中国新医改中的医保付费改革
2012年第4期总第162期
2012年7月《经济社会体制比较》Comparative Economic ＆Social Systems No.4，2012Jul.2012
走向公共契约模式
———中国新医改中的医保付费改革
顾昕
内容提要：全民医疗保险的制度架构已经基本形成。在这一大背景下，文章探讨了医保付费
改革对于新医改的战略意义。文章认为，
新医改的核心在于建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，即公共契约模式。这一模式的关键在于医保机构通过供方支付方式的新
组合，建立一种全新的激励机制，使得医疗机构唯有向参保者提供高成本效益比的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。自2011年起，主管医疗保险的有关部门已经将医保付费改革
纳入了新医改的政策议程。然而，在全国各地，公共契约模式的建立依然任重道远。
关键词：新医改医保付费改革公共契约模式全民医疗保险
中图分类号：F840.684文献标识码：A 文章编号：1003-
3947（2012）04-0021-11作者简介：顾昕，北京大学政府管理学院教授，人力资源和社会保障部基本医疗保险政策与管理咨询专家。
2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》
（中发〔2009〕6号，此后简称《新医改方案》）公布，标志着新一轮医疗卫生体制改革（此后简称“新医改”）正式启动。次日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 2011年）》（国发［2009］12号，此后简称《近期实施方案》）公布，确定了新医改第一阶段三年的政策实施重点，其中以建立健全基本医疗保障体系为核心实施全民医疗保险的战略是新医改
的重点工作之一（顾昕，
2009）。在新医改的第一个三年实施阶段之中，全民医疗保险的制度架构已经基本成形了。医保覆盖面拓展了，医保支付水平也有所提高，但是，医药费用的快速增长之势尚未得到控制。如果这样的情形持续下去，医保基金将会不堪重负，可持续性发展将遭遇严重挑
战，最终将损害全民医保所带来的公益性（顾昕，2012）。因此，中国新医改所面临的最为
深刻的挑战之一，就是医疗保险机构如何对医疗机构施加有效的约束和控制，促使后者为参保者提供性价比高的医疗服务。
这其中的关键，在于建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，从而建立一
种全新的激励机制，使得医疗机构唯有向参保者提供高成本效益比（即
“性价比”）的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。建立这种全新激励机制的核心，在于医保机构改变向医疗机构付账的方式，从而在医疗保险与医疗服务之间建立一种契约化购买机制。实际
22《经济社会体制比较》（双月刊）2012年第4期
上，这是医疗体制改革全球性浪潮的核心环节（Cutler，2002），中国的新医改也不例外。
这是一种精致化的市场机制。实际上，从2011年开始，中国新医改的重点就开始转向这一新型市场机制的建立。然而，由于这一转型所涉及的知识具有高度专业性，无论是在医疗领域，还是社会各界，很多人（包括决策者和实际工作者）对新医改重心的这一转变，并没有清楚、足够的认识，以致建立新机制的努力进展十分缓慢。
一、建机制：医保付费改革是核心
建立全新机制的核心，在于医保机构如何给医疗机构付费，这在国际学术界被称为“供方付费方式”（provider－payment modes）的问题（World Bank，2010）。
如果没有医保机构，老百姓看病治病的时候只能靠自费，国际文献中称之为“从口袋里掏出来的付账”（out－of－pocket payment）。在自费主导的情况下，医疗机构都会给患者出具一份医药服务的账单，上面详细开列出所有的服务项目以及所使用的药品、耗材等，并且逐项列出价格，然后患者在确认无误的情况下按账单付费。这种付费方式被称为“按项目付费”（fee－for－service，简写为FFS，有时也被翻译为“按服务付费”）。
按项目付费是一种基于成本的支付方式，又具有后付制的特点，也就是在医疗服务结束之后，付费者依据一个个服务项目，按照成本向服务提供方支付费用，因此被视为一种“回溯性成本基准型报销或支付”（retrospective cost－based reimbursement or payment）方式。如果医疗保障体系不发达，个体患者就只能采取这种方式来付费。在医疗保障体系发展的早期，医保机构（无论是公立还是私立）也都普遍采用这种方式向医疗机构支付费用。例如，美国面向老年人的公立医疗保险Medicare和面向穷人的医疗保险Medicaid，在建立之初，都对医院采用按项目付费（Shi and Singh，2010：149）。
