诊情况 (一)望诊 神志: 有神 倦怠 烦躁 嗜睡 其他:________ 面色: 如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 其他:____ 形态: 自如 半身不遂 步履艰难 不得平卧 双下肢活动受限 其他:____全身营养: 良好 一般 消瘦 肥胖 恶液质 其他:____ 皮肤: 正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 溃烂 其他:_____ 舌象:1)舌质: 淡红 淡白 红 绛 暗紫 其他:_____ 2)舌苔: 薄白 黄厚 爆裂 腻 其他:_____(二)闻诊 语言: 清楚 语言低微 失语 呻吟 其他:_____ 呼吸: 正常 气促 缓慢 喘息气粗 其他:_____ 咳嗽: 无 有 咳痰: 无 有(有则填写以下选项) 1)痰色: 白 黄 铁锈色 血痰 其他:_____ 2)痰质: 清稀 粘稠 其他:_____ 3)气味: 无 有( 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他:_____)(三)问诊 饮食: 正常 纳呆 消谷善饥 饥不欲食 偏嗜食物 恶心呕吐 禁食 其他:_______ 睡眠: 正常 易醒 多梦 难以入睡 睡眠浅 口腔: 正常 渴不欲饮 口干 口苦 口淡乏力 口渴喜冷饮 口渴喜热饮 口角流延 其他:_______ 排尿: 正常 频数 尿少 失禁 血尿 造瘘 其他:_______ 排便: 正常 便秘 柏油便 便溏 泄泻 失禁 其他:_______ 劳逸情况: 正常 容易疲乏 困倦乏力 腰膝酸软 动则气喘(上楼或跑步)

平时不爱活动 喜坐或躺 其他:_______ 汗出情况: 正常 易出汗 不出汗 睡时汗出 醒后汗出 手足心汗出 其他:_______ 发热情况: 正常 五心烦热 低热持续 高热不退 特别怕热 不怕热 其他:_______ 恶寒情况: 正常 恶寒 畏寒 夏天特别怕冷 冬天特别怕冷 冬季睡时双足不暖 冬季整夜双足不暖 其他:_______月经(限女性): 正常 痛经 量少 量多 淋漓不尽、断断续续 月经提前(7天以上) 月经延后(7天以上) 其他:_______ (四)切诊 脉象: 平 浮 沉 迟 数 弦 洪 细 弱 其他:______二、目前情况 当前主要症状: 头部选择一项。 颈肩部选择一项。 腰背部选择一项。 腹部选择一项。 双膝关节选择一项。 其他:______ 证型: 虚证选择一项。 实证选择一项。 复证选择一项。 其他:_____期待改善: 胃纳 睡眠 眩晕 呼吸道症状 月经 调理 腰背痛 四肢疼痛 其他:_______ 三、处理措施 遵医嘱项目: 经络测评 自穴疗法 督脉灸 穴位注射 其他:_____适宜技术:1)选择一项。疗程:选择一项。频次:___ 2)选择一项。疗程:选择一项。频次:___ 3)选择一项。疗程:选择一项。频次:___ 4)其他:______ 疗程:选择一项。频次:___ 治疗部位: 头部 颈肩部 腰背部 腹部 上肢( 左 右) 下肢( 左 右) 双膝关节 其他:______ 治疗前局部皮肤情况: 正常肤色 潮红 水泡 破损 治疗后皮肤情况: 正常肤色 潮红 水泡 破损 健康宣教: 饮食:注意谷类、蔬果、禽肉等营养要素均衡搭配,不要偏食偏嗜,细嚼 慢咽,勿暴饮暴食。 起居:慎起居避风寒,畅情志防外感

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录: 患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0 级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱 用药,留置尿管通畅。 2、日常护理记录: 患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复! 附、肌力分级标准 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。 1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。 2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。 4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。 5级:正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单: 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴 大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌 酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼 吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双 下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单: 患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎: 1、入院护理记录: 患者女,74岁,因“反复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性

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