按项目付费在原理上比较简单，也容易被常人所理解，因为这一付费方式广泛存在于我们的日常生活之中，尤其是广泛存在于各种服务业。从原理上说，按项目付费所产生的激励，显然是鼓励服务提供方增加服务量，并且在一定程度上激励医务人员使用最新的技术和产品。换言之，在按项目付费的支付方式下，医疗机构极有可能倾向于过度医疗、过度使用药物，以及偏好使用价格昂贵的新技术、新材料、新药品等。当然，最后一类行为可能会产生两种效果：一方面可以有效地鼓励医疗技术、器械和药品的创新；另一方面也会引致医药费用的不断攀升。而且，在很多情况下，创新并不一定带来性价比的提升，有些所谓的“创新”（例如药品改换包装）并非真正意义上的创新。总而言之，有很多研究者进行了大量经验性研究，最终发现，由于医疗服务市场中存在着严重的信息不对称性，按项目付费很容易导致“供方诱导的过度消费”（provider－induced over－consumption）或“供方诱导的需求”（supplier－induced demand），从而推高医疗费用（Gerdtham and Jonsson，2000）。
“供方诱导的过度消费”也好，“供方诱导的需求”也罢，这类现象在世界各国普遍存在。这两个词汇都是外国人发明的，可翻译成“过度医疗”。这一现象在外国不仅有，而且也很普遍。实际上，所有来自西方的卫生经济学教科书中都有专门的章节，分析这类现象产生的机理以及探索其治理之道（桑特勒、纽恩，2006：372—375）。
如何解决这个问题呢？最为常见的思路诉诸于两种机制：一是“自律与信任”机制；二是“命令与控制”机制。“自律与信任”机制建立在道德主义的基础之上，即相信只要在服务提供者中强化道德自律，促使医生时刻为患者的利益着想，医生与患者之间就能建立
起相互信任的关系。“命令与控制”机制建立在唯理主义的基础之上，即相信政府对千差
万别的医疗服务能制定出合理的标准，并且能够依据这些标准对医务人员的行为加以合理有效的控制。
尽管这两种思路很流行，但在现实中，它们基本都是无效的。无论政府如何绞尽脑
汁，对医疗服务提供者实施“治理整顿”，以强化医务人员的道德自律，也无论政府如何殚
精竭虑地对医疗服务行为进行控制，过度医疗现象（例如滥用抗生素）依然层出不穷。
当然，在西方世界，尤其是在实施全民免费医疗的英国，“自律与信任”和“命令与控
制”这两种思路也有不少拥簇，并且对医疗体制的形成产生了影响。然而，由于这两种机制所主导的医疗体制弊端重重，于是第三种思路自1980年以来主导了许多国家的医疗体
制改革，其核心就是诉诸“选择与竞争”机制，在公立医疗领域引入市场机制。朱利安·
勒·格兰德（Julian Le Grand ）称之为“另一只无形的手”（格兰德，2010）。具体而言，这种
新市场机制的运作之道，就是通过公立医疗保障机构构建第三方购买机制，从而在医疗服
务提供者（既包括家庭医生兴办的个体诊所，
也包括公立医疗机构）之间引入市场竞争（Harrison ，2004）。例如，英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用各种新的方式为
医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费（顾昕，
2011）。由此，一种新的医疗体系模式诞生了，即，无论是在全民医疗保险还是在全民免费医疗体制中，由政府主导的公共医疗保障机构同医疗服务提供者建立了契约化的服务购买
机制。在国际学术界，这种新模式被称为“公共竞争”
（public competition ）模式（Saltman and Otter ，1992）。经济合作与发展组织（OECD ）在1992年发表了一份研究7国医疗体制改革的报告，提出了一套根据筹资模式与支付方式不同而构造出的类型学，其中由公共医
保机构主导购买医疗服务的模式被称为“公共契约模式”（public contract model ），而由商
业医疗保险购买医疗服务的模式则被称为
“自愿契约模式”（参见表1）。表1：医疗体制的类型学（以筹资与支付方式的不同来划分）自愿性筹资（民间筹资）
强制性筹资（公共筹资）自付自愿自付模式（患者自己直接支付医疗费用）
强制自付模式（这一类型在现实世界不存在）报销
自愿报销模式（商业医疗保险机构为投保者的医疗费用报销）公共报销模式（公费医疗或者强制性医疗保险机构为参保者报销）契约
自愿契约模式（商业医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投保者服务）公共契约模式（政府或者强制性医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投保者服务）集成自愿集成模式（商业医疗保险机构同医疗服务提供者建立联合体为投保者服务）公共集成模式（国家建立公立组织同时负责医
疗筹资和医疗服务提供）资料来源：OECD ，
The Reform of Health Care ：A Comparative Analysis of Seven OECD Countries ．Paris ：Or-ganisation for Economic Cooperation and Development ，1992，pp．19－27．
3
2·医疗体制改革·顾昕：走向公共契约模式———中国新医改中的医保付费改革
42《经济社会体制比较》（双月刊）2012年第4期
众所周知，中国的医疗保障体系以社会医疗保险为主导，因此，建立公共契约模式是必然的选择。建立这一模式之所以重要，道理很简单。“过度医疗”的存在，说明在医疗服务的买卖关系中，购买者的利益受损了，这固然表明供方存在某些问题，但购买方难道不会想一些更好的办法吗？世界银行的一组专家在2005年出版了一部报告集，专门讨论医保机构如何“以聪明的方式花钱”，从而让医疗机构也能为穷人提供性价比高的医疗服务（Preker and Langenbrunner，2006）。
这些“聪明的方式”就是集团购买，简称“团购”。国际文献常常使用“战略性购买”（strategic purchasing）这个字眼来表达这个意思。世界银行的另一组专家在2007年发表的另一部报告集，对世界各国所采用的各种新型战略性购买模式进行了深入的研究，认定只要把购买机制的细节设计妥当，完全有望达到以“私性的手段”（private means）达致“公共的目的”（public ends）（Preker，Liu，Velenyi and Baris，2007）。
团购也好，战略性购买也罢，个体付费者显然无力为之。唯有医保机构才能汇集民众的医疗费用，才能拥有集团性购买力，才能采用新的付费方式，面向一个较大的人群，向各类医疗服务提供者进行战略性购买。倘若一个国家好不容易推动了全民医保，医保支付水平也提高了，但医保机构还是如同个体患者那样，对供方采取按项目付费的老办法，那么就会进一步推高医疗费用。用学术术语来说，第三方购买与按项目付费的组合方式，在医疗领域具有“内在的通货膨胀效应”（inherently inflationary），因为供需双方都没有控制成本的内在动力，它们都倾向于把成本风险全部转嫁给医保机构（McPake，Kumaranayake，and Normand，2002：213）。
在这样的情况下，即便实现了全民医保，医保机构也只能是“被动的埋单者”。如果医保机构能推动医保付费改革，运用专业化的手段，代表参保者的利益，以集团购买的方式为参保者购买合理的医药服务，那么医保机构的角色就会从“被动的埋单者”转型为“主动的团购者”。
二、新医保付费机制的多元性与共同点
战略性购买的核心，是以多元付费方式的新组合代替按项目付费的旧主导。
新的付费方式有很多种，看起来五花八门，但其共同点有二：其一是医保机构对医疗机构采取所谓“预付制”（prospective payment system），有别于按项目付费的“后付制”；其二是医保机构对医疗机构采取集团购买的行为，采用各种打包付费的机制，只不过在不同的新付费方式中打包付费标准所依据的人群不一样而已。
这些新付费机制均能在供方那里产生控制成本的内在动力。道理很简单，新付费机制的共同特点是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔固定的费用，医疗机构超支自理，结余归己。在这样的激励机制下，医疗机构只有通过强化成本控制的措施才能实现收益最大化。由此，如果医保付费改革得力，费用控制必将成为医疗机构积极主动的行为，过度医疗的行为会因为得不偿失而慢慢绝迹。医保机构的工作重心将从费用稽核与控制转向医疗服务品质的保障。
几乎所有的新供方付费方式均由美国商业医疗保险公司及其在大学的合作者发明并
试验，然后由美国的公立医疗保险（Medicare 和Medicaid ）率先采用，最后在很多国家逐步得到推行。从后付制到预付制，从按项目付费主导制转型为多元付费方式组合制，为美国
以及很多其他国家的医疗服务体系带来了极为深刻的变化（Berenson ，
2006）。当然，不同的付费方式，各有不同的长处和短处，其正常运行也有不同的支撑条件，它们适用于不同类型的医药服务，而且管理难易程度各异。但是，在许多国家和地区，比较成熟的经验是，对于普通门诊服务以及更加广泛的初级卫生保健（primary care ），一般采用按人头付费+按项目付费+工资制的组合方式，其中按人头付费为主；对于住院服务，一般以按病种付费为主，辅之以总额预付制、按服务天数付费和按服务人次付费等（Lan-genbrunner ，Orosz ，Kutzin and Wiley ，2005）。由于世界上大多数国家门诊服务和初级卫生
保健的提供者主要是全科医生，
并实施家庭医生制度，因此，在有关学术文献中，医保付费常常分为两部分：一是对医生付费；二是对医院付费（Figueras ，
Robinson ，and Jakubowski ，2005：34－36）。
按人头付费（per capita payment ）的运行方式是：首先让参保者选定某医疗价格（或家庭医生开设的诊所）作为定点医疗机构，在那里接受普通门诊服务，其中包括转院安排（相当于医疗服务咨询）；然后，医保机构依照预选设定的人头费，根据医疗机构所吸引的人头，向后者支付费用。当然，人头费的设定不一定一刀切，而是可以依照年龄组、慢性疾
病诊断组、
性别组进行加权。在很多国家和地区，这一支付方式在初级卫生保健上得到了广泛采用。这样做的好处是在费用总额得到一定控制的前提下，鼓励初级卫生保健提供
者（尤其是家庭医生）为定点参保者提供高性价比的门诊服务和咨询服务（Cashin ，
et al.，2009）。
按服务天数付费、按服务人次付费、总额预付制和按病种付费，是四种针对住院服务的常用费用支付方式，也就是针对医院（而不是家庭医生）的供方支付方式（Hoffmeyer and McCarthy ，1994：10）。
按服务天数付费（per diem payment ），就是按照住院床日数来付费，即医院收到的支
付金额等于住院病人人次数乘以住院天数（Langenbrunner ，
Cashin ，and O'Dougherty ，2009：9）。按服务人次付费（case －based payment ）又可称为“按病例付费”，即付费者就每一个住院病例设定一个固定的费用支付标准，因而医院收到的支付金额等于住院病人人次数
乘以付费标准（O'Dougherty ，
et al.，2009：130 131）。总额预付制（global budget ）是付费者就一家医疗机构在一定时间内（一般是一年）的费用总额按照一个预先设定的标准来
支付（Hoffmeyer and McCarthy ，
1994：10）。按服务人次付费是一个简便易行而且常用的新付费机制，即无论患者因患何种疾病住院，也无论其病情如何，住院时间长短，其医保机构都只需为其支付一笔费用，而患者个人的自付也是一笔固定的金额。这种做法对于付费者来说固然简便易行，但其明显的弊
端就是支付标准一刀切。针对不同的住院服务（譬如说，
割阑尾和换骨髓），都支付一样的费用，这显然是不合理的。因此，采取这种付费方式，必须要对患者进行分组（group-ings ），而最为合理的分组方式就是按疾病种类进行分组。因此，按服务人次付费后来演
化为按病种付费（O'Dougherty ，et al.，2009：134 139）。在国际上，按病种付费的全称是
52·医疗体制改革·顾昕：走向公共契约模式———中国新医改中的医保付费改革
62《经济社会体制比较》（双月刊）2012年第4期
“按疾病诊断组”（diagnosis－related groups，DRGs）付费，即根据不同的疾病组确定不同的支付标准。在中国，比较流行的是所谓“单病种付费”，即，不考虑并发症的情形，这是一种粗糙的简化版DRG付费方式。
现在，DRG已成为国际上最为流行的医保付费方式，而且有专门的支付软件。在这些软件中，疾病组的设置和编码都标准化了，针对不同疾病组的不同医疗服务路线（即“临床诊疗路径”）也标准化了，而且技术因素纳入到了支付标准的设定之中（即重病和难病医治的支付标准较高）。于是，医疗机构自然就有内在的动力在控制成本的基础上为病人提供高成本效益比的医疗服务，与此同时，医疗机构也不会对患者挑三拣四，因为医治重病病人可以因技术因子较高而获得较多的支付（Fay，Jackson，and Vogel，2007）。
发明这几种供方支付方式的初衷，都是希望能对费用控制产生一定的效果，但是新供方付费方式究竟能否抑制供方诱导过度消费的情形，其效果各异。
按服务天数付费显然会激励供方设法延长病人的住院日期，因此，单纯使用这种付费方式对于费用控制来说基本上没有什么效果。与按项目付费相比，采用按服务天数付费的主要好处在于帮助付费者减少管理成本。如果采取按项目付费，那么付费者免不了要聘请专家对一些病例的诊疗与费用情况进行核查，即便抽查样本量不大，要做到有效核查也会成本不菲。但是，如果按服务天数来付费，就简单得多。为了抑制医疗机构有意延长病人住院日期以争取额外付费的行为，付费者也可采取一些简单的应对措施，例如以全国或所在地区的住院日平均水平为基准，对超出部分采取支付标准递减制，对低于基准的医疗机构给予奖励，等等。
实际上，针对住院服务，常见而又相对来说比较简单的方式是按服务人次付费。但前文已述，这种支付方式的最大弊端是一刀切，因此，在发达国家的医改实践中，按疾病诊断组付费（DRG－based payment）是较为常用的付费方式。但这一精致付费方式的实施，首先需要对疾病分组，最终使得每一组别中所有个案的实际成本差别不大（用学术术语来说是“费用离散度小”）；其次是要测算每一组别的支付标准，而这一支付标准必须地方化（例如同样是治疗阑尾炎，北京的支付标准和贵州的支付标准明显不同）。疾病分组的合理化以及支付标准的确定，是医保机构和医疗机构长期博弈的结果，从启动到成熟需要一定的时间。实际上，从国际经验来看，这需要大约5 10年的重复博弈。这一付费方法1983年在美国诞生，首先在美国的公立和私立医疗保险中得到应用，后来在世界各主要发达国家（尤其是欧洲国家）得到普及。目前，除了美国自己开发的DRG版本之外，在国际上知名的有澳大利亚和德国的DRG版本（Cylus and Irwin，2010）。
在上述针对住院服务的新付费方式中，总额预付制是最容易操作的，因而行政管理的成本相对来说是最低的。一般来说，付费者只要根据医疗机构过去一段时间（例如三年或五年）费用的历史纪录，再考虑到合理的费用增长率，就可以确定出一笔固定金额的预付款项。在总额预付制下，医院超支自理，结余归己，因此，这种付费方式可能会诱导供方尽量减少服务量，以及降低服务质量（Dredge，2009）。尽管如此，由于其简便性，总额预付制即便是在一些发达的国家和地区，也依然得到了广泛的使用（Sutherland，2011）。
三、医保付费改革成为新医改的重点之一
从“被动的埋单者”转型为“主动的团购者”，这一理念的转变，对于医保事业的发展是至关重要的。
在某种意义上，医保的付费环节比筹资环节更加重要，因为只有付费环节的服务水平有所提高，才能有效地推动筹资工作的开展。对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务，也就是性价比高的服务。如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然就会有极大的意愿参加医疗保险，参保缴费也就不再成为难事。在这样的情况下，基本医疗保险扩大覆
盖面，
就会水到渠成。反之，如果医疗保障体系好不容易建起来了，但是辛辛苦苦筹集上来的医保基金没有以聪明的方式花出去，让医疗机构通过“过度医疗”的方式侵蚀了很大
一部分，
参保者怎会有信心继续参保呢？简言之，在基本医疗保障的覆盖面已经拓宽到一定程度之后，医保付费模式的改革就成为全民医保改革的核心，也应该成为新医改的重点
工作之一（顾昕，
2008：245 255）。医保机构扮演医药服务团购者的角色，以及医保付费改革的内容，都载入了《新医改方案》。可是，对于这一角色的演出剧本，《新医改方案》没有集中加以阐述，而是分散在
有关其他议题的论述之中，
显得非常零散，从而导致说服力和指导性不强。要说明医保机构如何扮演好医药服务购买者的角色，必须要依次说明如下三件事情：
第一，购买内容或购买范围。关于这一点，《新医改方案》第六条中写道：“从重点保
障大病起步，
逐步向门诊小病延伸”（中共中央、国务院，2009：9）。这意味着，在最近的若干年，基本医疗保障体系的支付将从只覆盖住院服务发展到覆盖各类医疗服务。也就是“大小病都管”。实际上，探索门诊统筹，已经在2011年成为城镇基本医疗保险和新农合
的重点工作之一（王东进，
2011a ）。第二，买卖双方建立谈判机制。关于这一点，《新医改方案》第十一条写道：“积极探
索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务
和药品费用的制约作用。”（中共中央、国务院，2009：17）其中，至关重要的是医保机构与
医疗机构之间谈判机制的制度化。
第三，医保付费方式的选择。谈判的主要内容，就是付费方式的选择。关于这一点，《新医改方案》第十二条写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束
机制。”（中共中央、国务院，
2009：18）对这些内容，《新医改实施方案》第五条也加以确认：“鼓励地方积极探索建立医保经
办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材
料支付标准，
控制成本费用。”（中共中央、国务院，2009：28）由此可见，关于医保机构购买医药服务的所有重要环节，《新医改方案》都有所论及，
但是其支离破碎的论述方式，未能突出医保付费改革对于新医改的重要意义，医保付费改
革的逻辑性也没有得到清晰的展示，这无疑损害了《新医改方案》指导意义的充分实现。
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2·医疗体制改革·顾昕：走向公共契约模式———中国新医改中的医保付费改革
事实上，在新医改政策实施的前两年，即2009 2010年，医保工作的重心在于拓宽覆盖面以及提高医保支付水平，而不是医保付费改革。这当然是无可厚非的，毕竟，唯有当医保机构成为医疗费用的主要支付者之后，医保付费改革才有实质性意义。到了2011年，形势发生了深刻的变化，分别主管城乡医保工作的人力资源与社会保障部和卫生部都发布了专门的文件，全力推进医保付费改革。
2011年5月31日，人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），明确了推进医保付费改革的具体路线图，即：（1）加强总额控制，探索总额预付；（2）结合门诊统筹的开展探索按人头付费；（3）结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；（4）建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制①。2011年6月10日，卫生部发布了《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号），明确提出两大医保付费改革措施，即（1）“将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合”；（2）“将住院统筹与按病种付费、按床日付费等支付方式改革相结合。”②
2012年4月14日，国务院办公厅发出了印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知（国办发〔2012〕20号），要求人社部与卫生部负责，大力“改革医保支付制度”。具体的要求是：“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。”③总之，医保付费改革在整个新医改中具有战略性的重要地位，绝非如不少人所认为的仅仅是一项技术性的改革。然而，毋庸讳言，尽管已经在全国各地启动了，但是医保付费改革进展并不顺利。最突出的问题在于新供方付费模式的运用有欠专业性，导致在医保付费改革的新名目下按项目付费依然具有主导性；同时，医保机构与医疗机构之间的谈判机制尚未建立起来，公共契约模式的制度化依然任重道远（陈仰东，2011）。
医保付费改革的成功与否，关涉到中国医药卫生体制改革的一个战略性议题，即能否形成一种医疗保险购买医药服务的新方向、新格局和新机制。如果在中国医疗服务体系中无法形成一种全新的契约化服务购买机制，或者说，公共契约模式，新医改就无法取得成功。对于如何推进这一改革，还需要政府有关部门、医疗界和社会各方付出更多、更清晰、更具有建设性的努力。用中国医疗保险研究会会长王东进的话来说，就是要“完整系82《经济社会体制比较》（双月刊）2012年第4期
①
②③http：//www．mohrss．gov．cn/page．do？pa=402880202405002801240882b84702d7＆guid=
1065ac97d83b4356a25548d775844f5b＆og=4028802023db8cc00123dfaeb60b0354。
http：//www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3581/201106/52110．htm。
http：//www．gov．cn/zwgk/2012－04/18/content_2115928．htm。
统地推进医疗保险支付制度改革”
（王东进，2011b ）。四、结论
中国新医改的第一个三年实施阶段已经结束，全民医疗保险的制度架构基本形成。在这一大背景下，医保付费改革对于新医改的进一步拓展具有战略性重要意义。
在社会医疗保险为主导的公共医疗保障体系中，最为核心的制度安排，就是要建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制。这一新市场机制得以正常运行的一整套制
度安排，在国家层面被称为“公共契约模式”。这一模式的重心，在于医保机构通过所谓
“供方支付方式”的新组合，建立一种全新的激励机制，使得医疗机构唯有向参保者提供高成本效益比的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。
在医疗领域，“公共契约模式”的出现及其成熟，是全球性公共管理变革的一个组成
部分。这一变革的大趋势，是在诸多公共服务领域，将原来盛行的“命令与控制”机制转
型为
“选择与竞争”机制。这一变革的最终目标，是在公平与效率之间达致平衡。在这一变革中，政府并没有放弃在公共服务领域的筹资和支出责任，但是政府财政支出的方式更多地从直接向供方拨款转型为政府购买服务，而服务提供者则走向多元竞争（顾昕，2010）。简言之，公益性的实现并非只能通过公立机构在命令与控制的行政化体制中才能实现，在公共服务中引入选择与竞争机制，发挥市场机制所特有的“看不见的手”的作
用，同样有可能保障公共服务的公益性（格兰德，
2010）。实际上，公共服务的这一变革理念，在中国的新医改中已经开始成为具体的实践。自2011年起，主管社会医疗保险的有关部门，已经将医保付费改革纳入了新医改的政策议程，并且在全国各地大力推展。然而，正如所有的公共服务改革一样，公共契约模式的建
立，
在全国绝大多数地方依然是一个中长期的目标，绝不可能一蹴而就。无论是在改革实践中推进公共契约模式的形成，还是在学术研究中厘清公共契约模式形成的制度条件和制度化过程，都需要相当一段时间的艰苦努力。
参考文献：
陈仰东，
2011：“谈判机制建立迟缓的原因解析”，《中国医疗保险》，2011，9：12—14。顾昕，2008：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，北京：中国劳动与社会保障出版社。
———2009：“中国医药卫生体制改革正式启动”，载汝信、陆学艺、李培林主编：《社会蓝皮书：2010年
中国社会形势分析与预测》，北京：社会科学文献出版社。
———2010：“公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归”，《中国社会科学》，2010，2：119—136。———2011：“全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示”，《东岳论丛》，2011，10：15—31。
———2012：“医药卫生体制改革全面推进”，载汝信、陆学艺、李培林主编：《社会蓝皮书：2012年中国
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Towards a Public Contract Model ：The Strategic
Significance of Provider-payment Reforms to
China's New Healthcare Reforms
Xin Gu
（School of Government ，Peking University ）
Abstract ：Against the background of universal coverage of healthcare insurance ，this essay discusses the strate-gic implications of provider-payment reform to China's ongoing new healthcare reforms．At the core of the new reforms is the establishment of a new market mechanism of public insurance agents purchasing healthcare serv-ices from a variety of providers ，which is called the “public contract model ”in international literature．It is critical for insurers /payers to create a new incentive by using a combination of new payment modes ，so that pro-viders can maximize their revenues only if they deliver cost-effective services to those insured．Since 2011，the central government has placed provider-payment reforms on its policy agenda．Nevertheless ，it is still a long way to from achieving the goal of creating a public contract model in China's healthcare sector．
Key words ：New Healthcare Reforms ；Provider-payment Reform ；Public Contract Model ；Universal Coverage of Healthcare Insurance
（责任编辑：刘承礼）1
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